АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая задача № 71

Больной Р., 42 лет, в течение года живет в Москве, до этого жил в Таджикистане. Поступил в стационар по «скорой помощи», с подозрением на сепсис. Жалобы на слабость, потливость, ознобы. Заболел 4 месяца назад, когда постепенно появились познабливание, утомляемость, субфебрильная температура, которая достигла 39ºС, ухудшился аппетит, больной значительно похудел. Неоднократно обращался к врачу, - подозревалось заболевание крови, однако диагноз не подтвердился. При осмотре состояние средней тяжести. Бледен. Обращает на себя внимание землянисто-серая окраска кожи. Кахексия. В легких - без патологии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 84 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык обложен. На миндалинах, в области небных дужек эрозии и язвы, покрытые грязно-серым налетом. Живот втянут, болезненный. Печень увеличена на 20 см, плотная, селезенка выступает из подреберья на 5,0см, плотная. Дизурических явлений нет. Со стороны ЦНС патологии нет.

Анализ крови: Hb-96г/л, эрит-3,2*10¹²/л, тромб.-156 тыс, лейкоц-3,4*10⁹/л, э.-0, п/я-1%, с/я-28%, лимф-59%, мон-12%, СОЭ-54 мм/час.

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте план обследования.

1. Висцеральный лейшманиоз, о чем свидетельствует длительная лихорадка, истощение, окраска кожи, эрозивно-язвенное поражение слизистой ротоглотки, диарея, спленомегалия, гипохромная анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, высокая СОЭ, длительное проживание в Таджикистане.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с ВИЧ-инфекцией (СПИД), гематологическими заболеваниями, сепсисом.

3. Паразитоскопия мазка костного мозга, мазка и толстой капли крови, РСК, РНИФ, ИФА.

Лейшманиозы - это группа протозойных заболеваний кожи и слизистых оболочек (в т.ч внутренних органов) с соответствующей специфической симптоматикой в зависимости от формы лейшманиозы (висцеральной или кожной), вызываемых простейшими рода Leishmania, которые передаются москитами рода Phlebotomus (лейшманиозы Старого Света) и Lutzomyia (лейшманиозы Нового Света).

Возбудители лейшманиоза

Лейшмания - это внутриклеточный паразит, в настоящее время известны около 20 видов и подвидов лейшманий.

Для них характерен сложный жизненный цикл, проходящий в организме двух хозяев, одним из которых является позвоночное (в т.ч и человек), а вторым – москиты, обитающие в Европе, Африке, Азии и Америке. Развивается внутриклеточно, в свободных макрофагах и клетках СМФ (система мононуклеарных фагоцитов: гистиоциты соединительной ткани, клетки Купфера печени (звездчатые ретикулоэндотелиоциты), альвеолярные макрофаги легких, макрофаги лимфатических узлов, селезенки, костного мозга, плевральные и перитонеальные макрофаги, остеокласты костной ткани, микроглию нервной ткани, синовиоциты синовиальных оболочек, клетки Лангерганса кожи, беспигментные гранулярные дендроциты). В одной клетке можно обнаружить около 100 и более возбудителей. Москиты заражаются при заглатывании амастигот (безжгутиковая форма существования, обитающая в организме позвоночных) с кровью больного животного или человека. В кишечнике маскита, амостигота трансформируется в промастиготу (жгутиковая форма существования).

Устойчивость: возбудитель погибает под действием дезинфектантов, критических высоких и низких температур.

Восприимчивость и распространённость: восприимчивость всеобщая, а вот точно определить географическое распространение и частоту выявления – сложно, т.к во многих странах это заболевание не подлежит обязательной регистрации. Известно, что лейшманиозами ежегодно заболевают не менее 400 тыс человек в 80 странах мира. Существуют проекты развития новых территорий Старого Света и Нового Света – это связано с переселениями людей и как следствие этого, возникающими эпидемиями в Иране, Ираке, Израиле, Судане и других государствах. Вероятность завоза инфекции в наш регион достаточно велика, учитывая то, что лейшманиозы встречаются на путях наиболее активной торговой и туристической миграции населения.

Широкое распространение лейшманиозов, длительный инкубационный период (достигающий срока до 2 лет), тяжесть течения и большая частота неблагоприятных исходов в нелеченых случаях, слабая осведомлённость практических врачей - все это осложняет диагностику и лечение лейшманиозов.

