Шальнев В. И
Обмороки.
Острая пневмония.
Острые аллергические реакции.
Бронхиальная астма.
Эндокринология.
Обмороки
Шальнев В. И.
Обморок — кратковременная (обычно в пределах 10-30 с) утрата сознания, в большинстве случаев сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса.
В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин — уменьшения сердечного выброса, нарушений сердечного ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др.
Обморочные состояния, по данным многолетних наблюдений, встречаются в среднем у 3,5 % взрослого населения.
Обморочные (синкопальные) состояния можно разделить на две наиболее часто встречающиеся формы — возодепрессорные (синонимы: вазовагальные, нейрогенные), в основе которых лежит рефлекторное снижение сосудистого тонуса и (или) замедление сердечного ритма, и связанные с заболеваниями сердца и магистральных сосудов.
Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза.
Обмороки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения.
Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелой патологии (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).
В большинстве случаев обморок — это обратимое, преходящее состояние и непосредственной угрозы жизни больным обычно не представляет.
В то же время обморочные состояния у лиц определенных профессий (водители общественного транспорта, машинисты поездов) могут иметь катастрофические последствия.
Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены, высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении и т. д.).
Развитию обморока предшествует короткий продромальный период, в течение которого отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, побледнение, холодный пот.
Если потеря сознания кратковременная, то судорог не отмечается.
Если обморок длится более 15-20 с, возникают клонические и тонические судороги.
Во время обморока отмечается снижение артериального давления с брадикардией или без нее.
К числу рефлекторных обмороков относят и так называемые "ситуационные" обмороки — при длительном кашле, дефекации, продолжительной задержке дыхания (обморок ныряльщиков).
У части больных рефлекторно возникающие обморочные состояния протекают с преобладанием так называемых "кардиоингибиторных" реакций, наряду с вазодилатацией, а иногда и без нее, развиваются выраженная брадикардия, эпизоды АВ-блокады и асистолия.
Патогенез таких обмороков изучен недостаточно.
Ведущее значение придается резкому повышению тонуса парасимпатической нервной системы в ответ на раздражение механо- и барорецепторов сердца (рефлекс Бецольда-Яриша) и крупных сосудов.
К этой же группе относят обмороки, возникающие при повышенной чувствительности каротидного синуса, когда потеря сознания происходит при случайном раздражении каротидного синуса в бытовых ситуациях — в процессе бритья, повороте головы в сторону, ношении тугих воротников.
В отдельную форму многие авторы выделяют ортостатические обмороки, связанные с развитием артериальной гипотензии при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное (быстром вставании с постели и т. п.).
Причин таких обмороков несколько: нарушение регуляции сосудистого тонуса, застой крови в венах, расширение сосудов вследствие приема вазодилататоров (часто возникают у пожилых лиц, принимающих гипотензивные средства).
Обмороки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, обычно происходят внезапно, без продромального периода.
Они делятся на две основные группы — связанные с нарушениями сердечного ритма и обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).
Нарушения сердечного ритма нередко становятся причиной синкопальных состояний, особенно у пожилых людей с заболеваниями сердца.
Нарушения мозговой перфузии при аритмиях могут возникать как при резком замедлении сердечного ритма, так и при развитии выраженной тахисистолии.
Наиболее распространенной причиной брадиаритмии являются синдром слабости синусового узла, АВ-блокады, нарушение работы (отказ) постоянного кардиостимулятора.
Тахисистолия может быть обусловлена пароксизмами суправентрикулярных и желудочковых тахикардии, пароксизмами фибрилляции и трепетания предсердий.
Глубокая гипоксия мозга при аритмиях сопровождается развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса (см. гл. 35).
Наконец, отдельную группу составляют больные с обмороками, возникающими вследствие поражения магистральных сосудов, кровоснабжающих мозг,— атеросклеротических процессов в сонной, подключичной или позвоночной артериях.
При синдроме подключичного обкрадывания, возникающем вследствие окклюзии подключичной артерии ранее участка отхождения позвоночной артерии, обмороки возникают при работе руками.
Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпилепсией, гипогликемией, нарколепсией, комами различного генеза, заболеваниями вестибулярного аппарата, органической патологией мозга, истерией.
В большинстве случаев диагноз удается поставить на основании подробного анамнеза, результатов физикального обследования, регистрации ЭКГ и простейших тестов, провоцирующих обморочные состояния (измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления в положении лежа и затем стоя через 1-2 мин, массаж каротидного синуса под контролем ЭКГ).
Для подтверждения рефлекторного характера обморока проводятся позиционные пробы (от простых ортостатических до использования специального наклонного стола).
Если указанными способами невозможно выяснить причину обморока, то последующее обследование проводят амбулаторно или в стационаре, в зависимости от выявленной патологии.
При наличии заболевания сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокар-диография, электрофизиологическое исследование, позиционные пробы; при необходимости — катетеризация сердца.
При отсутствии заболевания сердца: позиционные пробы, консультация невропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалограмма, при необходимости — компьютерная томография мозга, ангиография.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 615 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|