АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Постгастрорезекционные синдромы

Прочитайте:
  1. I. Синдромы поражения коры головного мозга.
  2. II. Проводниковые синдромы
  3. III. Сегментарно-проводниковые синдромы
  4. V. Синдромы поражения основания мозга
  5. VI. Синдромы поражения спинного мозга
  6. VII. Синдромы поражения периферической нервной системы
  7. VII. Синдромы поражения подкорковых структур
  8. Альтернирующие синдромы Вебера, Мийяра-Гублера, Фовилля, Джексона.
  9. Биохимические синдромы при поражении печени
  10. Болевые синдромы (рефлекторные).

Классификация.

I. По характеру клинического течения:

А. Функциональные растройства:
1) демпинг-синдром. Ранний развивается через 10-15 мин после приёма пищи, поздний - через 2-3 часа.
2) синдром приводящей петли (функционального происхождения)
3) постгастрорезекционная астения
4) синдром малого желудка
5) дуоденогастральный, еюногастральный, гастроэзофагеальный рефлекс.

Б. Органические нарушения:
1) пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза
2) синдром приводящей петли (механического происхождения)
3) анастомозит
4) рубцовые деформации и сужения анастомоза
5) желудочно-кишечный свищ
6) постгастрорезекционные сопутствующие заболевания
7) рак культи желудка

II. По происхождению - после резекции по Бильрот-2, по Ру, по Бильрот-1.

III. По срокам возникновения:

А. Ранние:
- синдром малого желудка
- анастомозит
- ранний демпинг-синдром и др.

Б. Поздние:
- постгастрорезекционная астения
- рубцовая деформация и сужение анастомоза
- рак культи желудка
- дуоденогастральный рефлюкс, желудочно-пищеводный рефлюкс
- поздний демпинг-сиднром
- постгастрорезекционные сопутствующие заболевания и др.

При резекции желудка в организме происходит ряд изменений:
1). Удаляется часть желудка, которая секретирует соляную кислоту и ферменты. Это приводит к нарушению пищеварения.
2). Нарушается резервуарная функция желудка. Разрушается клапанный аппарат привратника. При этом возникает еюногастральный рефлюкс.
3). Двенадцатиперстная кишка (после Б-2) выключается из процесса пищеварения.

Ранний демпинг-синдром

Патогенез. Нарушение клапанного аппарата привратника приводит к более стремительному сбрасыванию пищи в тонкую кишку. Происходит повышение осмолярности содержимого кишечника. Вследствие этого жидкость идёт в просвет кишки. Кишечная стенка растягивается. Выделяются вазоактивные амины - серотонин, гистамин, кинины, которые вызывают вазодилятацию. Гипергликемия сменяется гипогликемией.

Клиника. У больных после еды (особенно сладких и молочных блюд) возникает резкая слабость, потливость, головокружение, приступы жара во всём теле, сердцебиение, режущая боль в животе, часто завершающаяся профузным поносом.
Вне приступа отмечаются слабость, астения, быстрая утомляемость.
В зависимости от выраженности клинических симптомов выделяют три степени тяжести:
а). Лёгкая степень - симптомы появляются только после приёма сладких и молочных блюд. Он продолжается 15-30 мин.
б). Средней степени тяжести - длится 45-60 мин. В разгар приступа больные должны принимать горизонтальное положение. Дефицит массы тела достигает 10 кг.
в). Тяжёлой степени тяжести - продолжительность составляет 1,5-3 часа. В момент приступа пульс увеличивается более чем на 30 ударов в минуту. Повышается систолическое и снижается диастолическое давление. Дефицит массы тела составляет более 10 кг. Трудоспособность утрачивается.

Диагностика.

Проба Фишера. Больной натощак выпивает 150 мл 50% глюкозы и в течение последующего часа смотрят за пациентом (жалобы, пульс, АД, ЭКГ, продолжительность симптомов). При тяжёлом демпинг-синдроме нормализация показателей происходит через 1-1,5 ч.

Рентгенологическое исследование с барием. Признаки демпинг-синдрома:
- быстрое опорожнение культи желдука от принятой бариевой взвеси
- значительное усиление перистальтики тонкого и толстого кишечника, сменяющееся инертностью
- провал первой 1/3 или 1/2 порции контрастной взвеси из желудка в тощую кишку в течение 1-2 мин с более длительной эвакуацией оставшейся части контраста
- неравномерность тонуса тонкого кишечника
- признаки энтерита.

Фиброгастродуоденоскопия - находят широкое гастроеюнальное или гастродуоденальное соустье, дуоденогастральный рефлюкс.

Лечение.

Консервативное лечение (при лёгкой степени практически полностью купирует приступы, при средней и тяжёлой - значительно улучшает состояние):
1). Диетотерапия - снизить потребление углеводов. Пищу принимать дробно, 6 раз в день, в горизонтальном положении.
2). Проведение заместительного лечения (препараты, улучшающие переваривание и всасывание пищи) - сок подорожника, пепсидил, панзинорм, фестал.
3). Снижение моторно-эвакуационной функции ЖКТ - применение перед приёмом пищи холиноблокаторов (атропина), ганглиоблокаторов (бензагексоний).
4). Уменьшение вегетативных реакций на поступление пищи - антигистаминные, инсулин, лоперамид.
5). Общеукрепляющая терапия - витаминотерапия.
6). Психоневрологическая терапия - седативые препараты.

