АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мероприятия, направленные на снятие спазма бронхов

К средствам, дей­ствие которых направлено на устранение бронхоспазма, принадлежат прежде все­го стимуляторы (β-адренорецепторов (β₂-агонисты).

Отметим, что стимуляторы (β-адренорецепторов используют только при присту­пе бронхиальной астмы или бронхоспастическом синдроме.

При развитии астмати­ческого статуса их применение категорически противопоказано.

Это обусловлено тем, что промежуточные продукты обмена большинства препаратов этой группы, на­капливаясь в организме, вместо возбуждения (β-адренорецепторов гладкой мускула­туры бронхов способны вызывать их блокаду, что сопровождается усилением брон-хоспазма.

Кроме того, применение больших доз адреномиметиков может привести к появлению нежелательного резорбтивного действия — генерализованному сосуди­стому спазму, тахикардии, аритмии и т. д.

Повторное назначение стимуляторов (β-ад­ренорецепторов (симпатомиметиков) может резко ухудшить состояние и привести к гибели больного с легкой степенью астматического статуса.

Стимуляторы β-адре­норецепторов следует применять однократно и лучше — в виде аэрозольных ингаля­ций только в том случае, когда возникают трудности в дифференцировании астмати­ческого статуса от предшествующих состояний, но при условии, что сам больной их не использовал.

При отсутствии эффекта, что свидетельствует о формировании ста­туса, их дальнейшее применение с помощью обычной техники недопустимо.

Краткая характеристика препаратов этой группы.

Адреналин — возбуждает α-, а также β1 и β2-адренорецепторы.

При подкожном введении 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора препарата через 2-3 мин может уменьшиться спазм бронхов в результате возбуждения β₂-адренорецепторов.

Эффект длится до 30 мин.

Однако в настоящее время адреналин при лечении бронхоспазма на­значают редко из-за опасности развития побочных явлений.

При этом из-за воз­буждения α-адренорецепторов почти всех сосудистых областей большого круга кровообращения не исключено возникновение гипертензии, а из-за возбуждения и β-адренорецепторов миокарда — тахикардии, которые на фоне сопутствующей гипоксии подчас способствуют развитию аритмии и сердечной недостаточности.

Изопреналин (изопропилнорадреналин, изопротеренол, изупрел, эуспиран, новодрин, изадрин), в отличие от адреналина, не возбуждает α-адренорецепторов, а значит, не вызывает повышения артериального давления.

Влияние же его на сердце аналогично таковому у адреналина.

Для купирования астматического статуса изопреналин назначают в виде мел­кодисперсного аэрозоля, каждая доза которого содержит 0,1 мл 0,5 % раствора препарата.

Не рекомендуется одновременно ингалировать более 3-4-х доз.

При этом сердечные эффекты его практически не выражены.

Изопреналин (изадрин) применяют также перорально, в виде таблетки (5 мг), которую больной держит во рту до полного рассасывания, либо внутривенно мед­ленно (лучше — капельно) в дозе 0,5-1 мг.

Орципреналин (алупент, астмопент) отличается от предыдущих препаратов тем, что в большей степени действует на адренорецепторы легких, чем сердца, а следо­вательно, реже вызывает тахикардию и сопутствующие ей явления.

Кроме того, при использовании орципреналина менее вероятен риск развития парадоксаль­ного усиления бронхоспазма, которое порой возникает на фоне действия других адреномиметических средств.

Орципреналин назначают также в виде аэрозоль­ных ингаляций (3-4 вдоха), подкожно или внутримышечно (1-2 мл 0,05 % ра­створа) либо внутривенно (1 мл 0,05 % раствора медленно, в разведении). Эффект наступает через 10-15 мин и длится 4-5 ч.

В настоящее время препаратами выбора в неотложной терапии приступа брон­хиальной астмы и астматического статуса считаются р₂-агонисты — фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолин) и тербуталин (бриканил).

Это препараты быстрого действия — их эффект развивается в течение 4-5 мин и длится 4-5 ч.

(3₂-Агонисты преимущественно влияют на р₂-адренореактивные структуры гладкой мускулатуры бронхов, в связи с чем практически не вызывают тахикар­дии и артериальной гипертензии.

