АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

По А.Н. Бакулеву и Е.А. Дамир

Выделяют 5 стадий нарушения кровообращения при митральных стенозах:

1 стадия — полная компенсация кровообращения;

2 стадия — относительной недостаточности;

3 стадия — начальная стадия выраженной недостаточности;

4 стадия — резко выраженная недостаточность кровообращения с застоем в большом круге;

5 стадия — терминальная стадия недостаточности кровообращения.

Диагноз: 1) усиленный (хлопающий) 1 тон и персистолический шум на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии (гипертензия в малом круге); 2) персистолический шум и щелчок открытия МК; 3) гипертрофия правого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография). После появления симптомов нарушения кровообращения при консервативном лечении умирает 50% больных.

Показания к хирургическому лечению:

Стойко компенсированные больные со стенозом или недостаточностью МК (1 функциональный класс) операция не показана;

2 класс — показания к операции относительны;

3 и 4 классы — абсолютно показана;

При стенозе МК — закрытая комиссуритомия.

По А.Н. Бакулеву: 1 ст. — операция не показана; 2, 3, 4 стадии — показана; 5 ст. — противопоказана.

При недостаточности, комбинированном пороке с преобладанием недостаточности МК — реконструктивные операции с применением АИК. При грубых стенозах с кальцинозом. Недостаточности с грубыми изменениями створок и подклапанных структур, кальцинозом. Особенно в сочетании со стенозом — протезирование МК механическим или биологическим клапаном.

Пороки аортального клапана — у 30—35% больных пороками сердца. Среди причин — ревматизм, сифилис.

Стеноз АК (АС).

Площадь в норме 2,5—3,5 кв.см. Гемодинамические нарушения при уменьшенной площади до 0,8—1,0 кв. см и систолическом градиенте давления между желудочком и аортой 50 мм рт. ст. критическая площадь АК с клиникой резкой АС — 0,5—0,7 кв. см, градиенте — 100—150 мм рт. ст. и более.

Гипертрофия левого желудочка с гиперфункцией: полное поддержание функции без дилатации желудочка — дилатация (увеличение полости) левого желудочка с тоногенной дилатацией (за счет механизма Фрака-Старлинга), обеспечивающей достаточную функцию; миогенная дилатация со слабостью сердечной мышцы — сердечная недостаточность;

Кровоснабжение миокарда: не страдает вначале гипертрофии, затем относительная коронарная недостаточность из-за несоответствия между повышенными потребностями гипертрофированного миокарда и его обычным кровоснабжением — абсолютная недостаточность из-за повышенного сосудистого сопротивления коронарных сосудов, вследствие повышенного внутрижелудочкового и миокардиального давления — снижение кровонаполнения коронарных сосудов из-за снижения давления у основания аорты при резком стенозе АК, когда вследствие высокого желудочкового систолического давления кровь выбрасывается в аорту тонкой, сильной струей.

Диагноз на основе 3 групп признаков: 1) клапанного (систолический шум, ослабление аортального компонента 2 тона, систолическое дрожание); 2) левожелудочковые. Выявляемые при физикальном, ЭКГ, рентгенографии, ЭХОКГ, зондировании полостей сердца; 3) симптомы, зависящие от величины сердечного выброса (утомляемость, головные боли, головокружение, низкое артериальное давление, медленный пульс, приступы стенокардии). Течение заболевания — длительный период компенсации. При появлении декомпенсации (левожелудочковая недостаточность) умирают в течение 2 лет от СН и внезапно от коронарной недостаточности и нарушений ритма сердца.

Недостаточность АК (НАК).

Значительные нарушения центральной и периферической гемодинамики из-за регургитации крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Количество НАК определяется объемом крови, которая возвращается в желудочек, может достигать 60—75% ударного объема. Нарушения гемодинамики: расширение полости сердца тоногенной дилатации с увеличением силы сердечных сокращений. Ударный объем в 2—3 раза выше нормы — повышается систолическое давление в левом желудочке. Аорте, периферических артериях. Снижается диастолическое давление (из-за регургитации, компенсаторного снижения периферического сопротивления и сокращения диастолы) в аорте и артериях, увеличивается пульсовое давление, оно может составлять 80—100 мм рт.ст., учащается число сердечных сокращений для поддержания миогенного объема — ухудшение питания сердечной мышцы — миогеная дилатация с левожелудочковой недостаточностью (ЛЖН).

Диагноз: 3 группы признаков: 1) клапанные (диастолический шум, ослабление 2 тона, изменения на ФКГ, ЭХОКГ); 2) левожелудочковые (гипертрофия и дилатация левого желудочка, выраженность струи регургитации при аортографии; 3) периферические симптомы (низкое диастолическое давление, высокое пульсовое давление, боли в области сердца, головокружения, тахикардия). Клапанные симптомы позволяют диагностировать НАК, 2 и 3 групп — оценивать выраженность порока и расстройств внутрисердечной гемодинамики. Течение заболевания: компенсация длительная. Симптомы ЛЖН могут развиться остро и быстро прогрессируют. 45% умирает в течение 2 лет после появления симптомов, максимум жизни — 6—7 лет.

Показания к хирургическому лечению:

• абсолютно показано в III—IV функциональных классах;

• прямые показания к операции — обмороки, сердечная астма, стенокардия;

• при отсутствии жалоб — кардиомегалия и симптомы перегрузки левого желудочка на ЭКГ. В сомнительных случаях — зондирование сердца: систолический градиент более 50 мм рт. ст. при АС или повышение конечно-диастолического давления более 15 мм рт. ст. при НАК.

• Объем операции при АС и НАК — протезирование клапанов с ИК.

Отдаленные результаты — 10 летняя выживаемость 70%.

Пороки трехстворчатого клапана (ТСК) — 12—27% больных с ревматическими пороками нуждаются в хирургическом лечении пороков ТСК. Увеличивается с ростом наркомании.

Стеноз ТСК (СТСК):

• среднее давление в левом предсердии может достигать 10—20 мм рт. ст., при площади отверстия — 1,5 кв. см и градиенте давления между предсердием и желудочком — 5—15 мм рт. ст.;

• застой в малом круге развивается при давлении в правом предсердии более 10 мм рт. ст.;

• нарушения сердечной гемодинамики: гипертрофия и расширение полости правого предсердия — компенсация, затем быстро — декомпенсация с застоем в большом круге кровообращения.

Недостаточность ТСК (НТСК):

• расширение обеих полостей правого сердца из-за регургитации;

• умеренная НТСК может играть «разгрузочную роль» при застое в малом круге (сочетание с митральными пороками), не вызывая застой в большом;

• выраженная недостаточность с большим объемом регургитации и снижением сердечного выброса — растет венозное давление, быстрая декомпенсация — правожелудочковая недостаточность, застой в большом круге.

В хирургическом лечении — реконструктивные операции на «открытом» сердце с ИК, протезирование клапанов только при грубых изменениях створок и подклапанных структур. Летальность — 4—11%. Живут свыше 10 лет 62—65% оперированных.

Могут быть многоклапанные пороки, требующие комплексной коррекции, трансплантации сердца.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1103 | Нарушение авторских прав