АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анатомия. Два крупных коллектора (полые вены) собирают венозную кровь со всего организма и доставляют ее в правое предсердие

Два крупных коллектора (полые вены) собирают венозную кровь со всего организма и доставляют ее в правое предсердие. Далее через правое атриовентрикулярное отверстие кровь поступает в правый желудочек. При сокращении правый желудочек выбрасывает кровь в легочной ствол, который делится под дугой аорты на уровне 4—5 грудного позвонка на две конечные ветви — a. Pulmonalis dextra и sinistra. Подходя к легким, артерии делятся на ветви к соответствующим долям легких и, сопровождая бронхи, разветвляются на мельчайшие артерии и капилляры. Впервые тромбоэмболию легочной артерии в сочетании с инфарктом легкого описал J. Cruveilhier (1829), а геморрагический инфаркт легкого под названием «легочная апоплексия» — R. Laennec в 1919 г.

Этиология. Основным источником эмболии легочной артерии являются тромбоз глубоких вен конечностей, правых отделов сердца, легочной артерии, а также септические и жировые эмболы. В.С. Савельев и соавт. (1979) при изучении 731 случая тромбоэмболии легочной артерии выявили следующие источники эмболизации: система верхней полой вены — 0,4%; правые отделы сердца — 10,4% и система нижней полой вены — 84,5%. Эти же авторы считают, что по локализации эмболия мелких ветвей легочной артерии наблюдается в 27,1%, долевых и сегментарных ветвей — в 17,1% и массивная эмболия ствола и главных ветвей — в 55,8% случаев. ТЭЛА чаще является множественной, в 2/3 случаев — двухсторонней. Правое легкое повреждается чаще левого, а нижние доли — чаще верхних.

Патологическая анатомия. В большинстве случаев при патологоанатомическом обследовании в том или ином отделе легочной артерии выявляется тромб. Иногда удается обнаружить его остаток в каком-либо венозном сегменте — истинный источник эмболии. К эмбологенным формам тромбоза обычно относят флотирующий (плавающий) тромб. Он имеет одну точку фиксации в дистальном отделе, а остальная, большая, часть тромба свободно плавает в вене и не связана с ее стенкой. Длина таких тромбов может достигать 20 см и более. Форма тромба — цилиндрическая, с закругленной верхушкой. Диаметр основания флотирующего тромба меньше, чем свободной части, что, собственно, и придает тромбу подвижность.

Патологическая физиология. В основе патофизиологических изменений при эмболии легочной артерии лежит обтурация (эмболом или тромбом) легочной артерии с развитием внутрилегочного шунтирования крови, гипоксемии и легочной артериальной гипертензии. В результате этого происходит перегрузка правой половины сердца с исходом в острую или подострую правожелудочковую недостаточность. Патофизиологической основой инфаркта легкого является также обтурация легочной артерии и ее мелких ветвей при отсутствии выраженного коллатерального кровотока. В ряде случаев, очевидно, инфаркт легкого развивается при обтурации бронхиальных артерий и их ветвей. В клинической практике эмболия легочной артерии и ее ветвей чаще наблюдается без инфаркта легкого. А.А. Шалимов и И.И. Сухарев (1984) наблюдали инфаркт легкого у 25% больных с эмболией легочной артерии и ее ветвей. Инфаркт легкого, как правило, развивался в среднем через 24—48 ч после эмболии легочной артерии. Спустя 7 дней начиналась его организация, которая у 90% больных закончилась пневмонией, у 30% — ателектазом легких, у 5—10% — абсцедированием и развитием эмпиемы плевры.

Клиника. Клиническая картина эмболии легочной артерии разнообразна, что и создает большие диагностические трудности. Каких-либо специфических клинических признаков для эмболии легочной артерии не существует. В ряде случаев она вообще протекает бессимптомно. Поэтому при клинической диагностике данного заболевания следует ориентироваться на совокупность симптомов. Выделяют следующие наиболее характерные синдромы: легочно-плевральный, кардиальный и церебральный. Легочно-плевральный синдром характеризуется в первую очередь одышкой, которая, очевидно, связана с нарушением перфузии и вентиляции легких. Исключение составляют лишь одышка и цианоз, являющиеся ранним признаком эмболии. Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища является характерным симптомом массивной эмболии и наблюдается у 44,4—75% больных. Боли — также частый симптом тромбоэмболии легочной артерии и наблюдаются у 20—87% больных, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки. Кашель наблюдается гораздо реже, приблизительно у 20—50% больных, обычно он сопровождается выделением кровянистой мокроты.