Причины лейшманиозов

Источник – больной человек, собаки, дикие млекопитающие из отрядов хищников и грызунов. Пути передачи – трансмиссивный (при укусах), гемотрансфузионный. Контактный (при наличии микротравм) путь остаётся под вопросом, за исключением заражения при висцеральных формах. Резервуар инфекции – самки москитов.

Симптомы висцерального лейшманиоза

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 15 месяцев, и считается от момента проникновения возбудителя до первых клинических симптомов. Период клинических проявлений начинается постепенно (но возможно и острое начало), в виде немотивированной повышенной утомляемости, слабости, чувства тяжести и дискомфорта в животе, исчезновения аппетита, уменьшения массы тела, больной обращает внимание в основном на то, что у него «почему-то» начинает увеличиваться живот. Периодически поднимается температура сначала до субфебрильных цифр, а затем и более высоких. При первичном осмотре врач может заметить:

• бледность кожных покровов с дальнейшим возникновением геморрагий на коже и слизистых, а также возникновением иктеричности кожи и слизистых. Иногда выявляют первичный аффект - небольших размеров, с чечевицу, плотный бледно-розовый узелок или язвочку, в соскобе из которых обнаруживается большое количество лейшманий.

• Увеличение регионарных лимфоузлов удается обнаружить редко, т.к увеличены они незначительно, безболезненны и кожа над ними не изменена.

• При аускультации – приглушённость сердечных тонов, систолический шум над верхушкой, умеренную тахикардию.

• Обнаруживают гепатоспленомегалию (увеличение печени и селезенки), но при пальпации болезненности не отмечается. В перспективе это может привести к угнетению функциональной активности данных органов, и отразится это в нарушении иммунного ответа, дезорганизация свёртывающей и противосвертывающией систем, ферментативная недостаточность и др – все эти возникшие факторы дают видимые симптомы лейшманиоза (иктеричность, геморрагии, бледность из-за анемии).

• Лихорадка достигает высоких цифр, но её динамику предсказать невозможно.

• В разгар болезни кожа становится сухой, шелушится, а тусклые ломкие волосы легко выпадают, образуя мелкие гнёзда плешивости.

• Поражение почек носит иммунокомплексный характер, с дальнейшим развитием гломерулонефрита.

Также есть атипичные формы висцерального лейшманиоза: лимфатический лейшманиоз с генерализованной лимфаденопатией, лейшманиоз с преобладанием геморрагических высыпаний, лейшмании с поражением преимущественно слизистых оболочек. Висцеральная форма лейшманиоза имеет некоторые отличия в различных регионах земного шара, так по такому принципу различают: детский кала-азар, индийский кала-азар, африканский, американский.

Лечение лейшманиозов

Антибиотики: мономицин, солюсурьмин, акрихин, аминохинол, пентамидина изотионат. Симптоматическая терапия доминирующих состояний. Также эффективно местное лечение, т.е обкалывание вышеизложенными препаратами или использование примочек. Т.к для наших широт это заболевание не характерно, то приходится больше ссылаться на опыт зарубежных авторов, имеющих опыт в лечении лейшманиоза, а именно, не малая часть из них ссылается на выбор мономицина и аминохинола как наиболее эффективных препаратов против данного возбудителя. При неэффективности этих препаратов применяют 5-валентную сурьму, если не помогает и этот препарат, то прибегают к пентамидину изотионату – но эта ступенчатая схема подходит больше для висцеральной формы. Эффективна лазеротерапия, особенно на стадии бугорка. Сроки лечения в среднем 2 недели. Как видите, лекарства специфические и ни о каком самолечении и самодиагностике речи быть не может.

Осложнения лейшманиозов и прогноз

В зависимости от формы и выбора тактики лечения, а именно насколько рано оно начато. Так, например, при кожной форме на месте лейшманий остаётся гипер/депигментация, небольшие шрамы или, при ранней диагностике и лечении всё может пройти бесследно. Наиболее опасна в прогностическом плане кожно-слизистая форма, т.к оставляет после себя инвалидизирующие в косметическом плане шрамы на месте изъязвлений и увеличивает риск вторичных бактериальных и септических осложнений.

Прогноз при своевременном начале лечения достаточно благоприятен, летальность очень низкая и чаще причиной являются вторичные осложнения.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 9082 | Нарушение авторских прав