Хирургическое лечение - применяется при неэффективности консервативного.
1). Редуонизация (реконструкция гастроеюнального анастомоза с включением в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки).
Гастроеюнодуоденопластика по Захарову-Хенле - между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой вставляют отводящую петлю тонкого кишечника.
2). Реконструкция желудочно-кишечных анастомозов Б-2 в анастомоз типа Б-1.
3). Ваготомия - снижает двигательную активность желудка.
4). Денервация начальных отделов петель тонкой кишки.
5). Уменьшение размеров желудочно-кишечного соустья путём наложения гофрирующих швов на область анастомоза.

Поздний демпинг-синдром (гипогликемический синдром).

Патогенез. Высокое содержание сахара в крови раздражает ядра блуждающего нерва. Это приводит к компенсаторному выделению инсулина и гипогликемии.

Клиника. Через 1,5-3 часа после приёма пищи у больных возникает слабость, чувство голода, головная боль, головокружения, головная боль. В момент приступа развивается брадикардия, снижается АД, кожные покровы бледнеют и покрываются потом.
По клинике выделяют три степени тяжести.

Диагностика базируется на анализе жалоб. В отличие от раннего демпинг-синдрома симптомы проходят после приёма пищи, особенно сладкой.

Лечение. Больным проводят консервативное лечение.
При неэффективности проводится редуоденизация.

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза.

Причины:
1). Неполное удаление ферментпродуцирующей зоны желудка, в результате чего сохраняется повышенная кислотность желудочного сока.
2). Оставление над двенадцатиперстной кишкой гастринпродуцирующего участка.
3). Сужение желудочно-кишечного анастомоза, что приводит к гиперпродукции кислоты и ферментов.
4). Синдром Золлингера-Эллисона.
5). Гиперпаратиреоидизм. Приводит к повышению кальция в крови, который действует на париетальные клетки и последние выделяют гастрин.

Клиника. Возникают боли в эпигастрии. Боли сильнее, чем были до операции. Больных беспокоят изжога, тошнота, запоры, понос.

Диагностика. Основывается на рентгенологическом исследовании и ФГДС.
Для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона и гиперпаратиреоидизма исследуют уровень гастрина, паратгормона, кальция, фосфора в крови.

Синдром Золлингера-Эллисона бывает двух типов:
I тип - когда имеется гиперплазия G-клеток в ЖКТ
II тип - при гастриноме поджелудочной железы.
Уровень гастрина в норме - 50-200 пг/мл. При синдроме Золлингера-Эллисона он повышается до 500 пг/мл.

Лечение. Консервативное ведение больных с ульцерогенными эндокринными заболеваниями малоэффективно.
Если причиной является экономное удаление ферментпродуцирующей зоны - то заново делают резекцию с СтВ.
При паратиреоидизме - удаление паращитовидных желез.
При синдроме Золлингера-Эллисона - гастрэктомия. Либо применение пролонгированных блокаторов гистаминовых рецепторов.

Синдром приводящей петли

Синдром приводящей петли - это нарушение опорожнения приводящей петли.

Этиология. Факторы, приводящие к развитию синдрома подразделяются на органические и функциональные.
Органические причины:
1). При операции гастроэнтероанастомоза создан острый угол между коленом приводящей петли и линией гастроэнтеростомоза. В результате кишка перегибается и пища в основном поступает в приводящую петлю.
2). Ущемление приводящей петли в щелях брыжейки тонкого и толстого кишечника.
3). Заворот и ротация длинной приводящей петли.
4). Инвагинация приводящей петли в межкишечное соустье, в гастроэнтеростомоз.
5). Сдавление приводящей петли образовавшимися спайками.
6). Артериомезентариальная компрессия приводящей петли в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки.
7). Сдавление приводящей петли опухолью.
8). Захват в линюю швов большого объёма кишечной стенки во время операции.
Функциональные причины:
1). снижение тонуса и моторики двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз).

Патогенез.
В приводящей петле скапливаются желчь, панкреатический сок, пища.
В результате неучастия ферментов в пищеварении развивается нарушение обмена. Из-за повышение давления в приводящей петле бактерии идут в печень, желчный пузырь, поджелудочную железу.
Из-за повышение внутрикишечного давления у больных наблюдается рвота. В результате рвоты развиваюся нарушение водно-электролитного баланса, нарушениея работы нижнего пищеводного сфинктера. Развивается рефлюкс-эзофагит.

При остром развитие синдром приводящей петли (в результате перегиба или инвагинации) в кишке нарушается кровообращение, развивается гантгрена кишки и перитонит.

Клиническая картина.

