АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая задача № 55

Больной К., 34 лет, поступил в отделение нейроинфекции с направительным диагнозом: менингококковая инфекция, менингит.

Заболел остро, температура тела повысилась до 38,2°С, появилась головная боль, боли в мышцах. На 3 день болезни состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 39,5°, дважды была рвота, к концу дня окружающие обратили внимание на неадекватное поведение (не узнавал близких), нарушение речи (путал слова). Вечером появились генерализованные судороги в конечностях, после чего больной потерял сознание и был госпитализирован.

Контакта с инфицированными больными не имел. В детстве болел паротитной инфекцией; взрослым болел пневмонией и гриппом, а также респираторными заболеваниями, при которых отмечал высыпания на губах. При поступлении состояние тяжелое. Кожа и слизистые без изменений. Лимфатические узлы не увеличены. В легких без патологии. ЧД - 20 в минуту. Температура тела 39,2°С. Пульс 116 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Ригидность мышц затылка умеренно выражена, с-м Кернига слабоположительный с обеих сторон. Зрачки Д>S, сглаженность левой носогубной складки. Мышечный тонус в правой руке и ноге снижен. Сухожильные рефлексы S>Д. Брюшные и кремастерные рефлексы не вызываются. Клонус левой стопы. С-м Бабинского справа. Двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс.

При люмбальной пункции получен опалесцирующий ликвор, вытекающий под давлением 260 мм водного столба.

СМЖ - цитоз 84 клетки в 1 мкл., лимфоцитов 64%, нейтрофилов 36%, белок 0,9 г/л, глюкоза 3,2 ммоль/л, реакция Панди ++.

После осмотра у больного был повторный судорожный приступ, после которого появилась аритмия дыхания и больной переведен в отделение реанимации.

1.Установите и обоснуйте диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план обследования и лечения.

4.Каков характер поражения ЦНС при данном заболевании?

5.Каков прогноз болезни?

1. Вирусный менингоэнцефалит. Высокая лихорадка, наличие судорожного синдрома, очаговая симптоматика, быстрое развитие коматозного состояния, картина ликвора позволяют предположить герпетическую этиологию заболевания.

2. Дифференциальную диагностику в данном случае следует проводить с другими менингоэнцефалитами (бактериальными, включая туберкулезный; вирусными, в том числе коревым, краснушным, энтеровирусным, паротитным).

3. Исследование ликвора и крови на а/т против ВПГ I-II, ПЦР для обнаружения ДНК вышеуказанных вирусов, МРТ или КТ головного мозга. Бактериологическое исследование крови и ликвора. Лечение - ацикловир в дозе 30-40 мг/кг в сутки в/в, дегидратационная, дезинтоксикационная терапия, дыхательная реанимация, дексазон в дозе 0,3-0,5 мг/кг в сутки.

4. Для герпетического менингоэнцефалита характерно формирование некротических очагов преимущественно в теменно-височных областях головного мозга.

5. Прогноз в связи с характером течения заболевания тяжелый. Возможен летальный исход или выздоровление с тяжелым органическим поражением ЦНС. Также возможно течение болезни по типу медленной инфекции с неоднократным рецидивированием.

ВИРУСНЫЙ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ — воспаление оболочек головного и спинного мозга, вызываемое вирусами (вирусом простого герпеса, Ебштейн-Бар и другими вирусами). Менингиты и энцефалиты могут быть вызваны другими микроорганизмами, например, грибами (криптококковый менингит), бактериями (бактериальный менингит). Классификация менингоэнцефалитов:

По этиологии:бактериальные-вирусные-грибковые-асептические

По составу форменных элементов в ликворе менингоэнцефалиты бывают:

гнойные — большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов

серозные — нормальное или повышенное количество лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов

По характеру течения:острые-хронические-молниеносные

По характеру возникновения: первичные и вторичные

Многообразие вирусных менингоэнцефалитов:

Энтеровирусы (энтеровирусы A-D, вирус полиомиелита)

Герпесвирусы (HSV-1, HSV-2, HHV-6, EBV, CMV, VZV)

Флавивирусы (вирус Западного Нила, Японский энцефалит Б)

Парамиксовирусы (вирус эпидемического паротита)

ВИЧ (HIV-1)

Другие (вирус клещевого энцефалита, вирус лимфоцитарного хориоменингита)

Субарахноидальная пункция (люмбальная):

Цитоз: плейоцитоз с уровнем лейкоцитов от 50 до 1000×109/л (преобладание лимфоцитов)

Белок: как правило, нормальный, уровень может колебаться от умеренно сниженных значений до 200 мг/дл

Глюкоза: чаще нормальный уровень, однако может значительно снижаться, например, вирусе паротита

Лактат: динамическое изменение уровня лактата в ликворе имеет большее прогностическое значение, чем другие основные маркеры

Лечение менингоэнцефалитов:

Симптоматическая терапия (жаропонижающие и противорвотные ЛС);

Противовирусная терапия (в зависимости от возбудителя);

Противосудорожная терапия;

Глюкокортикостероиды;

Дегидратационная терапия;

Коррекция электролитных нарушений;

Хирургическое лечение;

Противовирусная терапия – этиологический компонент лечения вирусных менингоэнцефалитов!!!

Ацикловир (Zovirax)

Ганцикловир (Cytovene, Vitrasert)

Синтетическое производное гуанина активное в отношении ЦМВ. Ингибирует репликацию вируса в пробирке и в естественных условиях, подавляя синтез ДНК. Уровень ганцикловир трифосфата до 100 раз больше в ЦМВ-инфицированных клетках, чем в незараженных, возможно из-за преимущественного фосфорилирования в инфицированных клетках*.

Фоскарнет (Foscavir)

Органический аналог неорганического пирофосфата, подавляет репликацию вируса в пробирке.

Плохой клинический ответ или постоянное выделение вируса должно быть расценено как вирусная резистентность.

У пациентов с высокой толерантностью к фоскарнету может быть эффективно однократное введение максимальной дозы дозы (т.е. 120 мг/кг/сут) в начале лечения. Индивидуальность дозирования подбирается в соответствии с почечной функцией пациента. Также была показана эффективность при ЦМВ-энцефалите*.

Профилактика вирусных менингитов:

Вакцинация-Соблюдение правил личной гигиены-Специфическая защита от переносчиков

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 6212 | Нарушение авторских прав