АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая задача № 14

Больная Д., 40 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Больна 2-й день. Жалобы на выраженную слабость, головокружение, тошноту. Заболела остро: температура до 38,5ºС, затем появилась многократная рвота и жидкий стул, схваткообразные боли в околопупочной области, жажда, болезненные судороги икроножных мышц. Заболевание связывает с употреблением в пищу до заболевания недоброкачественной колбасы.

Объективно: состояние тяжёлое. Температура 36,5ºС. Кожные покровы бледные, сухие, тургор понижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Язык обложен белым налётом, сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 28 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 104 уд/мин, слабого наполнения. АД-80/50мм.рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, выслушивается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. С утра больная не мочилась. Стул обильный, водянистый, зелёного цвета, зловонный, с примесью слизи. В общем анализе крови: Лейк.-13,2*10⁹/л, Эр – 5,1*10¹²/л, СОЭ –24 мм/час; относительная плотность плазмы крови –1030, гематокрит-55%, калий плазмы –3,2 ммоль/л, натрий плазмы – 130ммоль/л.

1.Укажите наиболее вероятный диагноз.

2.Определите степень обезвоживания.

3.Составьте план лечения (вес больной 70 кг).

1. Наиболее вероятный диагноз: сальмонеллёз, гастроэнтерическая форма, тяжёлое течение.

2. Обезвоживание 3 степени.

3. Внутривенное струйное (80-100 мл в минуту) введение полиионных растворов в объеме до 5-6 литров в течение 2-х часов. В дальнейшем регидратация с учётом потерь жидкости.

Сальмонеллёз – это группа острых инфекционных заболеваний, зооантрапонозной природы, вызываемая многочисленными бактериями рода сальмонелл и характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, приводящим в дальнейшем к обезвоживанию, интоксикации и присоединением полиморфной клиники. Возбудителей сальмонеллёза, патогенных для человека, около 100 видов, но наиболее распространённые – Salmonella typhimurium, S.enteritidis, S.panama, S.infantis, S.newpart, S.agona, S.derby, S.london, S.paratyphi A/B, S.schotmuelleri.

Течение и опасность заболевания обусловлена следующими факторами патогенности:

1. Жгутики (H-антиген) расположены по периферии возбудителя, они обуславливают передвижение
2. Капсула (К-антиген) объясняет защиту от фагоцитов
3. Неполноценность фагоцитоза предрасполагает к развитию сепсиса
4. Особенности инвазии (внедрения) делают проникновение возбудителя практически беспрепятственно в глублежащие ткани
5. Адгезия (крепление) за счёт фибрилл, пектинов, ЛП-сахаридного комплекса
6. Наличие экзотоксинов (продукты жизнедеятельности, выделяемые при жизни):
- термолабильный экзотоксин = энтеротоксин, осуществляет свой механизм действия путём активации каскада ферментной системы (аденилатциклазной), активируется цАМФ – это обуславливает выход Na и Cl из клеток кишечника, и вслед за ними по градиенту концентрации выходит вода в просвет кишечника, и так происходит формирование диареи с дальнейшим обезвоживанием,
- термостабильный экзотоксин опосредует своё действие через гуанилатциклазу, это влечёт за собой феномен быстрой сосудистой проницаемости,
- цитотоксин вызывает повреждение эпителиальных клеток
7. Эндотоксин - биологически активное вещество, выделяющееся после разрушающего фагоцитоза. В данном случае эндотоксин является липополисахаридным комплексом и он играет основную роль в формировании интоксикации:
- вызывает гиперчувствительность замедленного и немедленного типа
- снижает дегрануляцию нейтрофилов и выброс биологически активных веществ
- активирует синтез простагландина и тромбоксана – это запускает агрегацию тромбоцитов в мелких капиллярах, развивается воспаление, ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Простагландины в добавок, подобно энтеротоксину, стимулируют секрецию Na и Cl, а также вызывает сокращение гладкой мускулатуры и перистальтику кишечника. Инкубационный период считают с момента внедрения возбудителя в макроорганизм до возникновения первых клинических симптомов, длительность этого периода широковариабельна и может длиться от 6 часов – до 8 дней, но в большинстве случаев наблюдается спустя 12-24 часа от момента потребления заражённого продукта.

Поступая в желудочно-кишечный тракт, сальмонеллы достигают отдела тонкого кишечника, крепятся к слизистой с помощью факторов адгезии (№5 при перечислении факторов патогенности, представлены выше).

Период клинических проявлений говорит о начале действия экзотоксина, который выделяется при проникновении в глублежащие ткани, а там начинается действие фагоцитоза (т.е происходит пожирание возбудителя клетками иммунной системы) и при разрушении сальмонелл выделяются эндотоксины, эти биологически активные вещества, вызывают специфические симптомы.

Но часть возбудителя, из-за устойчивости к фагоцитозу, разносится лимфогенным и гематогенным путём (по лимфе и крови), вызывая всевозможные симптомы не только со стороны желудка и кишечника. В зависимости, от того, что в организме наиболее скомпрометировано, то и возникает та или иная клиническая форма (желудочно-кишечная, тифозная, септическая, менингиальная, стёртая, субклиническая, носительство) – при различных формах, превалирует своя симптоматика.

Так, при желудочно-кишечной форме основной точкой опоры для эндо- и экзотоксина является аденилатциклазная и гуанилатциклазная системы, поэтому на первый план выходит нарушение водно-солевого обмена из-за возникающей диареи, при которой стул водянистый, пенистый, зловонный, с зеленью в виде «болотной тины», с частотой 7-10 раз в сутки, на протяжении 10 дней. Для заболевания характерно острое начало и, на фоне диарейного синдрома, отмечают слабость, вялость, умеренные боли в животе (особенно в области эпигастрия и пупка). Также отмечается болезненность живота при пальпации, его урчание и вздутие. В зависимости от тяжести обезвоживания могут присоединиться следующие симптомы:

• со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снжение артериального давления, приглушённость сердечных тонов);
• со стороны ЦНС (головная боль и головокружение, а у детей младшего возраста может возникнуть судорожная готовность).

Особенность сальмонеллеза (не только именно этой формы) в том, что чем младше возраст, тем тяжелее заболевание.

При тифоподобной форме, вместо выздоровления на 7-10 день возникают черты, характерные для брюшного тифа:

волнообразная лихорадка,

гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки, которое определяется пальпаторно),

на теле появляется небольшая розеолёзная сыпь на 7 день (аналогично, как при брюшном тифе).

Клинические проявления держатся длительное время (3-4 недели) и характеризуются постепенным угасанием симптомов.

Септическая форма возникает при ИДС (иммунодефицитное состояние) и/или у новорожденных. Характеризуется распространением возбудителя лимфогенным и гематогенным путём в различные органы и ткани, с формированием в них гнойных очагов в виде остеомиелитов, артритов, холециститов и т.д. Начинается эта форма также, т.е с симптомов гастроэнтерита (диарея, боли в животе – всё то, что было при ЖКТ-форме), но в последующем присоединяется экзантема в виде петехий (пятнышек), но в тяжёлых случаях в виде крупных геморрагий и пиодермии.

Уже с первых дней идёт поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Эта форма по течению более длительная с частыми летальными исходами.

При менингиальной форме сальмонеллез протекает наподобие септической формы, но, в отличии от неё, единственным септическим очагом является ЦНС. Чаще это наблюдается у детей разных возрастных групп из-за высокой проницаемости ГЭБ (гематоэнцефалического барьера), в этом случае к гастроинтестинальным симптомам присоединяется мозговая симптоматика:частые судороги из-за повышенной судорожной активности;рвота не приносящая облегчения;у малышей, до закрытия большого родничка (до 2 лет), может наблюдаться его выбухание и пульсация;возникают менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Керинга и Брудзинского). Стёртая форма сальмонеллеза характеризуется лёгким диарейным синдромом до 1-2 раз в сутки на протяжении 2 дней. Субклиническую форму и носительство можно обнаружить только лабораторными методами.

Особенности течения у детей первого года жизни: очень тяжёлая гастроинтестинальная форма с преобладанием симптомов энтероколита в виде тяжёлого диарогенного синдрома. В 90% случаев формируется септическая форма и протекает в виде микст-инфекции. Особенности внутрибольничного сальмонеллёза: эти штаммы (виды) антибиотикоустойчивы, с тяжёлым течением и летальным исходом. После перенесённого заболевания формируется постинфекционный иммунитет, но он является типоспецифичным и держится не более года.

Диагностика- 1. Эпидемиологические критерии направлены на установление источника заражения и выявления контактных лиц.2. Клинические характеристики направлены на обнаружение и дифференциацию ведущих симптомов (интоксикация, диарея, гепатоспленомеголия, наличие или отсутствие генерализованных форм)
3. Лабораторные данные: СОЭ#↑ Нф со сдвигом формулы влево, ↑#повышены Лц,#- ОАК:
- Бактериологический метод направлен на обнаружение возбудителя из биологических сред (испражнения, кровь, моча, поражённые органы) и подозрительных продуктов. Окончательные результаты приходят к 5 дню. - Серологический метод: ИФА (иммуноферментный анализ), РГА и РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) – эти методы направлены на обнаружение титра антител. Результаты готовы примерно к 7 дню.

Окончательный диагноз правомочен только при обнаружении возбудителя.

Лечение- Совместно с лечением препаратами необходим постельный режим. Ниже будет приведено лечение в соответствии с национальными стандартными, но это только схематичное представление, в жизни ведётся индивидуальный подход с учётом возрастных показателей/ степени эксикоза/ токсикоза и степени обезвоживания.

1. Этотропная терапия направлена на уничтожение возбудителя и препаратами выбора являются: энтерикс, хлорхинольдол, ципрофлоксацин, сальмонелный бактериофаг, сангвиритин.2. Патогенетическая терапия:
- Регидратационная терапия направлена на восстановление водно-солевого обмена, с использованием регидрона и трисона.
- Дезинтоксикационная терапия направлена на ликвидацию обезвоживания и, объём вводимой жидкости зависит напрямую от степени обезвоживания. При этом применяется глюкоза и реополиглюкин.
- Эубиотики и биопрепараты: бактисуптил, линекс, аципол, бифидум-лактобактерин.
- Сорбенты: Энтеросгель (для удаления продуктов жизнедеятельности сальмонелл).
- Ферментотерапия: мезим форте, ораза.
- Антидиарейные препараты: глюконат кальция, индометацин.
- Спазмолитики (обезболивающие): но-шпа или его аналоги.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 8360 | Нарушение авторских прав