АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Шальнев В. И

Обмороки.

Острая пневмония.

Острые аллергические реакции.

Бронхиальная астма.

Эндокринология.

Обмороки

Шальнев В. И.

Обморок — кратковременная (обычно в пределах 10-30 с) утрата сознания, в большинстве случаев сопровождающаяся снижением постурального сосудисто­го тонуса.

В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин — уменьшения сердечного выброса, нарушений сердечного ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др.

Обмороч­ные состояния, по данным многолетних наблюдений, встречаются в среднем у 3,5 % взрослого населения.

Обморочные (синкопальные) состояния можно разделить на две наиболее час­то встречающиеся формы — возодепрессорные (синонимы: вазовагальные, нейрогенные), в основе которых лежит рефлекторное снижение сосудистого тонуса и (или) замедление сердечного ритма, и связанные с заболеваниями сердца и ма­гистральных сосудов.

Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза.

Обмороки, связанные с патологией сердечно-сосуди­стой системы могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обяза­тельного выявления их причин и адекватного лечения.

Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелой патологии (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).

В большинстве случаев обморок — это обратимое, преходящее состояние и непосредственной угрозы жизни больным обычно не представляет.

В то же время обморочные состояния у лиц определенных профессий (водители общественного транспорта, машинисты поездов) могут иметь катастрофические последствия.

Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид кро­ви, медицинских инструментов, пункция вены, высокая температура окружаю­щей среды, пребывание в душном помещении и т. д.).

Развитию обморока пред­шествует короткий продромальный период, в течение которого отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, побледнение, хо­лодный пот.

Если потеря сознания кратковременная, то судорог не отмечается.

Если обмо­рок длится более 15-20 с, возникают клонические и тонические судороги.

Во вре­мя обморока отмечается снижение артериального давления с брадикардией или без нее.

К числу рефлекторных обмороков относят и так называемые "ситуацион­ные" обмороки — при длительном кашле, дефекации, продолжительной задержке дыхания (обморок ныряльщиков).

У части больных рефлекторно возникающие обморочные состояния протекают с преобладанием так называемых "кардиоингибиторных" реакций, наряду с вазодилатацией, а иногда и без нее, развиваются вы­раженная брадикардия, эпизоды АВ-блокады и асистолия.

Патогенез таких обмо­роков изучен недостаточно.

Ведущее значение придается резкому повышению тонуса парасимпатической нервной системы в ответ на раздражение механо- и барорецепторов сердца (рефлекс Бецольда-Яриша) и крупных сосудов.

К этой же группе относят обмороки, возникающие при повышенной чувствительности каротидного синуса, когда потеря сознания происходит при случайном раздраже­нии каротидного синуса в бытовых ситуациях — в процессе бритья, повороте го­ловы в сторону, ношении тугих воротников.

В отдельную форму многие авторы выделяют ортостатические обмороки, связанные с развитием артериальной гипотензии при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное (быстром вставании с постели и т. п.).

Причин таких обмороков несколько: нару­шение регуляции сосудистого тонуса, застой крови в венах, расширение сосудов вследствие приема вазодилататоров (часто возникают у пожилых лиц, принимаю­щих гипотензивные средства).

Обмороки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, обычно происходят внезапно, без продромального периода.

Они делятся на две основные группы — связанные с нарушениями сердечного ритма и обусловленные сниже­нием сердечного выброса (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).

Нарушения сердечного ритма нередко становятся причиной синкопальных состояний, особенно у пожилых людей с заболеваниями сердца.

Нарушения моз­говой перфузии при аритмиях могут возникать как при резком замедлении сер­дечного ритма, так и при развитии выраженной тахисистолии.

Наиболее распро­страненной причиной брадиаритмии являются синдром слабости синусового узла, АВ-блокады, нарушение работы (отказ) постоянного кардиостимулятора.

Тахисистолия может быть обусловлена пароксизмами суправентрикулярных и желудочковых тахикардии, пароксизмами фибрилляции и трепетания пред­сердий.

Глубокая гипоксия мозга при аритмиях сопровождается развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса (см. гл. 35).

Наконец, отдельную группу составляют больные с обмороками, возникающими вследствие поражения маги­стральных сосудов, кровоснабжающих мозг,— атеросклеротических процессов в сонной, подключичной или позвоночной артериях.

При синдроме подключич­ного обкрадывания, возникающем вследствие окклюзии подключичной артерии ранее участка отхождения позвоночной артерии, обмороки возникают при рабо­те руками.

Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпилепсией, гипогликемией, нарколепсией, комами различного генеза, заболеваниями вести­булярного аппарата, органической патологией мозга, истерией.

В большинстве случаев диагноз удается поставить на основании подробного анамнеза, результатов физикального обследования, регистрации ЭКГ и простей­ших тестов, провоцирующих обморочные состояния (измерение частоты сердеч­ных сокращений и артериального давления в положении лежа и затем стоя через 1-2 мин, массаж каротидного синуса под контролем ЭКГ).

Для подтверждения рефлекторного характера обморока проводятся позиционные пробы (от простых ортостатических до использования специального наклонного стола).

Если ука­занными способами невозможно выяснить причину обморока, то последующее обследование проводят амбулаторно или в стационаре, в зависимости от выяв­ленной патологии.

При наличии заболевания сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокар-диография, электрофизиологическое исследование, позиционные пробы; при не­обходимости — катетеризация сердца.

При отсутствии заболевания сердца: позиционные пробы, консультация нев­ропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефало­грамма, при необходимости — компьютерная томография мозга, ангиография.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 620 | Нарушение авторских прав