 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Клиническая задача № 44
Больной К., 19 лет, студент, 10.03 обратился в студенческую поликлинику с жалобами на головную боль, озноб, слабость, першение в горле. Температура при измерении – 39,6º С. Диагностирован грипп. На следующий день состояние ухудшилось, 3 раза была рвота, головная боль усилилась, температура 40º С. Больной доставлен в стационар бригадой «скорой помощи». При поступлении состояние тяжелое, больной возбужден, неадекватен, сознание спутанное. При осмотре кожные покровы чистые. Лицо гиперемировано. В легких хрипы не выслушиваются, ЧД – 24 уд/мин, сердечные тоны ясные, АД 150/80 мм.рт.ст. Пульс 110 уд/мин, ритмичен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Больной не мочился с вечера предыдущего дня. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон. Зрачки сужены, D=S. Во время осмотра развились клонические судороги, больной потерял сознание. 1.Ваш предположительный диагноз, обоснуйте его. 2.Чем обусловлена тяжесть состояния? 3.План обследования и лечения. 4.Мероприятия в очаге. 1. Менингококковая инфекция: менингит. Тяжелое течение. В пользу диагноза свидетельствует острое развитие болезни, головная боль, рвота, повышение температуры, резко выраженный менингеальный синдром. 2. Тяжесть течения обуславливает развитие отека мозга, за что говорит нарушение сознания, тахипное, повышение давления, судороги и сужение зрачков. 3. Необходима срочная госпитализация в отделение реанимации инфекционной больницы. Произвести люмбальную пункцию для исследования ликвора на бактериологический, клеточный состав. Электролиты. КЩС крови. Лечение проводить пенициллином в дозе 200 – 300 тыс. ЕД на кг массы в сутки. Проводить дегидратационную и дезинтоксикационную терапию. 4. За всеми контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (термометрия, осмотр ротоглотки). Бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк. менингит— воспаление оболочек головного или спинного мозга, развивающееся в результате бактериальной инфекции. Инкубационный период — 2—12 сут Потом в течение 1—3 дней развивается острый назофарингит с высокой температурой тела (до 38 °С) Проникновение возбудителей в кровоток сопровождается внезапным приступом озноба, головной болью и увеличениемтемпературы тела до 40 °С Менингит развивается остро, с ознобом, увеличением температуры тела, головной болью, тошнотой, рвотой, гиперестезией. Характерны менингеаль-ные симптомы ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзйньского), у малышей грудного возраста -выбухание и напряжение родничков. Могут появиться патологические рефлексы (Бабинскй, Оппенхапма), признаки поражения черепных нервов (чаще III, IV, VII пар) Возможно появление геморрагической экзантемы на конечностях, туловище и лице; первоначально она имеет вид петехий, потом звёздочек неправильной формы и крупных кровоизлияний При остром отёке и набухании головного мозга возможны кома, клоникотонические судороги, одышка При тяжёлом течении ступорозное состояние сменяется психомоторным возбуждением и бредом Позднее менингеальные симптомы угасают и развиваются отёк лёгких и гемипарезы При присоединении эпендиматита — сонливость, мышечная ригидность, развитие симптомов гидроцефалии При менингоэнцефалите в клинической картине преобладают очаговые расстройства, патологические рефлексы, парезы и параличи, признаки поражения черепных нервов. Методы исследования Поясничная пункция — СМЖ вытекает поддавлением (более 180 мм вод.ст.), мутная (отмечают нейтрофильный цитоз, повышенное содержание белка) У новорождённых -лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов; соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0.6, содержание белка более 1 500 мг/л У младенцев и малышей — лейкоцитоз, соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0,6, содержание белка более 500мг/л У взрослых — лейкоцитоз 1000—100 000 (примерно 5000—20 000); соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0,4, содержание белка более 450 мг/л; при необычайно высоком лейкоцитозе (+100000) может сформироваться абсцесс головного мозга Бактериологическое исследование. Во всех возрастных группах в 70—80% случаев возбудитель можно выделить из СМЖ, а из крови — в 40—60% случаев КТ/МРТ черепа при подозрении на увеличение ВЧД, на поздних стадиях проводят для определения гидроцефалии, абсцесса мозга, субдуральното выпота или субдуральной эмпиемы Рентгенография костей черепа — выявляют краниальный остеомиелит, параназальный синусит, а также трещины костей черепа. Дифференциальный диагноз Сепсис Абсцесс головного мозга Эпилепсия Менингиты другой этиологии. Лечение: Режим Больным показана госпитализация в отделение интенсивной терапии При подозрении на менингит обязательно проводят поясничную пункцию под прикрытием антибактериальной терапии (до выявления возбудителя и определения его чувствительности назначают антибиотики широкого спектра). Мероприятия Постоянное медицинское наблюдение, чтобы не пропустить момент начала припадка и предотвратить вероятное развитие асфиксии Терапия любых сопутствующих заболеваний Профилактика гипотермии и дегидратации. Хирургическое лечение показано в случае развития гнойных осложнений (абсцесс, эмпиема). Препараты выбора Антибиотики — лечение начинают немедленно в последствии забора материала для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры. Детям до 4 нед — сочетание ампициллина ЗОСН400 мг/кг/сути цефалоспорина 3 поколения (цефатаксим 200мг/кг/сут через 4—6 ч или цефтриаксон 100мг/кг/сут через 12—24 ч) или ампициллина и аминогликозида (тобрамицин 7,5 мг/кг/сут через 6—8 ч, недоношенным и до 7 дней -2,5 мг/кг/сут через 12 ч). Курс лечения — 2—3 нед. Детям от 4 до 12 нед — сочетание ампициллина и цефалоспорина 3 поколения в вышеуказанных дозах. Курс лечения — 10 дней. От 3 мес до 18 лет — сочетание цефалоспорина 3 поколения или ампициллина и хлорамфеникола (левомицетин) 75—100 мг/кг/сут. Курс лечения — 10 дней. От 18 до 50 лет — сочетание пенициллина G (бензилпени-циллина натриевая соль) 18—24 млн ЕД/сут через 4—6 ч или ампициллина 12—18 г/сут через 4—6 ч и цефатаксим 12 г/сут через 4—6 ч или цефтриаксона 4 r/сут через 12 ч. Курс лечения — 10 дней.ф Старше 50 лет— сочетание ампициллина и цефалоспорина 3 поколения (цефатаксим по 2 г через 4 ч или цефтриаксон 2 г/сут). Курс лечения — 2—3 нед. Применение глюкокортикоидов у заболевших в возрасте от 1 мес до 50 лет снижает процент осложнений и смертность от бактериального менингита. Дексаметазон - 0,15 мг/кг через б ч за 15—20 мин до приёма антибиотиков в течение 4 дней. Альтернативные продукты Ванкомицин Пенициллины, активные в отношении Pseudomonas Азтреонам Хинолоны (ципрофлоксацин).
Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 7778 | Нарушение авторских прав |