КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Коленный сустав (articulatio genus) образуют дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости и надколенник (рис. 3-31).
• Дистальный конец бедренной кости расширяется книзу и образует латеральный и медиальный мыщелки (condylus medialis et condylus lateralis), служащие для сочленения с суставными поверхностями большеберцовой кости. Латеральный мыщелок имеет большую ширину, чем медиальный, что свя-
зано с большей на него нагрузкой. Медиальный надмыщелок имеет большую длину суставной поверхности и располагается несколько дистальнее латерального, в связи с этим между бедром и голенью образуется угол, открытый кнаружи, величина этого угла в норме составляет у мужчин до 175°, а у женщин до 170°. Межмыщелковая ямка {fossa intercondylaris) разделяет суставные поверхности мыщелков сзади и снизу; к бедренной кости в области межмыщелковой ямки прикрепляются крестообразные связки. Суставные поверхности мыщелков спереди соединяются, образуя надколеннико-вую поверхность (facies patellaris). Медиальный надмышелок (epicondylus medialis) расположен выше и медиальнее медиального мыщелка. К нему прикрепляют-
а б
Рис. 3-31. Коленный сустав на сагиттальном распиле (а) и при вскрытой капсуле (б). 1 — подколенная мышца, 2 — суставная капсула, 3 — задняя крестообразная связка, 4 — передняя крестообразная связка, 5 — сухожилие двуглавой мышцы бедра, 6 — бедренная кость, 7 — сухожилие четырёхглавой мышцы, 8 — надколенник, 9 — суставная поверхность надколенника, 10 — подкожная преднадколенниковая сумка, 11 — надколенниковая поверхность, 12— поднадколенниковая синовиальная складка, 13— крыловидные складки, 14— связка надколенника, 15— глубокая поднадколенниковая сумка, 16 — большеберцовая кость, 17— головка малоберцовой кости, 18 — малоберцовая коллатеральная связка, 19 — латеральный мыщелок бедренной кости, 20 — медиальный мыщелок бедренной кости, 21 — наднадколенниковая сумка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
|
ся большеберцовая коллатеральная связка и медиальная головка икроножной мышцы. Выше медиального надмыщелка расположен приводящий бугорок {tuberculum adduc-torium) — место прикрепления большой приводящей мышцы (т. adductor magnus). Латеральный надмыщелок (epicondylus lateralis) расположен выше и латеральнее латерального мыщелка. К нему прикрепляются латеральная головка икроножной мышцы и малоберцовая коллатеральная связка. Большеберцовая кость {tibia) (рис. 3-32) в области проксимального эпифиза имеет медиальный и латеральный мыщелки (condylus medialis et condylus lateralis), образующие верхнюю суставную поверхность {facies articularis superior). Верхняя суставная поверхность представлена двумя овальными углубления-
ми, между ними располагаются межмыщелковое возвышение {eminentia intercondyllaris), а также переднее и заднее межмыщелковые поля (area intercondyllaris anterior et area intercondyllaris posterior). Межмыщелковое возвышение большеберцовой кости заходит в межмыщелковую ямку бедренной кости. На передней поверхности проксимальной части диафиза большеберцовой кости расположена бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae) — место прикрепления связки надколенника (lig. patellae). Надколенник (patella) — сесамовидная кость, расположенная в сухожилии четырёхглавой мышцы бедра (т. quadriceps femoris). Надколенник имеет основание (basis patellae), направленное вверх, и верхушку (apex patellae) (рис. 3-33). От верхушки надколенника вниз
Рис. 3-32. Кости голени (а): большеберцовая (б — спереди, в — сзади), малоберцовая (г — спереди, д — сзади). 1 —
медиальная лодыжка, 2 — медиальный край большеберцовой кости, 3 — медиальный мыщелок, 4 — медиальный межмыщелковыи бугорок, 5 — латеральный межмыщелковыи бугорок, 6 — латеральный мыщелок, 7 — малоберцовая суставная поверхность, 8— верхняя суставная поверхность, 9— межмыщелковое возвышение, 10— бугристость большеберцовой кости, 11 — передний край большеберцовой кости, 12 — суставная поверхность лодыжки, 13 — межкостный край большеберцовой кости, 14 — нижняя суставная поверхность, 15 — латеральная лодыжка, 16 — головка малоберцовой кости, 17 — верхушка головки малоберцовой кости, 18— шейка малоберцовой кости, 19 — тело малоберцовой кости, 20— передний край малоберцовой кости, 21 — задний край малоберцовой кости, 22 — межкостный край малоберцовой кости, 23 — суставная поверхность лодыжки. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
|
|
|
|
Рис. 3-33. Дистальный конец бедренной кости (снизу, а), проксимальный конец большеберцовой кости (сверху, б) и надколенник (в). 1 — бугристость большеберцовой кости, 2 — переднее межмыщелковое поле, 3 — латеральный мыщелок большеберцовой кости, 4 — латеральный межмыщелковый бугорок, 5 — межмыщелковое возвышение, 6 — заднее межмыщелковое поле, 7 — медиальный межмыщелковый бугорок, 8— медиальный мыщелок большеберцовой кости, 9 — надколенниковая поверхность, 10 — латеральный надмыщелок бедренной кости, 11 — латеральный мыщелок бедренной кости, 12 — межмыщелковая ямка бедренной кости, 13— медиальный мыщелок бедренной кости, 14— медиальный надмыщелок бедренной кости, 15 — основание надколенника, 16 — передняя поверхность надколенника, 17 — верхушка надколенника, 18 — суставная поверхность надколенника. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — T.I.)
