АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Прелюдия — девятнадцатый век

Прелюдия означает «вступление» или «введение», так что мы рассмотрим сейчас события, развернувшиеся в основном в XIX веке и ставшие как бы прелюдией к открытию инсулина. В этом смысле вторая половина девятнадцатого столетия является очень интересной и важной эпохой, ибо в тот период усилиями многих ученых была создана новая отрасль медицины — эндокринология, или учение о железах внутренней секреции.

Но еще раньше, в XVII и XVIII веках, медики исследовали диабетическую болезнь и выяснили ряд связанных с ней фактов.

Анатомическое описание поджелудочной железы впервые было сделано в 1642 г. Вирсунгом (1600–1643 гг.), но вряд ли в те времена врачи связывали диабет именно с этим органом человеческого тела (напомним, что Гален, Авиценна и Парацельс видели причину диабета в ненормальном состоянии почек). Затем, в 1674 г., Томас Уиллис (1621–1675 гг.) из Оксфорда первым отметил, что моча больных диабетом имеет сладковатый вкус, и предположил, что сахар попадает в мочу из крови. Другой медик, Бруннер (1653–1727 гг.), проводивший эксперименты по удалению у собак поджелудочной железы, описал в 1688 г. появление у подопытных животных резкого голода и неутолимой жажды, однако он не связывал эти явления с диабетом. Лишь через два столетия Меринг и Минковский, удалив железу, вызвали у собак «экспериментальный» диабет и доказали, что эта операция ведет к сахарной болезни.

В 1776 г. английский врач Добсон (1731–1784 гг.) выяснил, что сладковатый вкус мочи больных связан с наличием в ней сахара, и с этой даты диабет, собственно, и стал называться сахарным диабетом. В ближайшие 70–80 лет было сделано еще несколько важных открытий. Коули, проводивший в 1788 г. анатомические исследования больного, умершего от диабета, обнаружил многочисленные участки разрушенной ткани в поджелудочной железе и высказал гипотезу, что болезнь связана именно с этим органом. Ролло в 1796 г.

обосновал необходимость особой диеты для диабетиков, а годом позже отметил, что в воздухе, выдыхаемом больными, ощущается запах ацетона. Шеврель в 1815 г. выяснил, что в моче больных содержится глюкоза (то есть простейший углевод — виноградный сахар); Амброзиони в 1835 г. обнаружил повышение сахара в крови диабетиков; Троммер в 1841 г., а за ним Феллинг в 1848 г. разработали метод определения сахара в моче. Бурхардт предложил специальную диету для больных, в которой часть углеводов была заменена жирами, и ввел в рацион диабетиков хлеб из клейковины; он также использовал для лечения физические нагрузки, голодные дни, спирт и свежие овощи. В то время этим принципам следовали и другие медики, ибо до открытия инсулина арсенал средств, которыми они пытались поддержать жизнь больных, был очень невелик: голодание, строгая диета, физический труд и некоторые сахароснижающие растения — вот, собственно, и все.

Здесь нам хотелось бы остановиться и заметить, что, перечисляя эти достижения прошлого, мы пользуемся данными из энциклопедий и еще двумя источниками: статьей Чарльза Беста «Основные периоды в истории изучения диабета» /89/ и исторической датировкой, изложенной в недавно вышедшей книге И.И. Дедова и В.В. Фадеева /87/.

Разумеется, мы не в силах рассказать о жизни и открытиях каждого врача, изучавшего сахарный диабет, но о некоторых персонах, творцах эндокринологии, стоит поговорить подробнее. Пожалуй, первым из них является Клод Бернар (1813–1878 гг.), великий французский медик, основоположник современной физиологии, получивший в 1854 г. кафедру общей физиологии в Сорбонне, а в 1868 г. — кафедру сравнительной физиологии в Музее естественной истории. Он был выдающимся — возможно, гениальным — ученым и сделал чрезвычайно много: исследовал переваривающие свойства слюны, желудочного сока и секрета поджелудочной железы, создал теорию «сахарного мочеизнурения», занимался вопросами нервной регуляции кровообращения, проблемами внешней и внутренней секреции желез, изучал анестезирующие и наркотические вещества. Одной из важнейших его работ является исследование сахарообразующей функции печени и ее роли в поддержании необходимого уровня сахара в крови; иными словами, Бернар установил, что печень — «склад» углеводов, запасенных в ней в виде «вещества, рождающего глюкозу» (в современной терминологии — гликогена). За эту работу, выполненную в 1848 г., Бернар был удостоен высшей премии Французской академии наук; кроме того, он стал «дважды академиком»: в 1854 г. — по отделению медицины, и в 1868 г. — по отделению физиологии. Однако Бернар полагал, что поджелудочная железа вырабатывает только пищеварительные ферменты, и не приписывал ей никакой иной роли в обмене веществ.

