Михайлович В. А. Бронхиальная астма— это аллергическое заболевание с преимущественным поражением воздухопроводящей зоны легких
Бронхиальная астма — это аллергическое заболевание с преимущественным поражением воздухопроводящей зоны легких, клинически проявляющееся периодическими нарушениями дыхания в виде приступов удушья.
В подавляющем большинстве случаев (от 78 до 97 %) заболевание носит ин-фекционно-аллергический характер, т. е. в качестве аллергена выступают продукты жизнедеятельности микробной флоры, вегетирующей в воздухопроводящих путях (носоглотка или бронхиальное дерево).
Так, бронхиальная астма может развиваться как осложнение пневмонии, хронического бронхита, гриппа, коклюша, кори и других заболеваний.
Возникновение другой формы заболевания, встречающейся гораздо реже, так называемой атонической, связано с воздействием аллергенов растительного или животного происхождения, попадающих в организм из внешней среды.
Аллергическая реакция при бронхиальной астме разыгрывается в стенке бронхиол; при этом развиваются гиперсекреция железистого аппарата, спазм гладкой мускулатуры и отек слизистой оболочки, что приводит к острой дыхательной недостаточности (ОДН), проявляющейся в виде экспираторной одышки.
В зависимости от выраженности аллергической реакции и длительности сохранения структурно-функциональных изменений различают три стадии развития бронхиальной астмы: бронхоспастический синдром, приступ бронхиальной астмы и астматическое состояние (status Asthmaticus), которым присущи свои клинические проявления.
Бронхоастматический синдром чаще всего осложняет воспалительные заболевания воздухопроводящих путей и характеризуется постепенно нарастающим ощущением нехватки воздуха, учащением дыхания с удлинением выдоха, сухим кашлем, который протекает на фоне задержки ранее отделявшейся мокроты и легко устраняется бронходилататорами.
При протекающем длительно заболевании на фоне изменений реактивности приступы удушья могут возникать под действием разнообразных факторов, даже не оказывающих прямого аллергизирующего эффекта (инсоляция и другие метеофакторы, эмоции и т. д.).
Кашель (сухой, мучительный) нередко служит первым признаком приступа бронхиальной астмы.
Удушье начинается остро (больной называет точное время), иногда с предвестниками (першение в горле, насморк, кожный зуд), и быстро прогрессирует.
Больной занимает положение ортопноэ — сидя или стоя с упором руками.
Наблюдается одышка экспираторного характера: вдох значительно короче (в 2-4 раза) выдоха.
В акте дыхания (в выдохе) принимает участие вспомогательная мускулатура (плечевого пояса, шеи, живота).
При аускультации определяют жесткое дыхание и разнокалиберные сухие хрипы, которые порой слышны на расстоянии.
В зависимости от тяжести удушья и его длительности (минуты, часы) различают легкие, среднетяжелые и тяжелые приступы бронхиальной астмы.
При неосложненном течении бронхиальной астмы вызова бригады скорой помощи обычно не требуется; легкий и среднетяжелый приступы протекают типично; больной знает о своем заболевании и, как правило, обеспечен препаратами, позволяющими снять приступ.
Астматический статус — это состояние удушья, обусловленное стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости, которое сохраняется достаточно долго (более суток) и не устраняется применением симпатомиметиков (β2-адреномиметиков).
Следует отметить, что преодолеть нечувствительность гладкой мускулатуры к действию адреномиметиков возможно с использованием новой технологии — небулайзерной терапии (см. ниже).
Частота развития астматического статуса у больных бронхиальной астмой составляет 5-12 %.
Летальность при этом колеблется, по данным разных авторов, от 0,2 до 16%.
Причины возникновения астматического статуса: обострение хронического инфекционного процесса, хронического обструктивного заболевания легких (бронхита или эмфиземы), а также любого нарушения в приеме глюкокортикоидных гормонов, назначение снотворных и других медикаментозных средств, неудачно проводимая десенсибилизирующая терапия, бесконтрольное и бессистемное использование симпатомиметических средств.
В возникновении обструкции дыхательных путей во время астматического статуса первостепенную роль играют аллергический и воспалительный отек слизистой оболочки бронхиол, сгущение мокроты и нарушение ее выделения, что вызывает закупорку бронхов, а также спазм гладкой мускулатуры бронхов.
При этом вследствие блокады (β2-адренорецепторов формируется резистентность адренореактивных структур к симпатомиметикам и другим бронхорасширяющим препаратам.
