Угнетение дыхания
Имеется много причин угнетения дыхания в послеоперационном периоде, как распространенных (рамка 18.3), так и редких (рамка 18.4).
Отдифференцировать центральный и периферический тип угнетения дыхания можно только с помощью нервного стимулятора. Обычно стимулируют локтевой нерв на запястье. Следует убедиться, что стимулятор работает правильно; если необходимо, анестезиолог должен сначала испытать его на себе.
Существуют различные виды стимуляции периферических нервов. Чаше всего применяют TOF-режим (сокращение от английского «train of four», серия из четырех стимулов); он состоит в подаче четырех последовательных электрических импульсов, которым должны соответствовать мышечные сокращения. Об адекватном восстановлении нервно-мышечной передачи говорят, когда амплитуда мышечного ответа на четвертый импульс составляет не менее 70% от первого. На глаз это бывает не очень легко уловить, поэтому на практике считается, что амплитуда ответов должна быть приблизительно одинаковой; такой подход гарантирует должную безопасность. Стойкий тетанус при высокочастотной стимуляции тоже является доказательством адекватного восстановления нервно-мышечной передачи (рамка 18.5).
В отсутствие нервного стимулятора адекватность восстановления нервно-мышечной передачи оценивают клинически.
Рамка 18.3. Угнетение дыхания в послеоперационном периоде: распространенные причины
· ЦНС
- ятрогенное угнетение дыхания
· опиоиды
· ингаляционные анестетики
- гипокапния
- нарушение нервно-мышечной передачи
· неадекватное устранение действия недеполяризующих миорелаксантов
· передозировка недеполяризующих миорелаксантов
· врожденная аномалия сывороточной псевдохолинэстеразы
|
Рамка 18.4. Угнетение дыхания в послеоперационном периоде: редкие причины
· Гипотермия
· Взаимодействие лекарственных препаратов
- аминогликозиды и недеполяризующие миорелаксанты
- эхотиофат и сукцинилхолин
· Повреждение ЦНС
· Электролитные нарушения
- гипокалиемия
· Недиагностированная миопатия
- миастения
· Спинальная анестезия в сочетании с общей анестезией
|
Если нервно-мышечная передача не восстановилась, необходимо продолжать ИВЛ и проанализировать применение миорелаксантов в ходе анестезии.
Причиной длительного паралича скелетных мышц после введения сукцинилхолина является врожденная аномалия сывороточной псевдохолинэстеразы. Если развилось такое осложнение, то спустя время больного и его родственников обследуют (измеряют концентрацию псевдохолинэстеразы и определяют ее качественную полноценность). При выявлении врожденной аномалии сывороточной псевдохолинэстеразы необходимо носить опознавательный браслет или информационную карточку.
Только исключив нарушение нервно-мышечной передачи, еле дует искать центральную причину угнетения дыхания (рамка 18.3) Необходимо продолжать ИВЛ, поддерживая нормальные значения ETCO2.
Рамка 18.5. Признаки адекватного восстановления нервно-мышечной передачи
· Инструментальные признаки
- TOF-отношение > 70%
- стойкий тетанус при высокочастотной стимуляции
- восстановление исходной амплитуды мышечного ответа при подаче одиночного стимула
· Клинические признаки
- удерживание приподнятой над подушкой головы в течение 5 секунд
- возможность сильно сжать кисть
- возможность широко открыть глаза
- возможность высунуть язык
- эффективный кашель
- адекватный дыхательный объем
- жизненная емкость легких 15 – 20 мл/кг
|
Частой причиной угнетения дыхания является передозировка опиоидов. Ее можно устранить малыми дозами налоксона (40 мкг в/в).
Этот мощный антагонист опиатных рецепторов является короткодействующим (то есть угнетение дыхания может возникнуть повторно); кроме того, он полностью устраняет анальгезию! Такие побочные эффекты налоксона представляются неприемлемыми, поэтому следует продолжать ИВЛ до прекращения угнетающего эффекта опиоидов или использовать аналептик доксапрам в/в.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1341 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 |
|