АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая задача № 76

Больной К., 47 лет, поступил в больницу на 8 день болезни с диагнозом: «Лакунарная ангина? Дифтерия?». Заболел 20.07 утром - появилось недомогание, слабость, озноб, температура - 37,5ºС. К вечеру самочувствие ухудшилось, температура повысилась до 39ºС, беспокоила сильная головная боль, ломота в мышцах и костях, вызванный на дом врач, диагностировал грипп, рекомендовал обильное питье, прием аспирина, димедрола. В последующие 2 дня существенных изменений в состоянии не произошло. 23.07 присоединилась небольшая боль в горле (справа) при глотании, а 24.07 припухлость шеи с той же стороны. При повторном осмотре врач диагностировал ангину и назначил эритромицин. Температура продолжала оставаться высокой (38,5-39ºС), сохранялась умеренная боль в горле, припухлость шеи справа нарастала. Предложена госпитализация. При осмотре в отделении больницы состояние средней тяжести. Склерит, конъюнктивит. Рот открывает свободно. Правая миндалина увеличена до 2-й степени, гиперемирована, покрыта на 2/3 серовато-белым, с трудом снимающимся налетом. Подчелюстной лимфатический узел справа значительно увеличен, имеет четкие контуры, плотноватый, подвижный, при пальпации слегка болезненный, кожа над ним не изменена. Пальпируются незначительно увеличенные заднешейные лимфатические узлы справа. Другие периферические лимфоузлы не увеличены. В легких, сердце – без патологии. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочится достаточно. Стул за время болезни 2 раза, оформленный, обычного цвета. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. При уточнении диагноза выяснено, что все лето живет в деревне, пьет не кипяченую воду. В доме много мышей. Замечал их помет на посуде и в хлебнице.

1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Наметьте план обследования и лечения.

4.Каков механизм заражения в данном случае?

1. Туляремия, ангинозно-бубонная форма, средней тяжести. В пользу данного диагноза свидетельствует появление болей в горле не с первых дней болезни, наличие одностороннего умеренного поражения миндалин, значительно увеличенного регионарного лимфоузла (бубон), а также эпиданамнеза – употребление не кипяченного деревенского молока.

2. В отличие от туляремии, при ангине заболевание начинается остро с болей в горле, интоксикации. Процесс на миндалинах, как правило, двусторонний. Также не укладывается в диагноз ангины длительность заболевания. Для дифтерии характерны боли в горле с первых дней болезни, бледность лица, процесс на миндалинах обычно двусторонний, слизистая ротоглотки с цианотичным оттенком, налет на миндалинах распространяется за их пределы, лимфоузлы не четко контурируются, возможен отек подкожной клетчатки шеи.

3. Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом; постановка кожной пробы с тулярином; исследование мазка с миндалин на коринебактерии дифтерии. Этиотропная терапия туляремии: аминогликозиды (гентамицин), антибиотики тетрациклинового ряда, левомицетин. Суточная доза тетрациклина – 1,5-2,0 г в сутки внутрь, доксициклина – 0,1 г. Гентамицин назначается по 160-240 мг в сутки, левомицетин –2,0 г в сутки, применяется рифампицин внутрь по 0,3 г 3 раза в день. Длительность лечения 7-10 дней. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

Фекально-оральный.

при АНГИНОЗНО-БУБОННОЙ ФОРМЕ лимфаденит становится на второе место, а на первый план выходит ангина с некоторыми особенностями: гиперемия миндалин с синюшным оттенком и отёчностью, серовато-белый островчатый или плёнчатый налёт – тяжело снимается и поэтому его можно перепутать с дифтерийными пленками, но в отличии от последних, плёнки при туляремии не выходят за пределы миндалин. Через несколько дней, под этими налётами образуются медленно заживающие язвы (в редких случаях могут возникнуть и до плёнки). Данная форма возникает при алиментарном заражении, к этой форме может присоединиться в дальнейшем и абдоминальная форма.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 5612 | Нарушение авторских прав