Шарль Броун-Секар (1817–1894 гг.), еще один французский медик, тоже внес свой вклад в развитие эндокринологии. Долгое время (с 1852 по 1867 гг.) он работал в Англии и Соединенных Штатах, удостоился в США профессорского звания, затем вернулся во Францию и, после смерти Бернара в 1878 г., начал трудиться на кафедре экспериментальной физиологии в Колледж де Франс. Главным образом он занимался центральной нервной системой, но его также интересовали функции желез внутренней и внешней секреции; собственно, термин «внутренняя секреция» был введен в медицинскую практику именно Броун-Секаром.

Большую известность получили эксперименты, которые он осуществил в 1889 г. над самим собой (в 72 года!): с целью омоложения он вводил себе вытяжки из семенных желез животных.

Пауль Лангерганс (1847–1888 гг.), немецкий патологоанатом, обессмертил свое имя открытием тонкого микроскопического строения поджелудочной железы.

Он получил медицинское образование в 1865–1870 гг. в университетах Йены и Берлина, после чего отправился в географическую экспедицию по Египту, Сирии и Палестине — проводил антропологические исследования, изучал проказу. Вернувшись на родину, стал военным врачом, работал в Лейпциге и Фрайберге, но, в связи с ухудшившимся здоровьем, был вынужден уехать в теплые края, в Неаполь, а затем — на остров Капри, в Тенериф и, наконец, на Мадейру. Умер он рано, прожив немногим более сорока лет. Главным результатом его научной деятельности явилась работа о строении поджелудочной железы, выполненная Лангергансом в 1869 г., еще в студенческие времена; он описал особые области в ткани железы, которые впоследствии получили название островков Лангерганса.

Теперь мы знаем, что эти «островки» выполняют эндокринную функцию, что в них сосредоточены альфа —, бета —, дельта— и РР-клетки и что именно бета-клетки продуцируют инсулин. Но Лангергансу это не было известно; пройдет три десятилетия, и роль открытых им «островков» выяснит русский ученый Леонид Соболев. Заметим, что диссертация Пауля Лангерганса была выполнена под руководством известного немецкого медика Вирхова (1821–1902 гг.), который с полным основанием тоже считается одним из отцов-основателей эндокринологии: в 1854 г. он опубликовал работу, в которой высказано предположение о способности поджелудочной железы к внутренней секреции.

Согласно сведениям из статьи Беста и исторической таблице, приведенной у Дедова и Фадеева, в тот период многие ученые трудились на ниве эндокринологии.

В конце XIX века ведущими специалистами в области диабетического заболевания считались немец Наунин и австрийцы Норден и Фальт, представители так называемой «венской школы». Хотя Норден ошибался, считая, что в развитии диабета играют главную роль печень и щитовидная железа, он высказал ряд оригинальных, даже революционных для того времени идей. В те годы полагали, что углеводные продукты являются главной опасностью для диабетика и потому их следует исключить из рациона; Норден же разработал в 1895 г. овсяную диету, снизившую риск развития ацидоза. В том же году Наунин (1839–1925 гг.) отметил наследственную предрасположенность к сахарной болезни и ввел понятия о ювенильном диабете, диабете взрослых и ацидозе, под которым понималось острое диабетическое осложнение, связанное с накоплением в крови кетоновых тел.

Были и другие открытия. Так, Петтерс (1820–1875 гг.) обнаружил в 1857 г. ацетон в моче больного диабетом, Колич (1830–1886 гг.) дал в 1860 г. первое описание картины кетоацидоза, Бушар (1806–1886 гг.) выявил в 1875 г. связь между сахарным диабетом и другими болезнями обмена веществ (ожирением, подагрой), Лансеро (1829–1910 гг.) в 1880 г. впервые классифицировал диабет на два типа: поддающийся диетотерапии и быстро прогрессирующий, смертельный (в нашем современном понимании — II и I типы болезни).

Следует упомянуть и русского врача Яроцкого (1866–1944 гг.) — он в 1898 г. высказывал идею о том, что островки Лангерганса продуцируют некий внутренний секрет, «фактор Х», который влияет на обмен сахаров в организме. Однако наиболее впечатляющие достижения, непосредственно относившиеся к диабету, связаны с именами Минковского (1858–1931 гг.), фон Меринга (1849–1908 гг.) и Соболева.

