АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина и диагностика. Клинически острая недостаточность надпочечников проявляется остро развивающейся дегидратацией, сосудистым коллапсом

Клинически острая недостаточность надпочечников проявляется остро развивающейся дегидратацией, сосудистым коллапсом, психоневрологическими и желудочно-кишечными проявлениями, выраженность каждого компонента может различаться у отдельных больных.

У больных хронической недостаточностью коры надпочечников синдрому острой недостаточности надпочечников предшествует продромальный период, продолжительность которого — от нескольких часов до нескольких дней.

В тече­ние этого времени прогрессируют явления астении, мышечной слабости, наблю­даются утрата аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, снижение массы тела, артериальная гипотензия.

У больных с первичным поражением надпочечников развивается пигментация кожи, особенно заметная в местах трения одежды, на ладонных складках, в облас­ти послеоперационных рубцов.

Пигментация может сочетаться с участками лей­кодермы (витилиго).

При вторичных поражениях надпочечников пигментация отсутствует.

Температура тела при острой недостаточности надпочечников может быть нормальной или пониженной.

При кровоизлияниях и инфарктах надпочечников в течение нескольких часов возникает выраженная гипертермия.

При синдроме Уотерхауса-Фридериксена часто имеется петехиальная сыпь.

Психоневрологические нарушения проявляются менингеальными симптома­ми, парестезиями, расстройствами поверхностной и глубокой чувствительности, судорогами, нарушениями сознания, бредом.

У больных определяются выражен­ная артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление в пределах 70 мм рт. ст. и ниже), частый малый пульс, глухие тоны сердца, одышка, цианоз.

Больные при сохраненном сознании жалуются на боли в животе, которые субъективно и при объективном обнаружении болезненности трудно отличить от болей при острых воспалительных процессах брюшной полости.

Рвотные мас­сы могут иметь кофейную окраску.

Диагностические ошибки и неоправданные оперативные вмешательства становятся фатальными для больных.

Для диагностики острой недостаточности надпочечников важны анамне­стические данные и наличие в медицинских документах указаний на патоло­гию надпочечников, аутоиммунные заболевания, туберкулез, длительный прием глюкокортикоидов, адреналэктомию или нефрэктомию (по поводу ту­беркулеза почки).

На догоспитальном этапе распознаванию острой недостаточности надпочеч­ников помогает исследование сахара крови, так как гипогликемия является зна­чимым компонентом острой недостаточности надпочечников.

На ЭКГ могут определяться изменения, свойственные гиперкалиемии: упло­щение волны Р, блокады проведения различных уровней, появление замещаю­щих ритмов, укорочение сегмента 5Т, высокоамплитудные волны Т.

Дифференцирование острой недостаточности надпочечников с сосудистым коллапсом и шоком другого происхождения основано на терапевтическом эффек­те внутривенного введения гидрокортизона, внутримышечного введения дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА), растворов натрия хлорида, если эти меро­приятия проводятся своевременно.

Неотложная терапия на догоспитальном этапе криза острой недостаточности надпочечников проводится введением водорастворимых препаратов гидрокорти­зона (гидрокортизона гемисукцинат): 150 мг препарата вводится внутривенно, такое же количество — внутримышечно.

При отсутствии указанного препарата внутривенно струйно вводится 60 мг преднизолона и такое же количество — внут­римышечно.

Одновременно внутримышечно вводится 10 мг 0,5 % масляного ра­створа ДОКСА.

При отсутствии водорастворимых препаратов гидрекортизона или преднизолона внутримышечно вводят 250 мг гидрокортизона ацетата, ис­пользуя несколько мест для инъекций (по 50 мг) для ускорения всасывания пре­парата.

Регидратация больного проводится внутривенным капельным введением 09% раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы со скоростью 0,5 л/ч.

Пер­вые 200-300 мл раствора вводят струйно, после чего, перейдя на капельное введе­ние, внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора натрия хлорида.

При сохраненном сознании и отсутствии рвоты лечение, можно начинать с на­значения 150 мг таблетированного кортизона ацетата и 50 мг флудрокортизона (кортинефа) внутрь.

При резкой артериальной гипотензии во внутривенно вводимый изотоничес­кий раствор натрия хлорида следует добавить 1 мл 0,2 % раствора норадреналина (на 1 л раствора) или 1-2 мл 1 % раствора мезатона.

Больной доставляется в реанимационное отделение стационара реанимацион­ной бригадой скорой помощи.

На госпитальном этапе продолжается внутримышечное введение гидрокорти­зона гемисукцината (или сукцината, Солу-Кортефа) по 50-100 мг каждые 3 ч, внутривенное капельное введение 0,9 % раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы (с норадреналином или без него) под контролем состояния больного, при мониторинге АД, ЦВД, ЭКГ, концентрации электролитов, гликемии, содер­жания креатинина, часового диуреза.

Проводятся исследования крови, мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, области надпочечников на предмет туберкулеза.

При отсутствии водорастворимых препаратов гидрокортизона или преднизо­лона продолжается внутримышечное введение суспензии гидрокортизона ацета­та по 50-100 мг каждые 3-4 ч с последующим снижением доз.

Препараты минералокортикоидов (ДОКСА, вводимый внутримышечно, или кортинефф, вводимый внутрь) продолжают вводить: первый — в дозе 5 мг в сутки внутримышечно, второй — по 50-100 мг в сутки внутрь до купирования криза.

После улучшения состояния больного, купирования криза доза вводимых глюкокортикоидов уменьшается наполовину, в дальнейшем подбирается их под­держивающая доза.

Больным показано парентеральное введение аскорбиновой кислоты.

Антибиотики и противотуберкулезные препараты назначают при необходимо­сти после консультации фтизиатра.

Специальные исследования (уровень кортизола, 17-ОКС в крови и моче) име­ют второстепенное значение. Ожидание результатов этих исследований не долж­но откладывать проведения интенсивной терапии.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав