Границы передней области колена (regio genu anterior): верхняя — поперечная линия, расположенная на 4 см (на 2 поперечных пальца) выше верхнего края надколенника; нижняя — бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); латеральная и медиальная — вертикальные линии, проведённые по задним краям латерального и медиального мыщелков бедренной кости.
ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА
Центр области занимает надколенник (patella), его контуры хорошо заметны при осмотре, ниже надколенника легко можно про-пальпировать бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); между этими двумя образованиями расположена связка надколенника (Jig. patellae). У верхнемедиальной и верхнелатеральной границ области можно про-пальпировать соответственно внутренний и наружный надмыщелки (epicondylus medialis et epicondylus lateralis) бедренной кости. Медиальный мыщелок большеберцовой кости (condylus medialis tibiae) расположен у нижнемедиальной границы области, а латеральный мыщелок большеберцовой кости (condylus lateralis tibiae) и головка мало берцовой кости (caput fibulae) — у нижнелатеральной границы области (рис. 3-38).
При разгибании голени по бокам от надколенника и его связки обычно хорошо заметны западения мягких тканей; отсутствие западе-ния или даже выбухание мягких тканей (что бывает лучше заметно при согнутой голени) свидетельствует об отёке околосуставных тканей или о скоплении жидкого патологического содержимого в полости коленного сустава.
ванная суставными ветвями нисходящей коленной артерии (a. genus descendens), латеральной и медиальной верхних, латеральной и медиальной нижних коленных артерий (аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis), передней большеберцовой возвратной артерии (a. recurrens tibialis anterior).
• Лимфоотток от переднего отдела колен-
ного сустава происходит в нижние поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficialis inferiores). от заднего — в подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici popliteales), от последних лимфа оттекает в нижние поверхностные паховые лимфатические узлы.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) между листками содержит подкожную пред- надколенниковую сумку (bursa subcutanea praepatellaris) и подкожную поднадколенни-
Рис. 3-38. Передняя область колена. 1 — латеральная нижняя коленная артерия, 2 — сеть надколенника, 3 — латеральная верхняя коленная артерия, 4 — широкая фасция, 5 — сухожилие четырёхглавой мышцы бедра, 6 — медиальная верхняя коленная артерия, 7— подкожная преднадколенниковая сумка, 8— подкожная поднадколенниковая сумка, 9 — ветви подкожного нерва, 10— подкожная сумка бугристости большеберцовой кости. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)
ковую сумку (bursa subcutanea infrapatellaris), расположенную спереди от бугристости большеберцовой кости. Собственная фасция {fascia propria) представляет собой продолжение широкой фасции {fascia lata) бедра, снизу переходит в фасцию голени {fascia cruris). Под собственной фасцией расположена коленная суставная сеть (rete articulare genus), снабжающая кровью передние отделы коленного сустава и окружающие его ткани. Коленная суставная сеть образована ветвями тех же сосудов, которые образуют и надколенниковую сеть (см. выше). Под собственной фасцией мо-
жет быть расположена подфасциальная преднадколенниковая сумка (bursa subfascialis prepatellaris).
Сухожилие четырехглавой мышцы бедра (tendo т. quadricipitis femoris) перебрасывается через надколенник и превращается в связку надколенника (lig. patellae), прикрепляющуюся к бугристости большеберцовой кости. В этом же слое с боков от надколенника располагаются медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale). Медиальная поддерживающая связка надколенника представляет со-
бой медиальную часть сухожильных волокон медиальной широкой мышцы (т. vastus medialis), прикрепляющихся к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Латеральная поддерживающая связка надколенника представляет собой продолжение латеральной части сухожильных волокон латеральной широкой мышцы (т. vastus lateralis), прикрепляющихся к латеральному мыщелку большеберцовой кости. Обе связки удерживают от боковых перемещений надколенник и укрепляют суставную капсулу коленного сустава. Между сухожилием четырёхглавой мышцы и надколенником может располагаться подсухожильная преднадколенниковая сумка (bursa subtendinea praepatellaris). 6. Надколенник (patella) представляет собой самую большую сесамовидную кость скелета человека. Необходимо помнить о возможных аномалиях развития надколенника. Так, например, иногда надколенник образован 2 отдельными костями (patella bipartita) или, значительно реже, даже 3 (patella tripartita) или 4 отдельными костьми (patella quadripartita). Дифференциальный признак, позволяющий отличить аномалии развития надколенника от его переломов при рентгенологическом исследовании — характер краёв костных фрагментов: при переломах они зазубренные и шероховатые, а не гладкие и ровные, что характерно для описанных выше аномалий развития надколенника. Выше надколенника под сухожилием четырёхглавой мышцы располагается наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris), сообщающаяся с полостью сустава, под связкой надколенника расположена глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profunda), содержащая поднадколенниковое жировое тело (corpus adiposus infrapatellare).