Оскар Минковский был известным физиологом, поляком по происхождению, родившимся в России и учившимся в Германии; там он и остался работать, получив звание профессора физиологии в 1891 г. в Страсбурге. Затем он вернулся в Польшу и долгие годы, с 1909 по 1926, работал во Вроцлаве. Период его творческой деятельности в Германии был особенно плодотворен; он проводил исследования совместно с крупными специалистами, немцем Мерингом и французом Шоффаром, он обнаружил в 1884 г. в моче больных бета-оксимасляную кислоту и связал ее появление с кетоацидозом, в 1885 г. он изучал функцию печени и ее роль в обмене сахаров, он занимался такими болезнями обмена веществ, как подагра, желтуха, акромегалия. Но наибольшую известность получили эксперименты, проведенные им совместно с Мерингом в 1889 г., суть которых была такова: эти ученые впервые вызвали «экспериментальный диабет» у собак путем удаления поджелудочной железы. Собаки, подвергнутые такой операции, страдали от полиурии и истощения, погибали от диабетической комы через 15–20 дней, уровень глюкозы крови у них был очень высок, но болезненный процесс можно было приостановить и даже в какой-то степени обратить вспять, если ввести под кожу животного частицы удаленного органа. Отметим, что описанные опыты проводились Мерингом не в плане изучения диабета — его интересовала роль поджелудочной железы в переваривании жиров, а Минковский, блестящий хирург, помогал ему в этом исследовании. Но когда у собаки с удаленной железой обнаружилась полиурия, именно Минковский исследовал мочу животного на сахар и сделал вывод о связи между удалением железы и последующим развитием диабета.

Теперь было необходимо выяснить, какая же часть поджелудочной железы, органа с весьма сложным строением, регулирует обмен сахаров — и честь этого открытия досталась русскому патологоанатому Леониду Васильевичу Соболеву (1876–1919 гг.). Как и Пауль Лангерганс, он прожил до обидного недолго, но его исследования легли в основу всей современной диабетологии. Научная деятельность Соболева была связана с Петербургской военно-медицинской академией: в 1898 г. он окончил это учебное заведение и был оставлен адъюнктом по кафедре патологической анатомии, в 1901 г. защитил докторскую диссертацию, в 1904 г. получил звание прозектора, а затем — приват-доцента по той же кафедре. Его диссертационная работа называлась так: «К морфологии поджелудочной железы при перевязке ее протока, при диабете и некоторых других условиях», и в ней Соболев экспериментально доказал, что островки Лангерганса секретируют и выделяют некий гормон, «фактор Х», регулирующий сахар крови. Однако этот вывод являлся лишь одним из полученных важных результатов; были и другие, и чтобы осмыслить их, коснемся еще раз устройства поджелудочной железы.

Этот орган выполняет двойную функцию: основная масса железы выделяет пищеварительный или панкреатический сок (секрет или фермент), а островки Лангерганса с четырьмя типами клеток — ее «эндокринологическая часть», целая биохимическая фабрика, источник жизненно важных гормонов, в том числе — инсулина. Инсулин поступает в кровь, а пищеварительный фермент направляется по специальному протоку в желудок. Соболев показал, что если этот проток перевязать, исключив или ослабив тем самым первую функцию органа, то железа начинает атрофироваться, но при этом островковый аппарат остается целым и продолжает секретировать «фактор Х», то есть инсулин. Если взять обычную поджелудочную железу, то из ее ткани трудно выделить инсулин в чистом виде, и сегодня причина для нас ясна: инсулин — это белковое соединение, которое разрушается пищеварительным ферментом. А ведь результирующий экстракт обязательно содержит этот фермент, причем в больших количествах — вспомните, что его производит основная масса железы. Но перевязка протока ведет к тому, что первая функция железы отмирает, сока в ней нет или почти нет, а относительная доля инсулина повышается — и значит, из такой железы гораздо легче выделить необходимый гормон.

Итак, мы видим, что Соболев фактически предложил операцию, в результате которой из атрофированной железы животного можно было извлечь инсулин — разумеется, смешанный с другими гормонами и еще нуждающийся в очистке, но почти без примеси панкреатического сока. Однако хирургическая операция — слишком сложный способ, неудобный для массового производства лекарства, и, понимая это, Соболев пошел в своих исследованиях гораздо дальше. Он предложил получать инсулин из поджелудочной железы телят, поскольку у них, как у ряда других новорожденных животных и человеческих младенцев, островки Лангерганса хорошо развиты, тогда как пищеварительные клетки, продуцирующие панкреатический сок, работают еще не на полную мощность. Следовательно, в железе молодого животного много инсулина и мало сока; она — естественный источник «фактора Х», не требующий предварительных хирургических операций.

Почему же источником лекарства были названы телята? Из чисто практических соображений: сырье должно поступать в больших количествах и брать его нужно на бойне, где забивают не каких-нибудь экзотических животных, не антилоп, слонов и верблюдов, а свиней и крупный рогатый скот. При этом телят забивают гораздо чаще, чем молочных поросят, и железы у них гораздо крупнее — вот те причины, по которым первым в мире появился именно говяжий инсулин.

Важность работы Соболева трудно переоценить — ведь он не только выяснил функцию островков Лангерганса, но и указал вполне реальный способ производства животного инсулина. Казалось бы, еще немного, еще чуть-чуть — и инсулин будет открыт в самом начале двадцатого столетия, и тысячи жизней будут спасены… Но этого не случилось. Это произошло лишь через двадцать лет, и не в России, не в Петербурге, а в канадском городе Торонто, где Бантинг и Бест в муках и сомнениях повторили то, о чем знал, что предвидел русский ученый Леонид Соболев.

Об этом — в следующей части нашего повествования.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 880 | Нарушение авторских прав