Физикальные данные при легочно-плевральном синдроме — притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в легком и шум трения плевры—обычно непостоянные и появляются достаточно поздно, на 3—4-е сутки, так как в основном являются следствием развития инфаркта легкого. Кардиальный синдром характеризуется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией и гипотонией, вплоть до коллаптоидного состояния. Эти симптомы большинство авторов объясняют коронарной недостаточностью и повышением давления в легочной артерии. Абдоминальный синдром встречается реже и не является типичным для эмболии легочной артерии. Он характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы печени при развитии право-желудочковой недостаточности. Церебральный синдром характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорожными явлениями. Он наблюдается чаще у пожилых больных и зависит от гипоксии мозга. Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдается после выведения больных с эмболией легочной артерии из шока. Анурия, как правило, зависит от длительной гипоксии почек, встречается довольно редко. Таким образом, эмболия легочной артерии постоянно имеет ряд характерных симптомов, но классическая клиническая картина (одышка, ци­аноз лица и верхней половины туловища, ангинозные боли, системная гипотензия) встречается лишь у 16% больных.

Классификация ТЭЛА. W. Карral (1978) по степени тяжести различает четыре формы эмболии легочной артерии: I — скоротечная, злокачественная (заканчивается смертью в течение 15 мин); II — смертельная (заканчивающаяся смертью от правосторонней сердечной недостаточности в течение нескольких часов или дней); III — несмертельная с сокращением сердечно-легочного резерва; IV — несмертельная без сокращения сердечно-легочного резерва. Наиболее распространенной является классификация В.С. Савельева, Е.Г. Яблокова, А.И. Кириенко (1979). Авторы в зависимости от объема и тяжести поражения легочной артерии делят тромбоэмболии на 3 группы: I — массивная эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии; II — субмассивная эмболия долевых и более мелких ветвей легочной артерии; которая по объему поражения, т.е. по степени перфузии, соответствует массивной; III — эмболия ветвей легочной артерии (долевых, сегментарных и более мелких). Данная классификация в каждом конкретном случае определяет тактику лечения больных.

Диагностика. Обычно при тромбоэмболии и инфаркте легкого наблюдается ряд типичных рентгенологических признаков. Для инфаркта легкого характерно расширение корня легкого и обеднение сосудистого рисунка на всем протяжении легочного поля в зоне разветвления затромбированных артерий — симптом Вестермарка. Он наблюдается примерно в 15% случаев, а изменение корня легкого на стороне поражения — в 78% случаев. Патологические тени в легких некоторые авторы считают наиболее патогномоничными и постоянными признаками инфаркта легкого. Это, например, широко известная тень треугольной формы; однако при инфаркте она может выглядеть различно: от дисковидных ателектазов Флейшнера до довольно больших затемнений. Плевральный выпот часто сопровождает инфаркт легкого и находится в костодиафрагмальном синусе. Это так называемый медиастинальный плеврит, хотя жидкость может располагаться и в междолевой борозде при интерлобарном плеврите. Высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности — также характерный признак тромбоэмболии легочной артерии.

ЭКГ признаки применяются скорее для исключения инфаркта миокарда, чем для диагностики ТЭЛА. На ЭКГ можно обнаружить, остро возникшую блокаду правой ножки предсердно-желудочкового пучка, перегрузку правого предсердия.

Ангиопулъмонография является одним из самых информативных методов диагностики тромбоэмболии легочной артерии. К наиболее достоверным прямым признакам эмболии относится дефект наполнения в тех или иных ветвях легочной артерии. Центральный дефект наполнения характерен для свежего эмбола, краевой — для старого эмбола, спаянного с сосудистой стенкой. О давности поражения также свидетельствует извитость легочных сосудов. Другой прямой признак эмболии легочной артерии — «ампутация» ветвей легочной артерии с зоной отсутствия контрастрирования ниже этого уровня — обнаруживается в долевых и сегментарных ветвях. Косвенные ангиографические признаки — расширение ствола и главных ветвей легочной артерии, клиновидное сужение мелких сосу­дов, неравномерность их контрастирования, задержка контрастного вещества в артериях, запаздывание венозной фазы контрастирования. К симптомам следует относиться сдержанно, так как они могут выявляться и при другой патологии.

ЭхоКГ позволяет измерить давления в легочной артерии и правых полостях сердца. Оно повышено у большинства больных. Величина систолического давления в легочной артерии и правом желудочке колеблется в широких пределах — от 35 до 80 мм рт. ст. Диастолическое давление повышено незначительно.

Метод инфузионного сканирования легких менее травматичен и проще, чем ангиопульмонография, он позволяет оценить состояние легочного кровотока. Обычно при зондировании ветвей легочной артерии на перфузионной сканограмме видны очаги неравномерного распределения радиоактивности, чаще имеющие двустороннюю локализацию. Радиоактивность неизмененных отделов легких бывает выше, чем в норме, за счет неперфузируемых участков, т. е. эмболия легочной артерии и ее ветвей на сканограммах характеризуется снижением радиоактивности или образования «немых зон».

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 570 | Нарушение авторских прав