отходит связка надколенника (lig. patellae) — дистальная часть сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. Суставная поверхность надколенника (facies articularis) при движениях в коленном суставе перемещается по надкол енниковой поверхности бедренной кости {facies patellaris), расположенной между мыщелками и имеющей вид желобка. От боковых перемещений надколенник удерживают медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale), тянущиеся от боковых краёв надколенника к соответствующим мыщелкам большеберцовой кости.
МЕНИСКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Между мыщелками бедренной и большеберцовой костей для обеспечения их большей конгруэнтности расположены медиальный и латеральный мениски (meniscus medialis et meniscus lateralis) (рис. 3-34), состоящие из хрящевой пластинки трёхгранной формы. Мениски наружным утолщённым краем прикрепляются к суставной капсуле, а внутренним свободным краем обращены в полость сустава. Их верхние поверхности вогнуты, нижние уплощены.
• Медиальный мениск (meniscus medialis) имеет С-образную форму, его передний и зад-
Рис. 3-34. Мениски коленного сустава (вид сверху). 1 —
задняя крестообразная связка, 2 — медиальный мениск, 3 — передняя крестообразная связка, 4 — поперечная связка колена, 5 — бугристость большеберцовой кости, 6 — латеральный мениск, 7 — задняя мениско-бедренная связка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.— Т. I.)
ний рога прикрепляются к переднему и заднему межмыщелковым полям (агеае intercondylares anterior et posterior). • Латеральный мениск {meniscus lateralis) no форме приближается к кругу, его передний и задний рога прикрепляются к латеральному межмыщелковому бугорку (tuberculum intercondylar laterale).
СУСТАВНАЯ КАПСУЛА И СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Суставная капсула (capsula articularis) состоит из фиброзной и синовиальной мембран (membrana fibrosa et membrana synovialis). Спереди от суставной капсулы расположены сухожилие четырёхглавой мышцы (т. quadriceps femoris) и собственная связка надколенника (lig. patellae). Суставную капсулу в области её задней стенки прободают кровеносные сосуды («слабое место» капсулы сустава), поэтому при гнойных воспалениях коленного сустава возможно распространение гноя в подколенную ямку. К костям суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей и лишь на передней поверхности бедренной кости отклоняется несколько выше, образуя наднадко-ленниковую сумку. Эпифизарная линия бедра расположена в полости сустава, поэтому при поражении эпифиза бедренной кости воспалительный процесс часто переходит на синовиальную оболочку сустава. Эпифизарная ли-
ния большеберцовой кости лежит вне полости сустава.
Фиброзная мембрана (membrana fibrosa) тонкая, её укрепляют следующие связки (рис. 3-35).
• Связка надколенника (lig. patellae) и поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediate et retinaculum patellae laterale).
• Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) начинается от медиального надмыщелка бедра и, веерообразно расширяясь, прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости. Связка расслабляется при сгибании голени и натягивается при разгибании голени, тем самым его ограничивая, кроме того, она предотвращает отведение в коленном суставе.
• Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare) тянется от латерального надмыщелка бедра к головке малоберцовой кости (caput fibulae), отделена от капсулы сустава слоем клетчатки. Эта связка препятствует приведению в коленном суставе. Как и предыдущая, она расслабляется при сгибании голени и, натягиваясь, ограничивает разгибание голени.
• Косая подколенная связка (lig. popliteum obliquum) — продолжение сухожилия полуперепончатой мышцы, располагается по задней поверхности капсулы коленного сустава, тянется от задней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости к задней поверхности бедренной кости над латеральным мыщелком. Связка ограничивает наружную ротацию голени.
• Дугообразная подколенная связка (lig. popliteum arcuatum) расположена на задней поверхности капсулы коленного сустава. Начинается от задней поверхности головки малоберцовой кости и латерального надмышелка бедра, пучки её соединяются со средней частью косой подколенной связки, далее поворачивают медиально и вниз и прикрепляются к задней поверхности большеберцовой кости.
• Поперечная связка колена (lig. transversum genus) соединяет передние рога менисков. Большое значение в укреплении коленного
сустава имеют внутрикапсульные связки. К ним относят крестообразные связки, обеспечивающие удержание суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости при частичном и полном сгибании в коленном суставе, и задняя мениско-бедренная связка (рис. 3-36).
|
|
|
Рис. 3-35. Связки, укрепляющие капсулу коленного сустава, спереди (а) и сзади (б). 1 — головка малоберцовой кости, 2 — передняя связка головки малоберцовой кости, 3 — малоберцовая коллатеральная связка, 4 — латеральная поддерживающая связка надколенника, 5 — латеральная широкая мышца, 6 — сухожилие прямой мышцы бедра, 7 — суставная мышца колена, 8 — медиальная широкая мышца, 9 — надколенник, 10 — медиальная поддерживающая связка надколенника, 11 — большеберцовая коллатеральная связка, 12 — связка надколенника, 13 — бугристость большеберцовой кости, 14— подколенная мышца, 15 — дугообразная подколенная связка, 16 — полуперепончатая мышца, 17— медиальная головка икроножной мышцы, 18 — большая приводящая мышца, 19 — подошвенная мышца, 20 — латеральная головка икроножной мышцы, 21 — косая подколенная связка, 22 — двуглавая мышца бедра, 23 — задняя связка головки малоберцовой кости. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. —М., 1972. — Т. I.)
Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) расположена в меж-мыщелковой ямке, тянется от латерального мыщелка бедра к переднему межмыщелко-вому полю большеберцовой кости. Задние волокна передней крестообразной связки натягиваются при разгибании голени, передние волокна — при сгибании. Наибольшее натяжение связки наступает при максимальном разгибании голени. Передняя крестообразная связка препятствует смещению мыщелков большеберцовой кости вперёд относительно бедренной кости. Связка может быть повреждена при переразгибании в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки при согнутой голени удаётся сместить большеберцовую кость относительно бедренной кпереди — симптом «переднего выдвижного ящика».
Задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) расположена в межмыщелковой ямке. Начинается от медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Задние волокна задней крестообразной связки натягиваются при разгибании голени, передние волокна — при сгибании. Наибольшее натяжение связки наступает при максимальном разгибании голени. Задняя крестообразная связка препятствует смещению мыщелков большеберцовой кости назад относительно бедренной кости. Она может быть повреждена в результате удара по верхней трети голени при согнутом коленном суставе, например при наезде автомобиля на препятствие, когда согнутая голень упирается в переднюю панель автомобиля. При повреждении задней кре-
|
|
|
Рис. 3-36. Внутрикапсульные связки коленного сустава спереди (а) и сзади (б). 1 — передняя связка головки малоберцовой кости, 2 —латеральный мыщелок большеберцовои кости, 3 — сухожилие двуглавой мышцы бедра, 4 — латеральный мениск, 5 — малоберцовая коллатеральная связка, 6 — передняя крестообразная связка, 7 — латеральный мыщелок бедренной кости, 8 — задняя крестообразная связка, 9 — медиальный мыщелок бедренной кости, 10 — большеберцовая коллатеральная связка, 11 — передняя мениско-бедренная связка, 12— медиальный мениск, 13 — поперечная связка, 14 — медиальный мыщелок большеберцовои кости, 15 — сухожилие подколенной мышцы, 16 —задняя мениско-бедренная связка, 17 — головка малоберцовой кости. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
стообразной связки при согнутой голени удаётся сместить большеберцовую кость относительно бедренной кости кзади — симптом «заднего выдвижного ящика».