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
Границы задней области колена (regio genus posterior): верхняя — поперечная линия, расположенная на 4 см (на 2 поперечных пальца) выше верхнего края надколенника: латеральная и медиальная — вертикальные линии, проведённые по задним краям латерального и медиального мыщелков бедренной кости; нижняя — линия, проходящая на уровне буг-
ристости большеберцовой кости (tuberositas
tibiae).
ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА
При сгибании голени и напряжении задней группы мышц бедра хорошо заметны контуры полуперепончатой и полусухожильной мышц (медиально и сверху) и двуглавой мышцы бедра (латералъно и сверху). Центральная часть задней области колена имеет выпуклую форму за счёт жировой клетчатки, заполняющей подколенную ямку.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА
1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus) хорошо выражены, в них залегают:
• Поверхностные нервы (рис. 3-39). С меди-
альной стороны на границе с передней областью колена расположен подкожный нерв (п. saphenus), с латеральной — ветви латерального кожного нерва икры (п. cutaneus surae lateralis), посредине — задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior).
4. Подколенная фасция (fascia poplitea) имеет плотность апоневроза, представляет собой продолжение широкой фасции бедра, книзу переходит в фасцию голени (fascia cruris). В ней имеются отверстия для прохождения сосудов и нервов. Между головками икроножной мышцы в расщеплении подколенной фасции проходит малая подкожная вена ноги (v. saphena parva), в области подколенной ямки она прободает глубокий листок фасции и впадает в подколенную вену (v. poplitea).
5. Подколенная ямка (fossa poplitea) и ограничивающие её мышцы (рис. 3-40). Медиально и сверху подколенную ямку ограничивают полуперепончатая и полусухожильная мышцы (т. semimembranosus et m. semitendi-nosus), латерально и сверху — двуглавая
Рис. 3-39. Поверхностные сосуды и нервы задней области колена. 1 —
малая подкожная вена ноги, 2 — ветви заднего кожного нерва бедра, 3 — подкожная венозная сеть. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)
мышца бедра (т. biceps femoris), снизу дате -рально и медиально — соответственно латеральная и медиальная головки икроножной мышцы {caput laterale et caput mediate т. gastrocnemii). Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в ней расположены следующие образования. • Сосудисто-нервный пучок, покрытый специальным влагалищем (рис. 3-41). Его проекция — вертикальная линия, проведённая через середину подколенной ямки. В состав сосудисто-нервного пучка входят подколенная артерия и вена {a. et v. poplitea), большеберцовый нерв (п. tibialis). Спереди и медиально располагается артерия, латеральнее и сзади неё — вена, ещё латеральнее и сзади — нерв (т.е. при перечислении снаружи внутрь мнемонический шифр — НеВА). ♦ Подколенная артерия (a. poplitea) вступает в подколенную ямку из нижнего отверстия приводящего канала (canalis adductorius), расположенного между сухожилием большой приводящей мышцы и бедренной костью, и покидает её, заходя в верхнее отвер-
стие голеноподколенного канала (canalis cruropopliteus). В сосудисто-нервном пучке артерия занимает пе-реднемедиальное положение. В подколенной ямке от подколенной артерии отходят медиальная и латеральная верхние коленные, средняя коленная, медиальная и латеральная нижние коленные и икроножные артерии (рис. 3-42). По этим сосудам осуществляется окольное кровообращение после перевязки подколенной артерии (через коленную суставную сеть).
— Медиальная верхняя коленная артерия (a. genus superior medialis) проходит под полусухожильной, полуперепончатой и большой приводящей мышцами, огибает медиальный мыщелок и выходит в переднюю область колена, где участвует в образовании коленной суставной сети.