Антихолинергический препарат ипратропиум бромид (атровент), который, блокируя м-холинореактивные структуры гладкой мускулатуры бронхов, способ­ствует уменьшению бронхоспазма, оказывает, однако, менее выраженный эффект, нежели таковой у описанных выше |3₂-агонистов, и позже начинает действовать.

Более выраженным эффектом обладает комбинированный препатат беродуал, в состав которого входят стимулятор β-адренорецепторов фенотерол и м-холинолитик атровент.

Все названные препараты используют в виде аэрозольных ингаляций.

Обычно для купирования приступа достаточно 1-2-х вдохов препарата.

Специальное уст­ройство — небулайзер (от англ. nebule — туман, облако) — формирует аэрозоль лекарственного вещества с особо мелкодисперсными частицами.

Комплект состо­ит из собственно небулайзера и компрессора, формирующего поток не менее 4 л/мин, что позволяет получать частицы размером 2-5 мкм.

В настоящее время к небулайзерам прибегают и в условиях скорой помощи; их применение на догоспитальном этапе, безусловно, улучшает результаты лечения пациентов с тяжелыми приступами бронхиальной астмы.

Использование небулайзера позволяет получить эффективные концентрации указанных препаратов в дистальных отделах бронхов и исключить возможность их неблагоприятного генерализованного действия.

При невозможности проведе­ния небулайзерной терапии или ее неэффективности предпочтение отдают метилксантинам; основной их представитель — эуфиллин.

Эуфиллин — это смесь теофиллина (80 %) с этилендиамином (20 %).

Препарату присущ выраженный бронхорасширяющий эффект, благодаря чему он является основным средством, применяемым с этой целью как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Бронхорасширяющий эффект обусловлен не только прямым влия­нием эуфиллина на гладкую мускулатуру бронхов, но и повышением под его влия­нием чувствительности адренореактивных структур к эндогенным катехоламинам.

Для купирования брохоастматического статуса вводят внутривенно медленно 10-15 мл 2,4 % раствора эуфиллина (5-6 мг/кг массы тела) вместе с 10-20 мл 5 % ра­створа глюкозы в течение 4-6 мин.

В стационаре эффект поддерживают капельной инфузией препарата (10-20 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы, вводят в течение 3 ч).

Суточная доза эуфиллина при купировании астматического статуса иногда достигает 1,5-2 г. На догоспитальном этапе целесообразно вместе с эуфиллином вве­сти 5000 ЕД гепарина, суточная доза которого не должна превышать 20 000 ЕД.

В условиях стационара для снятия некупируемого бронхолитическими средствами спазма бронхов в дополнение к эуфиллину назначают новокаин внутривенно, а также проводниковые блокады (звездчатого узла, каротидного гломуса, эпидуральную).

Ранее для этого применялся фторотановый наркоз.

Однако в связи с его отрицательным влиянием на коронарный кровоток и вероятностью развития тяжелых аритмий сердца на фоне гипоксии в настоящее время использование его не рекомендуется.

Снять спазм бронхов иногда удается и медленным — в течение 20 мин — внут-эивенным введением 1 г магния сульфата или аэрозольной ингаляцией 20-40 мг фуросемида.

Средства, направленные на уменьшение отека и воспаления бронхов представлены главным образом глюкокортикоидными гормонами.

Отметим, что они оказывают и противоотечное, и спазмолитическое действие.

Механизм их влияния заключается в антигистаминном и антигиалуронидазном действии, уг­нетении продукции антител, повышении чувствительности β2-адренореактивных структур к катехоламинам и прямом расслабляющем эффекте на гладкую муску­латуру бронхов.

Астматический статус — это прямое показание к назначению глюкокортикоид-ных гормонов, причем обычные противопоказания к их использованию (сахар­ный диабет, язвенная болезнь и др.) при этом не учитываются.

Тактика заключается во внутривенном введении не менее 30 мг преднизолона при астматическом статусе 1-й стадии, 60 мг — при 2-й и 60-90 — при 3-й.

