АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Техника наложения выходных акушерских щипцов при головных предлежаниях.

Техника наложения акушерских щипцов.

Цель оперативного вмешательства: выключение потуг, быстрое извлечение плода через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов..

Показания:

1. тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы;

2. упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств.

3. Кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

4. Внутриутробная гипоксия плода

5. Эндометрит в родах.

Условия:

1. Живой плод.

2. Полное раскрытие маточного зева. -

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода.

5. Соответствие размеров таза матери и головки плода

6. Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере. Костный край головки на 2-3 см ниже седалищных остей.

Противопоказания:

1. мертвого плода

2. Узкий таз

3. Неполное раскрытие шейки матки

4. Гидроцефалия

5. Аненцефалия

6. Глубоко недоношенный плод

7. Высокое расположение головки плода

8. Угрожающий или начавшийся разрыв матки

Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем и заднем видах затылочного предлежания

1. Объяснить больной цель и значение исследования и получить согласие.

2. Выпустить мочу катетом

3. Опорожнить прямую кишку

4. Роженица находится на гинекологическом кресле в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и ко­ленных суставах и разведены.

5. Вымыть руки как хирургической операции до середины плеча.

6. Надеть стерильный халат и длинные стерильные перчатки.

7. Обработать наружные половые органы. Вымыть раствором антисептика низ живота, верхнюю половину бедер, складки между бедрами и вульвой, складки между половыми губами, седалищную и анальную области. После мытья обрабатывают спиртовым раствором йодоната малые половые губы, затем большие половые губы, лобок, внутреннюю поверхность бедер, седалищную и анальную область.

8. Соберите щипцы до наложения. Убедитесь, что части подходят друг к другу и хорошо закрываются.

9. Смажьте любрикантом ложки щипцов.

10. Дать ингаляционный или внутривенный наркоз

11. Произвести тщательное влагалищное исследование (полурукой) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. Стреловидный шов находится в прямом размере выхода из полости малого таза, костный край головки на 2-3 см ниже седалищных остей

12. Введение ложек щипцов. Стоя, акушер вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой берут левую ветвь щипцов как писчее перо (у конца рукоятки напротив большого пальца помещают указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Рукоятку щипцов отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между средним и указательным пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука акушера, находящаяся в родовых путях, контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально.

13. Замыкание щипцов. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. При больших размерах головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны), между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново. Трудности при замыкании щипцов обычно показывают, что наложение щипцов проведено неправильно. Если это случилось, извлеките ложки и заново оцените положение головки. Снова наложите щипцы только в том случае, если ротация головки завершена.

14. Пробная тракция. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

15. Собственно тракция. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. Существуют и другие способы захвата щипцов: по Цовьянову, влечение по Озиандеру (Osiander). Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Тракции осуществлять не резко, начинать тракции слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки, имитируя схватку по силе. Во время тракции локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки. Нельзя при тракции развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку; стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций. Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении. При переднем виде затылочного предлежания тракции в направлении на лицо сидящего акушера до тех пор, пока из-под лона не родится затылочный бугор, с этого момента тракции производят кверху для разгибания головки. При заднем виде затылочного предлежания тракции производят в горизонтальном направлении на лицо сидящего акушера до тех пор, пока не покажется граница волосистой части лба- Затем делают тракции по дуге вверх на лоб пока не родится затылок и подзатылочная ямка не фиксируется у верхушки копчика. После этого рукоятки щипцов опускают книзу, по направлению промежности и происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода. Головка должна опускаться при каждой тракции. Для этого достаточно всего две или три тракции.

16. Между схватками проверьте частоту сердцебиений плода;

17. При прорезывании головки плода сделать эпизиотомию..

18. Выведение головки Головка плода должа быть медленно выведена из влагалища между схватками в щипцах или ручными приемами после снятия, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

19. Снятие щипцов. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу.

.

Тройное правило наложения акушерских щипцов:

Первое тройное правило: левая ложка левой рукой вводится в левую половину таза, аналогично, правая ложка правой рукой в правую половину таза.

Второе тройное правило: Ось головки плода (линия от подбородка до малого родничка) должна совпадать с проводной осью таза и лежать в плоскости щипцов.

Третье тройное правило: направление тракций: первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) – на колени (положение акушера сидя), второе направление тракций (от узкой части полости малого таза к выходу) – на себя, на лицо; третье направление тракций (выведение головки в щипцах) – кверху на лоб.

ТРУДНОСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НАЛОЖЕНИИ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью влагалища и регидностью тазового дна, что требует рассечения промежности. Если нет возможности ввести руку-проводник достаточно глубоко, то в таких случаях руку надо ввести несколько кзади, ближе к крестцовой впадине. В том же направлении ввести ложку щипцов, чтобы расположить ложку в поперечном размере таза, ее надо переместить с помощью руки-проводника, действуя на заднее ребро вводимой ложки. Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при тщательном контроле пальцев руки-проводника. Затруднения могут встретиться и при замыкании щипцов. Замок не закроется, если ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости или одна ложка введена выше другой. В этой ситуации необходимо ввести руку во влагалище и исправить положение ложек. Иногда при закрывшемся замке рукоятки щипцов сильно расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения ложек, плохим охватом головки в не выгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые повреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в косом и даже лобно-затылочном направлении. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на головке, поэтому необходимо повторное влагалищное исследование и введение ложек. Отсутствие продвижения головки при тракциях может зависеть от неправильного их направления. При тракции может произойти соскальзывание щипцов - вертикальное (через головку наружу) или горизонтальное (впереди или назад). Причинами соскальзывания щипцов являются неправильный захват головки, неправильное замыкание щипцов, несоответствующие размеры головки плода. Соскальзывание щипцов опасно возникновением серьезных повреждений родовых путей: разрывов промежности, влагалища, клитора, прямой кишки, мочевого пузыря. Поэтому при первых признаках соскальзывания щипцов (увеличение расстояния между замком и головкой плода, расхождение рукояток щипцов) необходимо прекратить тракцию, снять щипцы и наложить их вновь, если для этого нет противопоказаний.

Тактика акушера при неудачных наложениях щипцов.

Наложение щипцов считается неудавшимся, если o головка плода не продвигается вперед при каждой тракции и плод не рождается после трех тракций при отсутствии его опускания или спустя 30 минут от начала операции. Каждое наложение щипцов следует рассматривать как попытку. Не продолжайте процедуру, если нет опускания при каждой тракции. Если не удается произвести родоразрешение наложением щипцов,

произведите кесарево сечение.

Осложнения при наложении акушерских щипцов.

Повреждение родовых путей. К ним относят разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относят повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.

Осложнения для плода. После операции на мягких тканях головки плода обычно – отечность, цианоз. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако, увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1123 | Нарушение авторских прав