— Латеральная верхняя коленная артерия {a. genus superior lateralis) проходит под двуглавой мышцей бедра, огибает латеральный мыщелок, пере-
ходит в переднюю область колена и принимает участие в образовании коленной суставной сети.
— Средняя коленная артерия (a. genus media) прободает суставную сумку сзади, проникает в полость сустава и кровоснабжает синовиальную оболочку и крестообразные связки.
— Медиальная нижняя коленная артерия (a. genus inferior medialis) проходит под медиальной головкой икроножной мышцы и большеберцовой коллатеральной связкой, огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости (condylus medialis tibiae) и участвует в формировании коленной суставной сети.
— Латеральная нижняя коленная артерия (a. genus inferior lateralis) проходит под латеральной головкой икроножной мышцы и сухожилием двуглавой мышцы бедра, выше головки малоберцовой кости переходит в переднюю область колена, где принимает участие в формировании коленной суставной сети.
— Икроножные артерии (a. surales) направляются вниз и вступают в толщу подколенной мышцы (т. popliteus), a также в проксимальную часть трёхглавой мышцы голени {т. triceps surae), которые и кровоснабжают.
♦ Подколенная вена (v. poplitea) лежит в подколенной ямке латеральнее и сзади от одноимённой артерии, через нижнее отверстие вступает в приводящий канал (сапаlis adductorius), где уже именуется бедренной веной (v. femoralis).
♦ Большеберцовый нерв (п. tibialis) расположен в подколенной ямке латеральнее и позади подколенной вены, от него отходят ветви к задней группе мышц голени и медиальный кожный нерв икры (п. cutaneus surae medialis), последний вместе с малой подкожной веной ноги (v. saphena parva) проходит между головками икроножной мышцы и сливается с латеральным кожным нервом икры (п. cutaneus surae lateralis), отходящим от общего малоберцового нерва («. peroneus communis), с образованием икроножного нерва (п. suralis).
• Общий малоберцовый нерв (п. peroneus communis) проходит у латеральной границы подколенной ямки, его проекция — медиальный край двуглавой мышцы бедра. От общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis), последний, направляясь вниз и медиально, соединяется с медиальным кожным нервом икры (п. cutaneus surae medialis) (см. выше).
• Глубокие подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici poplitealis profundi) в числе 4—6 располагаются в подколенной ямке вблизи подколенных сосудов. В эти лимфатические узлы впадают проникающие в подколенную ямку со стороны голени глубокие лимфатические сосуды.
• Под мышцами, ограничивающими подколенную ямку, расположены синовиальные сумки: сумка гусиной лапки (bursa anserina), медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы (bursa subtendinea т. gastrocnemii medialis) и сумка полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi).
6. Подколенная поверхность бедренной кости (facies poplitea femoris), задняя поверхность капсулы коленного сустава с косой подко-
ленной связкой (lig. popliteum obliqum) и подколенная мышца (т. popliteus) образуют дно подколенной ямки. Между сухожилием подколенной мышцы и латеральным мыщелком большеберцовой кости расположено подколенное углубление {recessus subpopliteus), открывающееся в полость коленного сустава ниже латерального мениска.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ ИЗ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
При гнойных процессах в подколенной ямке гной может распространяться в следующих направлениях {В.Ф. Войно-Ясенецкий).
• По ходу подколенной артерии вверх в при-
водящий канал, т.е. в медиальное мышечное ложе бедра.
• По ходу большеберцового и седалищного нервов вверх в заднее мышечное ложе бедра и в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.
• По ходу подколенной артерии и большебер-цового нерва вниз в голеноподколенный канал под сухожильную дугу камбаловидной мышцы, т.е. в глубокое заднее фасциальное ложе голени. Из голеноподколенного канала возможно также распространение гноя по ходу передней большеберцовой артерии в переднее фасциальное ложе голени.
• В поверхностное заднее фасциальное ложе либо в пространство между глубокой фасцией голени и камбаловидной мышцей, либо в пространство между икроножной и камбаловидной мышцами.
ГОЛЕНЬ
Голень (crus) — часть свободной нижней конечности, расположенная между коленом и стопой.