АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СОЕДИНЕНИЯ ПОЯСА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Кости пояса нижней конечности соедине­ны с крестцом крестцово-подвздошными сус­тавами, связками, между собой — лобковым симфизом, с бедрами — тазобедренными сус­тавами.

КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЙ СУСТАВ

Если фиксация пояса верхней конечности допускает его значительную подвижность, то пояс нижней конечности фиксирован к осе­вому скелету более прочно с помощью мало­подвижного крестцово-подвздошного сустава {articulatio sacrolilaca), имеющего прочную, сильно натянутую капсулу, укреплённую вен­тральными и дорсальными крестцово-под­вздошными связками {Ligg. sacroiliaca ventralia et dorsalia). У беременных подвижность крест-цово-подвздошных суставов увеличивается, что облегчает роды. У лиц старше 50 лет движе­ния в крестцово-подвздошных суставах прак­тически невозможны.

ЛОБКОВЫЙ СИМФИЗ

Лобковый симфиз {symphisis pubica) соеди­няет правую и левую тазовые кости. Симфиз образован волокнисто-хрящевым межлобковым диском {discus interpubicus) и укреплён верхней лобковой связкой {lig. pubicum superius) и дуго­образной связкой лобка {lig. arcuatum pubis), соединяющей нижние ветви лобковых костей и проходящей под симфизом.

СВЯЗКИ

Определённую роль в фиксации тазовых костей играют прочные связки, соединяющие тазовую кость с крестцом. • Крестцово-остистая связка {lig. sacrospinale)

тянется от крестца к седалищной ости.

Крестцово-бугорная связка (lig. sacrotuberale) натянута от крестца к седалищному бугру. Подвздошно-поясничная связка (lig. iliolum-bale) натянута между задней частью гребня подвздошной кости и поперечным отрост­ком V поясничного позвонка.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) (рис. 3-3) образован вертлужной впадиной та­зовой кости (acetabulum) и головкой бедрен­ной кости (caput ossis femoris).

По краю вертлужной впадины (limbus acetabuli) прикрепляется волокнисто-хрящевая вертлужная губа (labrum acetabulare), переки­дывающаяся над вырезкой вертлужной впади­ны (incisura acetabuli) в виде поперечной связ­ки вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli). Вертлужная губа увеличивает глуби­ну вертлужной впадины. Полулунная поверх­ность (facies lunata) покрыта гиалиновым хря­щом и образует суставную поверхность вертлужной впадины. Полулунная поверхность окружает ямку вертлужной впадины (fossa

acetabuli). в пределах последней тазовая кость имеет наименьшую толщину.

Головка бедренной кости более чем напо­ловину входит в вертлужную впадину. От ямки головки (fovea capitis femoris) начинается связ­ка головки бедра (lig. capitis femoris), направ­ляющаяся к вертлужной вырезке (incisura acetabuli). где она прикрепляется к попереч­ной связке вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli). В связке головки бедра проходит артерия, кровоснабжающая головку бедренной кости, — вертлужная ветвь (r. acetabularis) за-пирательной артерии (a. obturatoria).

Суставная капсула (capsula articularis) при­крепляется по краю вертлужной впадины, а на бедренной кости фиксирована по межвертель­ной линии (linea intertrochanterica) спереди и кнутри от межвертельного гребня (crista intertrochanterica) сзади. Таким образом, сустав­ная полость (cavitas articulare) охватывает го­ловку и большую часть шейки бедренной кос­ти. Суставная капсула состоит из внутренней синовиальной мембраны и внешней фиброз­ной мембраны; последняя, утолщаясь, образу­ет капсульные связки тазобедренного сустава (рис. 3-4).

А б

Рис. 3-3. Тазобедренный сустав на фронтальном разрезе (а) и при вскрытой капсуле (б). 1 — большой вертел, 2 — круговая зона, 3 — вертлужная губа, 4 — головка бедренной кости, 5 — связка головки, 6 — поперечная связка вертлужной впадины, 7 — шейка бедренной кости. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — T.I.)

Рис. 3-4. Связки тазобедренного сустава: а — круговая зона, б — вид сзади, в — вид спереди. 1 — малый вертел, 2 — кру­говая зона, 3 — большой вертел, 4 — под-вздошно-бедренная связка, 5 — седалищ-но-бедренная связка, 6 — суставная капсула, 7 — лобково-бедренная связка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

• Круговая зона {zona orbicularis) в виде петли окружает шейку бедренной кости и прикреп­ляется под нижней передней подвздошной остью.