На фоне астматического статуса развиваются гипоксия и гиперкапния, газовый и метаболический ацидоз, внутриклеточная гипокалиемия и внеклеточная гиперкалиемия, гипогидратация, резко возрастает гематокритное число и нарушается тканевая перфузия.
Могут присоединяться правожелудочковая недостаточность и надпочечниковая недостаточность.
В конечном итоге при затянувшемся, неустраненном астматическом статусе возникает полиорганная недостаточность со всеми вытекающими отсюда последствиями.
По степени тяжести астматический статус разделяют на три стадии.
1-я стадия — стадия сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам.
Условно ее можно назвать стадией отсутствия вентиляционных расстройств, или стадией компенсации.
Больные при этом в сознании, поведение их адекватное.
Наблюдаются умеренная экспираторная одышка, акроцианоз, потливость, умеренная тахикардия, незначительное повышение артериального давления.
Аускультативно определяются жесткое дыхание с затрудненным удлиненным выдохом и рассеянные сухие хрипы.
Отмечается несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, слышимых на расстоянии, когда они выражены значительно, и небольшим количеством хрипов, обнаруживаемых при аускультации.
Объем отделяемой мокроты резко уменьшается вследствие постепенно нарастающей обструкции бронхов.
Поскольку у врача скорой помощи нет условий, чтобы выполнить анализ крови, нелишне напомнить, что у пациентов в этой стадии напряжение кислорода в артериальной крови снижается до 60-70 мм рт. ст., а углекислого газа - остается нормальным и не превышает 40-45 мм рт. ст.
Астматический статус 1-й стадии не представляет непосредственной угрозы для жизни, хотя у таких больных не исключен смертельный исход при применении настойчивой терапии симпатомиметическими средствами.
2-я стадия — это стадия декомпенсации, или стадия прогрессирующих вентиляционных расстройств; она называется также стадией "немого" легкого.
Сознание обычно сохранено, однако из-за гипоксии и гиперкапнии больные становятся раздражительными, возбужденными или, наоборот, апатичными.
Возможна амнезия.
Как правило, развиваются выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, явления венозного застоя.
Наблюдаются набухание вен, одутловатость лица.
Тахикардия становится выраженной.
Артериальное давление — либо нормальное, либо имеет место тенденция к гипотензии.
Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры; резкая одышка.
Нижние границы легких предельно опущены, экскурсии грудной клетки минимальны, что свидетельствует о прогрессирующем нарастании обструкции бронхов.
Количество хрипов при выслушивании резко уменьшается, дыхательные шумы предельно ослаблены.
Появляются участки, на которых дыхание совершенно не выслушивается,— так называемые участки "немого" легкого.
Напряжение кислорода в артериальной крови снижается до 50-60 мм рт. ст., а углекислого газа — возрастает до 50-70 мм рт. ст.
Астматический статус 2-й стадии представляет реальную угрозу для жизни больного и требует незамедлительного начала интенсивной терапии.
3-я стадия — это стадия гиперкапнической и гипоксемической комы.
Для психического статуса больного в этой фазе характерны дезориентация, бред, заторможенность и, наконец, глубокая утрата сознания.
Дыхание — поверхностное, очень ослабленное.
Выделяют два варианта коматозного состояния: 1-й вариант — медленное развитие (в течение многих часов) прогрессирующей комы, обусловленной обструкцией бронхов (встречается чаще); 2-й вариант — быстрое развитие комы, обусловленной глубоким диффузным бронхоспазмом (наблюдается реже).
Все пациенты с астматическим статусом подлежат экстренной госпитализации, при необходимости — на фоне интенсивной терапии.
Больные со статусом 1-й стадии могут госпитализироваться в терапевтические отделения только в стадии компенсации, хотя предпочтителен их перевод в отделения реанимации и интенсивной терапии.
Транспортировка — на носилках, при возвышенном положеНИИ их головного конца.
Лечение пациентов с тяжелыми приступами бронхиальной астмы и астматическим статусом должно быть комплексным и включать в себя мероприятия, направленные на снятие спазма бронхов, назначение средств, уменьшающих отек слизистой оболочки бронхов, санацию трахеобронхиального дерева, кислородотерапию, при необходимости — ИВЛ, коррекцию метаболических нарушений.
Многие из мер этого комплекса могут и должны использоваться на догоспитальном этапе.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 652 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|