Различают острую и хроническую формы синдрома приводящей петли.
Острая форма - характеризуется интенсивными болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой без желчи. В случае некроза кишки развивается перитонит.
Хроническая форма - характеризуется распирающей болью в подреберье, отрыжкой, рвотой желчью.

Выделяют три степени тяжести синдрома:
1). Лёгкая - боль непостоянно, возникает при приёме большого количестважирной пищи. Дефицит массы тела отсуствует или он незначительный.
2). Средней степени - боль становится более выраженной. Появляется через 10-15 мин после еды. На высоте боли возникает рвота. Рвота - 3-4 раза в неделю. Дефицит массы тела - до 10 кг.
3). Тяжёлой степени - характеризуется сильной болью. Присоединяются явления холецистита, панкреатита, эзофагита. Рвота каждый день.

Диагностика.
Физикальное обследование - пальпируется расширенная приводящая петля кишки. Находят ассиметрию живота.
Рентгенологическое обследование. Приводящая кишка расширена, в ней видны горизонтальные уровни жидкости.
В некоторых случаях (повышение давления в приводящей петле, перегиб петли) контраст модет не поступать в приводящую петлю.
УЗИ - расширение кишки, скопление в ней жидкости и газа.

Лечение.
Консервативное лечение малоэффективно. Применяют:
- дробное питание
- исключение жирной пищи
- зондовая декомпрессия желудка
- приём анатцидов, спазмолитиков.

Для хирургической коррекции используют следующие операции:
1). Гастроэнтеростомоз по Ру.
2). Реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродоуденальный.
3). Формирования анастомоза Брауна.
4). Если ещё имеется демпинг-синдром - то выполняют реконструктивную гастроеюнодуоденопластику по Захарову-Хенле со стволовой ваготомией.

Профилактика синдрома приводящей петли:
- использование при формироавнии гастроэнтероанастомоза петли тощей кишки длиной 8-10 см от связки Трейтца
- подшивание приводящей петли к малой кривизне в целях создания клапана
- надёжная фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

Дуодено-, еюногастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс.

Дуоденогастральный рефлюкс возникает из-за разрушение клапанного аппарата привратника.
Гастроэзофагеальный рефлюкс возникает из-за нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера.

Патогенез.
Дуоденогастральный рефлюкс приводит к развитию гастрита, энтеролизации слизистой оболочки желудка, повышает риск развития рака культи желудка.
Гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к развитию эзофагита, осложняется развитием пищеводного кровотечения.

Клиника.
Характерна ноющая боль в эпигастрии, рвота с примесью желчи, горечь во рту, снижение аппетита и как следствие этого похудание, анемия.

Диагностика.
ФГДС - гиперемия слизистой, наличие желчи в желудке, эрозии желудка и пищевода.
При рентген исследовании можно обнаружить заброс дуоденального содержимого в желудок.

Лечение.
Консервативное лечение:
- антагонисты протонной помны
- блокаторы гистаминовых рейепторов
- вещества, стимулирующие регенерирующие процессы в слизистой (метилурацил, гастроформ)
- вещества, ускоряющие желудочную эвакуацию (метоклопрамид)
- вещества, усиливающие образование желудочной слизи (карбеноксалон)
Хирургическое лечение:
- резекция желудка по Ру
- интерпозиция изоперистальтически расположенного тонкокишечного трансплантата между культёй желудка и культёй двенадцатиперстной кишки
- стволовая ваготомия.

Синдром малого желудка.

Синдром малого желудка возникает вследствие уменьшения объёма желудка после резекции, а также при рубцевании сформированного желудочно-кишечного соустья.

Клиника.
Характерна тяжесть в подреберье (из-за перерастяжение желудка), тошнота, рвота, приносящая облегчение.

Диагностика.
ФГДС.
Рентген исследование.
УЗИ желудка.

Лечение. Консервативное лечение - частое дробное питание небольшими порциями пищи.
При рубцовом сужении анастомоза выполняется операция.

Постгастрорезекциоенная (агастральная) астения.

Патогенез.
Удаление желудка приводит к быстрому опорожнению желудка от пищи. Это означает, что в желудке не происходит пищеварение, ферментативное расщепление сложных веществ до простых. Это приводит к нарушению обмена веществ. Кроме того в тонкую кишку поступает химически и механически неподготовленная пища. Нарушается обмен витаминов. Возникает анемия (железо- и В12-дефицитная).

Клиника.
Нарушение белкового обмена - приводит к возникновению отёков.
Больных беспокоит диарея, изменение кожи, общая слабость, снижение аппетита, похудание.
Выделают три степени тяжести агастральной астении:
1 степень - легкая
2 степень - средней степени тяжести - с диареей, отёками, анемией
3 степень - тяжёлая - с кахексией, авитаминозом, остеопатиями.

Диагностика основывается на клинике.

Лечение.
Консервативное лечение - сбалансированное питание. Применяют анаболические гормоны (ретаболил, анабол), ферментные препараты (мезим).
Хирургическое лечение - включение в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки, увеличение объёма культи желудка, снижение скорости опорожнения желудка. Применяется при тяжёлой степень астении.


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 590 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)