• Подвздошно-бедренная связка [lig. iliofe-tnorale (Bertini)} тянется от нижней передней подвздошной ости к межвертельной линии. Это наиболее мощная связка тазобедренно­го сустава, она укрепляет капсулу спереди, ограничивая переразгибание и наружную ротацию бедра, поэтому вывихи бедра чаще всего происходят кзади.

• Седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemo-

rale) тянется от заднего края вертлужной

впадины и седалищного бугра к большому вертелу и латеральной части межвертельно­го гребня. Это самая тонкая из капсульных связок, к ней прилежит наружная запира-тельная мышца (т. obturatorius externus). В седалищно-бедренной связке иногда быва­ет дефект, через который может выпячивать­ся синовиальная оболочка. Лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) тянется от верхней ветви лобковой кости к нижней части межвертельной линии. Это относительно тонкая связка, ограничиваю­щая отведение бедра. Между лобково-бед-ренной и подвздошно-бедренной связками

расположено ещё одно слабое место капсу­лы тазобедренного сустава, где капсула сус­тава истончена и может иметь отверстие, соединяющее полость тазобедренного сус­тава с подвздошно-гребенчатой сумкой {bursa iliopectinea), расположенной между капсулой сустава и подвздошно-поясничной мышцей (т. iliopsoas).

Движения в тазобедренном суставе

Тазобедренный сустав относится к чашеоб­разным суставам, головка бедренной кости охватывается вертлужной впадиной более чем наполовину, и, хотя движения в нём возмож­ны по трём осям, амплитуда движений мень­ше, чем в шаровидном плечевом суставе.

• Вокруг фронтальной оси происходит сгиба­
ние и разгибание бедра.

♦ При сгибании бедро перемещается впе­рёд к животу на угол до 120° при согну­том колене. В сгибании бедра принимают участие подвздошно-поясничная мышца (т. iliopsoas), прямая мышца бедра (т. rectus femoris) и портняжная мышца (т. sartorius).

♦ При разгибании бедро перемещается на­зад до 15°. В разгибании бедра принима­ют участие большая ягодичная мышца (т. gluteus maximus), полусухожильная мышца (т. semiiendinosus), полуперепон­чатая мышца (т. semimembranosus) и длин­ная головка двуглавой мышцы бедра (caput longum m. bicepitis femoris).

• Вокруг сагиттальной оси возможно отведе-

ние и приведение бедра.

♦ Отведение бедра возможно до угла 30°. Отведение бедра осуществляют средняя ягодичная мышца (т. gluteus medius), ма­лая ягодичная мышца (т. gluteus minimus) и напрягатель широкой фасции (т. tensor fasciae latae).

♦ Приведение бедра до угла 20° обеспечи­вают медиальная группа мышц бедра: большая, длинная, короткая приводящие мышцы (тт. adductores magnus, longus et brevis) и тонкая мышца (т. gracilis).

• Вокруг вертикальной оси, проходящей через

центры головки бедренной кости и межмы-щелковой ямки, происходит ротация (враще­ние бедра) кнутри до 60° и кнаружи до 30°.

♦ Наружную ротацию бедра осуществляют
грушевидная мышца (т. pirifonnis), верх-

няя и нижняя близнецовые мышцы (тт. gemelli superior et inferior), внутрен­няя запирательная мышца (т. obturatorius internus), наружная запирательная мышца (т. obturatorius externus) и квадратная мышца бедра (т. quadratus femoris). ♦ Внутреннюю ротацию бедра осуществля­ют передние пучки средней и малой яго­дичных мышц (т. gluteus medius et т. gluteus minimus), напрягателя широкой фасции (т. tensor fasciae latae).

Возрастные особенности тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав у новорожденных имеет тонкую натянутую капсулу, спереди укреплённую короткой и прочной подвздош-но-бедренной связкой, спереди и снизу — тон­кой лобково-бедренной связкой. Задневерхняя часть капсулы сустава не укреплена связками, а край вертлужной впадины сглажен, что со­здаёт предпосылки для вывиха бедра. На пер­вом году жизни подвздошно-бедренная связка удлиняется, что увеличивает угол разгибания в тазобедренном суставе. По мере дальнейше­го роста происходит углубление вертлужной впадины и более глубокое погружение в неё головки бедренной кости, подвздошно-бедрен-ная связка расширяется, увеличивается прочность лобково-бедренной связки и формируется седа-лищно-бедренная связка. Кровоснабжение го­ловки бедра осуществляется преимуществен­но за счёт артерии связки головки бедра. После синостоза головки и шейки бедренной кости (в возрасте 15—16 лет) формируются анасто­мозы между ветвями, кровоснабжающими шей­ку бедренной кости, и ветвями артерии связки головки бедра, поэтому значение последней в кровоснабжении головки бедра уменьшается.

