Клиническая картина и диагностика. Клинически острая недостаточность надпочечников проявляется остро развивающейся дегидратацией, сосудистым коллапсом
Клинически острая недостаточность надпочечников проявляется остро развивающейся дегидратацией, сосудистым коллапсом, психоневрологическими и желудочно-кишечными проявлениями, выраженность каждого компонента может различаться у отдельных больных.
У больных хронической недостаточностью коры надпочечников синдрому острой недостаточности надпочечников предшествует продромальный период, продолжительность которого — от нескольких часов до нескольких дней.
В течение этого времени прогрессируют явления астении, мышечной слабости, наблюдаются утрата аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, снижение массы тела, артериальная гипотензия.
У больных с первичным поражением надпочечников развивается пигментация кожи, особенно заметная в местах трения одежды, на ладонных складках, в области послеоперационных рубцов.
Пигментация может сочетаться с участками лейкодермы (витилиго).
При вторичных поражениях надпочечников пигментация отсутствует.
Температура тела при острой недостаточности надпочечников может быть нормальной или пониженной.
При кровоизлияниях и инфарктах надпочечников в течение нескольких часов возникает выраженная гипертермия.
При синдроме Уотерхауса-Фридериксена часто имеется петехиальная сыпь.
Психоневрологические нарушения проявляются менингеальными симптомами, парестезиями, расстройствами поверхностной и глубокой чувствительности, судорогами, нарушениями сознания, бредом.
У больных определяются выраженная артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление в пределах 70 мм рт. ст. и ниже), частый малый пульс, глухие тоны сердца, одышка, цианоз.
Больные при сохраненном сознании жалуются на боли в животе, которые субъективно и при объективном обнаружении болезненности трудно отличить от болей при острых воспалительных процессах брюшной полости.
Рвотные массы могут иметь кофейную окраску.
Диагностические ошибки и неоправданные оперативные вмешательства становятся фатальными для больных.
Для диагностики острой недостаточности надпочечников важны анамнестические данные и наличие в медицинских документах указаний на патологию надпочечников, аутоиммунные заболевания, туберкулез, длительный прием глюкокортикоидов, адреналэктомию или нефрэктомию (по поводу туберкулеза почки).
На догоспитальном этапе распознаванию острой недостаточности надпочечников помогает исследование сахара крови, так как гипогликемия является значимым компонентом острой недостаточности надпочечников.
На ЭКГ могут определяться изменения, свойственные гиперкалиемии: уплощение волны Р, блокады проведения различных уровней, появление замещающих ритмов, укорочение сегмента 5Т, высокоамплитудные волны Т.
Дифференцирование острой недостаточности надпочечников с сосудистым коллапсом и шоком другого происхождения основано на терапевтическом эффекте внутривенного введения гидрокортизона, внутримышечного введения дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА), растворов натрия хлорида, если эти мероприятия проводятся своевременно.
Неотложная терапия на догоспитальном этапе криза острой недостаточности надпочечников проводится введением водорастворимых препаратов гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцинат): 150 мг препарата вводится внутривенно, такое же количество — внутримышечно.
При отсутствии указанного препарата внутривенно струйно вводится 60 мг преднизолона и такое же количество — внутримышечно.
Одновременно внутримышечно вводится 10 мг 0,5 % масляного раствора ДОКСА.
При отсутствии водорастворимых препаратов гидрекортизона или преднизолона внутримышечно вводят 250 мг гидрокортизона ацетата, используя несколько мест для инъекций (по 50 мг) для ускорения всасывания препарата.
Регидратация больного проводится внутривенным капельным введением 09% раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы со скоростью 0,5 л/ч.
Первые 200-300 мл раствора вводят струйно, после чего, перейдя на капельное введение, внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора натрия хлорида.
При сохраненном сознании и отсутствии рвоты лечение, можно начинать с назначения 150 мг таблетированного кортизона ацетата и 50 мг флудрокортизона (кортинефа) внутрь.
При резкой артериальной гипотензии во внутривенно вводимый изотонический раствор натрия хлорида следует добавить 1 мл 0,2 % раствора норадреналина (на 1 л раствора) или 1-2 мл 1 % раствора мезатона.
Больной доставляется в реанимационное отделение стационара реанимационной бригадой скорой помощи.
На госпитальном этапе продолжается внутримышечное введение гидрокортизона гемисукцината (или сукцината, Солу-Кортефа) по 50-100 мг каждые 3 ч, внутривенное капельное введение 0,9 % раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы (с норадреналином или без него) под контролем состояния больного, при мониторинге АД, ЦВД, ЭКГ, концентрации электролитов, гликемии, содержания креатинина, часового диуреза.
Проводятся исследования крови, мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, области надпочечников на предмет туберкулеза.
При отсутствии водорастворимых препаратов гидрокортизона или преднизолона продолжается внутримышечное введение суспензии гидрокортизона ацетата по 50-100 мг каждые 3-4 ч с последующим снижением доз.
Препараты минералокортикоидов (ДОКСА, вводимый внутримышечно, или кортинефф, вводимый внутрь) продолжают вводить: первый — в дозе 5 мг в сутки внутримышечно, второй — по 50-100 мг в сутки внутрь до купирования криза.
После улучшения состояния больного, купирования криза доза вводимых глюкокортикоидов уменьшается наполовину, в дальнейшем подбирается их поддерживающая доза.
Больным показано парентеральное введение аскорбиновой кислоты.
Антибиотики и противотуберкулезные препараты назначают при необходимости после консультации фтизиатра.
Специальные исследования (уровень кортизола, 17-ОКС в крови и моче) имеют второстепенное значение. Ожидание результатов этих исследований не должно откладывать проведения интенсивной терапии.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|