• Задняя мениско-бедренная связка (Jig. menisco- femorale posterius) тянется от задней крестовид ной связки к заднему рогу латерального ме ниска, при сгибании ноги в коленном суставе оттягивает латеральный мениск назад.
При переходе от костей на мениски суставная капсула коленного сустава образует завороты (рис. 3-37).
• Передний и задний верхние медиальные за-
вороты образуются при переходе суставной капсулы с медиального мыщелка бедренной кости на медиальный мениск спереди и сзади соответственно.
• Передний и задний верхние латеральные за вороты образуются при переходе суставной
капсулы с латерального мыщелка бедренной кости на латеральный мениск спереди и сзади соответственно.
• Передний и задний нижние медиальные за вороты образуются при переходе суставной капсулы с медиального мыщелка большебер цовои кости на медиальный мениск спере ди и сзади соответственно.
• Передний и задний нижние латеральные за вороты образуются при переходе суставной капсулы с латерального мыщелка больше- берцовой кости на латеральный мениск спе реди и сзади соответственно. Перечисленные завороты обеспечивают «за пас» суставной капсулы, необходимый для обеспечения сгибания и разгибания в колен ном суставе. При сгибании ноги в коленном суставе объём передних заворотов и в целом коленного сустава уменьшается, то же проис-
Рис. 3-37. Завороты коленного сустава. 1 — малоберцовая кость, 2 — малоберцовая коллатеральная связка, 3 — бедренная кость, 4 — сухожилие четырёхглавой мышцы, 5 — наднадколенниковая сумка, 6 — надколенник, 7 — передний верхний заворот, 8 — латеральный мениск, 9 — передний нижний заворот, 10— связка надколенника, 11 — больше-берцовая кость, 12 — задний верхний заворот, 13 — задний нижний заворот. (Из: Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. — М., 1958.)
ходит, но в меньшей степени с задними заворотами при разгибании колена. Объём коленного сустава наибольший в полусогнутом положении, поэтому при скоплении жидкости в коленном суставе (при гемартрозе, синовитах) конечность принимает вынужденное полусогнутое (в коленном суставе) положение. Верхние передние завороты представляют собой наиболее удобное место для пункции коленного сустава.
Синовиальная мембрана {тетbrапа synovialis) образует внутрисуставные складки.
• Поднадколенниковая синовиальная складка
{plica synovialis infrapatellaris) тянется от верхушки надколенника к переднему краю меж-мыщелковой ямки {fossa intercondylaris).
• Крыловидные складки {plicae alares) представляют собой продолжение поднадколен-никовой складки и тянутся от верхушки надколенника по его краям, содержат между листками жировую ткань.
• Глубокая поднадколенниковая сумка {bursa
infrapatellaris profunda) находится между связ-
кой надколенника и проксимальной частью большеберцовой кости выше бугристости, заполнена жировой тканью, отделена от полости сустава поднадколенниковой синовиальной складкой {plica synovialis infrapatellaris).
Поднадколенниковая синовиальная складка и складка синовиальной оболочки, покрывающая заднюю крестообразную связку, разделяют полость сустава на медиальную и латеральную половины, связанные между собой промежутком между этими образованиями. Вблизи коленного сустава между мышцами (сухожилиями), движущимися относительно костных выступов, и этими костными выступами образуются синовиальные сумки, служащие для устранения трения. Обычно они имеют форму уплощённого мешочка, изнутри выстланного синовиальной оболочкой и содержащего небольшое количество синовиальной жидкости. Одной из своих поверхностей синовиальные сумки прикрепляются к кости, а другой — к мышце (сухожилию). Некоторые из синовиальных сумок имеют сообщения с полостью коленного сустава, увеличивая его объем и способствуя распространению гноя и образованию околосуставных флегмон при гнойных воспалениях коленного сустава.
• Наднадколенниковая сумка {bursa suprapatellaris) расположена между передней поверхностью бедренной кости и сухожилием четырёхглавой мышцы на 8 см выше основания надколенника, она обеспечивает свободное движение сухожилия относительно дисталъного конца бедренной кости. Имеет сообщение с полостью коленного сустава (с верхними передними заворотами).
• Сумка гусиной лапки {bursa anserina) отделяет от медиального мыщелка большебер-цовой кости сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильной мышц.
• Медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы {bursa subtendinea т. gastrocnemii medialis) находится между медиальной головкой икроножной мышцы и задней поверхностью бедренной кости, обычно сообщается с полостью коленного сустава, открываясь в верхний задний медиальный заворот.
• Латеральная подсухожилъная сумка икронож-
ной мышцы {bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis) находится между латеральной го-
ловкой икроножной мышцы и задней поверхностью бедренной кости, как правило, имеет сообщение с полостью коленного сустава, открываясь в верхний задний латеральный заворот.
Сумка полуперепончатой мышцы {bursa т. semimembranosi) расположена между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатой мышцей, сообщается с медиальной подсухожильной сумкой икроножной мышцы и далее с коленным суставом.
Подколенное углубление (recessus subpopliteus) находится между сухожилием подколенной мышцы и латеральным мыщелком больше-берцовой кости, открывается в полость сустава ниже латерального мениска. Нижняя подсухожильная сумка двуглавой мышцы бедра (bursa subtendinea т. bicipitis inferior) располагается между сухожилием двуглавой мышцы и малоберцовой коллатеральной связкой.
ДВИЖЕНИЯ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ
В коленном суставе возможны движения по фронтальной и вертикальной осям. Вокруг фронтальной оси движения происходят преимущественно между мыщелками бедренной кости и менисками. При сгибании голени угол с бедром составляет около 40°, при разгибании превышает 180°. Таким образом, объём движений составляет около 140—150°. Сгибание ограничивается соприкосновением мягких тканей голени и бедра, разгибание — натяжением коллатеральных и крестообразных связок. Удержание коленного сустава в разогнутом положении не требует мышечных усилий, так как проекция центра тяжести проходит спереди от коленного сустава. Движения вокруг вертикальной оси происходят преимущественно между менисками и мыщелками большеберцовой кости. Движения вокруг вертикальной оси возможны в пределах 20°: при согнутой голени наружная ротация ограничена натяжением коллатеральных связок, а внутренняя — натяжением крестообразных связок; вследствие большей длины медиального мыщелка бедренной кости при максимальном разгибании происходит наружная ротация голени,
3—1089
что приводит к натяжению косой подколенной связки, большеберцовой и малоберцовой коллатеральных связок и «запиранию» коленного сустава. «Отпирает» коленный сустав сокращение подколенной мышцы, выполняющей внутреннюю ротацию голени.
Форсированное переразгибание, отведение или приведение в коленном суставе может приводить к растяжениям и разрывам связок коленного сустава. Чаще повреждается больше-берцовая коллатеральная связка, что объясняется её несколько меньшей прочностью по сравнению с малоберцовой коллатеральной связкой, а также большей частотой ударов по наружной поверхности коленного сустава при фиксированной стопе, чем по внутренней. При повреждении большеберцовой коллатеральной связки возможно и сопутствующее повреждение фиксированного к ней медиального мениска, а также передней крестовидной связки.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Коленный сустав новорождённого имеет округлую форму, контуры надколенника и его связки из-за значительного развития жировых отложений малозаметны. Эпифизы бедренной и больше-берцовой костей, формирующие коленный сустав, образованы хрящевой тканью, содержащей ядра окостенения; надколенник целиком образован хрящевой тканью. Наружный мыщелок бедра развит сильнее по сравнению с внутренним. К двухлетнему возрасту размеры мыщелков выравниваются. У взрослых, как правило, внутренний мыщелок развит сильнее, чем наружный. У большеберцо-вой кости новорождённого мыщелки отклонены назад под углом 65°, по мере развития в период раннего детства суставная поверхность проксимального эпифиза большеберцовой кости принимает более горизонтальное положение.
Суставная сумка у новорождённого плотная, её укрепляет спереди собственная связка надколенника. Косая и дугообразная подколенные связки выражены слабо. Крестообразные связки плотные, короткие, что препятствует полному разгибанию в коленном суставе.
КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ В ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
При перевязке подколенной артерии коллатеральное кровообращение осуществляется по нисходящей коленной артерии {a. genus descendens) [ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость (a. circumflexa femoris lateralis)] через коленную суставную сеть (rete articulare genus), анастомозирующую с ветвями подколенной артерии, прежде всего с латеральными и медиальными верхними и нижними коленными артериями {a. genus superior medialis, a. genus inferior medialis, a. genus superior lateralis, a. genus inferior lateralis).
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 4613 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 |
|