Вывихи тазобедренного сустава

Вывихи бедра, как правило, возникают у людей молодого и среднего возраста под дей­ствием большой силы, у пожилых людей такая травма обычно вызывает перелом шейки бед­ра. У здорового человека большой вертел рас­положен на линии Розера—Нелатона (линия, проведённая от верхней передней подвздош­ной ости через ягодичную область к седалищ­ному бугру; рис. 3-5). При переломе шейки бедра большой вертел смещается выше линии

Рис. 3-5. Линия Розера-Нелатона. (Из: Лубоцкий Д.Н. Ос­новы топографической анатомии. — М., 1958.)

Розера—Нелатона, а при вывихе бедра он мо­жет быть смещён как выше, так и ниже ука­занной линии. Вывихи бедра могут быть зад­ними и передними, обе группы вывихов подразделяют на верхние и нижние (рис. 3-6).

• При задневерхнем (подвздошном) вывихе бед-

ра головка бедренной кости смещается назад и вверх относительно вертлужной впадины и прижимается к нижней части ягодичной поверхности подвздошной кости. Нижняя конечность принимает вынужденное поло­жение — бедро несколько согнуто, приведе­но и ротировано внутрь. Ниже паховой связ­ки заметно западение мягких тканей.-

• При задненижнем (седалищном) вывихе го­
ловка бедренной кости смещается назад и
вниз относительно вертлужной впадины и

Рис. 3-6. Вывихи бедра, а — задненижний, б — задневерх-ний, в— передненижний, г— передневерхний. (Из: Капла-н А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. — М., 1967.)

прижимается к телу седалищной кости. Бед­ро резко согнуто, приведено и ротировано внутрь.

• При передневерхнем (надлонном) вывихе головка бедренной кости располагается над верхней ветвью лобковой кости, нижняя конечность выпрямлена, несколько отведе­на и ротирована кнаружи. Сместившаяся головка бедра может сдавливать бедренные сосуды, в таких случаях нижняя конечность цианотична, пульс на её периферических сосудах ослаблен или отсутствует.

• При передненижнем (запирательном) выви­хе головка бедренной кости располагается в области запирательного отверстия. Нижняя конечность обычно согнута, отведена и ро­тирована кнаружи.

Чаще встречается задний вывих бедра, что обусловлено наименьшей прочностью седа-лищно-бедренной связки по сравнению с дру­гими капсульными связками. К возникнове­нию заднего вывиха бедра обычно приводит удар, направленный вдоль оси согнутого бед­ра (сгибание в тазобедренном суставе умень­шает натяжение его капсульных связок). Та­кая ситуация возникает, например, у водителя автомобиля при ударе коленом о приборную панель (столкновение с каким-либо препят­ствием, резкое торможение и пр.).

Врождённый вывих бедра встречается с ча­стотой 5—9 на 1000 новорождённых, в 4—5 раз чаше у девочек, чем у мальчиков, причём од­носторонний вывих встречается 1,5—2 раза чаще двустороннего, а левосторонний вывих — в 2 раза чаще правостороннего. При врождён­ном вывихе бедра нормальные соотношения тазобедренного сустава резко нарушены: голов­ка бедренной кости находится вне вертлужной впадины сначала на её уровне, а с возрастом, соскальзывая по крылу подвздошной кости, постепенно смещается вверх и назад. Вертлуж-ная впадина недостаточной глубины, её верх­ний край обычно скошен; головка бедра часто недоразвита. Суставная сумка, постепенно ра­стягиваясь, принимает форму песочных часов, что создаёт значительные препятствия при вправлении вывиха. Ягодичные мышцы из-за смешения головки бедра вверх расслаблены, постепенно наступает их атрофия. Ребёнок с двусторонним врождённым вывихом бедра хо­дит, переваливаясь с ноги на ногу (утиная по­ходка), при одностороннем вывихе хромает. При осмотре обнаруживают укорочение ноги

и симптом Тренделенбурга — асимметрию яго­дичных складок при стоянии на больной ноге, исчезающую при нагрузке на здоровую ногу. Большой вертел смещён выше линии Розера— Нелатона,

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2119 | Нарушение авторских прав