В даль­нейшем при 1-й стадии выбранную дозу повторяют каждые 3 ч, при 2-й и 3-й -каждые 60-90 мин до купирования.

Общая доза преднизолона у больных в тяже­лом состоянии достигает 10 мг/кг/сут.

Возможно применение и других глюкокортикоидных гормонов в соответствующих дозах.

Ингибиторы протеолитических ферментов также способствуют уменьшению отека слизистой оболочки бронхов за счет снижения активности кинин-калликреиновой системы крови.

Пациентам с астматическим статусом прописывают контрикал в суточной дозе 1000 ЕД/кг, при этом суточную дозу делят на 4 части, каждую из которых разбавляют 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно.

Начинать такую тера­пию можно на догоспитальном этапе.

Снижению отека — в силу своего антигиста-минного действия — способствует и гепарин (см. выше).

Ранее для этой цели ис­пользовались антигистаминные препараты — димедрол, пипольфен, супрастин, но в настоящее время их назначение на фоне астматического статуса не рекомен­дуется, поскольку они сгущают мокроту, затрудняя тем самым ее эвакуацию.

В перспективе в комплексном лечении пациентов с астматическим статусом (и другими тяжелыми аллергическими заболеваниями) предполагается примене­ние прямых антагонистов медиаторов аллергических реакций, производство ко­торых уже началось.

Санация трахеобронхиалъного дерева очень важна в лечении пациентов с бронхоастматическим статусом, но трудно выполнима, в особенности на догос­питальном этапе.

Необходимо помнить о том, что такие больные теряют значительное количество жидкости (одышка!) и, как правило, находятся в состоянии дегидратации.

Мокрота у них становится густой, плотно закупоривает мелкие бронхи, с трудом откашлива­ется и удаляется.

Регидратация — первое мероприятие, призванное облегчить сана­цию трахеобронхиального дерева.

Для нормализации водного баланса, улучшаю­щей кровообращение и способствующей разжижению мокроты и ее удалению, пациентам нужно вводить 3-4 л жидкости в сутки, главным образом в виде 5 % ра­створа глюкозы.

Такую регидратационную терапию хорошо бы начинать уже на догоспитальном этапе, применяя полиглюкин и реополиглюкин.

Более подробно о методе регидратации см. ниже.

Существенный компонент санации трахеобронхиального дерева — разжиже­ние мокроты.

Для разжижения мокроты лучше всего пользоваться аэрозольными ингаляторами, что в условиях скорой помощи возможно далеко не всегда.

Хорошо проводить ингаляцию теплой (лучше — стерильной) водой, изотоническим раствором натрия хлорида или 1 % раствором натрия гидрокарбоната.

Эти же жидкости подходят и для увлажнения кислородно-воздушной смеси.

Не следует для разжижения мокроты назначать протеолитические ферменты хотя это и рекомендуется некоторыми авторами) — трипсин, химотрипсин и т. д., к как они могут усилить бронхоспазм за счет активации аллергических реакций.

Удалению мокроты способствуют вибрационный массаж, поколачивание по груд­ной клетке, постуральный дренаж бронхов, стимуляция кашля, а также отсасывание мокроты через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку с помощью катетера и любого — приводимого в действие рукой, электричеством или сжатым воздухом — отсасывающего устройства.

В стационаре эти действия дополняются лаважем бронхиального дерева, кото­рый выполняется с помощью бронхоскопа или через интубационную трубку.

Для промывания бронхов лучше всего брать дистиллированную воду.

Можно использовать изотонический раствор натрия хлорида или 1 % раствор натрия гидрокарбоната.

Более концентрированные растворы усиливают явления спазма бронхов.

Техника выполнения лаважа бронхов заключается во введении в трахею через интубационную трубку или бронхоскоп 15-20 мл подогретой до 39-42 °С жидко­сти с последующим ее отсасыванием.

Объем жидкости для одной процедуры -400-500 мл.

При этом отсосать удается, как правило, не более 30 % введенного объема.

Поэтому оставшуюся в организме жидкость обязательно учитывают при осуществлении регидратационной терапии.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 911 | Нарушение авторских прав