АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей и таза

Этиология. В 95% случаев хроническую венозную непроходимость обусловливают острые тромбофлебиты. Они переходят в свою дальнейшую стадию развития или стадию осложнений, вызывая хроническую непроходимость магистральных вен с образованием так называемой хронической недостаточности и развитием ПТФС. Наиболее частой его локализацией является система нижней полой вены, но и в различных отделах этой венозной системы он также имеет «излюбленные» локализации, сочетающиеся с хронической венозной непроходимостью этих венозных стволов.

Патогенез и гемодинамика. При ПТФС наблюдается ряд особенностей патогенеза и гемодинамики. Хорошо известно, что в нормальных условиях основной отток венозной крови (85—90%) происходит через глубокие вены нижней конечности. Часть крови в глубокую венозную систему поступает из подкожных вен через перфорантные вены. Они имеют клапаны, часто одиночные, расположенные как раз на месте впадения перфорантной вены в глубокую полую вену. Эти клапаны в обычных условиях пропускают кровь только в одну сторону — от поверхностных вен в глубокие. При возникновении острого тромбоза участка глубокой венозной системы отток крови из пораженной конечности грубо извращается. Ввиду того, что отток венозной крови уже не может осуществляться через глубокие вены, вся масса крови устремляется через перфорантные вены в обратном направлении в поверхностную венозную сеть. При этом под напором крови происходит расширение просвета перфорантных и подкожных вен, их клапанный аппарат, хотя анатомически еще сохраняется, функционально становится недееспособным. Стенки подкожных вен гипертрофируются, но сохраняют свою прямолинейность и осуществляют компенсаторную роль по разгрузке конечности от венозной крови. В дальнейшем испытывая постоянное высокое давление, стенки подкожных вен истончаются, мышечные волокна заменяются соединительнотканными, и начинается сегментарное варикозное расширение подкожной венозной сети, одновременно происходит и разрушение клапанного аппарата. В свою очередь тромботические массы в глубоких венах начинают также подвергаться изменениям: они могут либо организоваться с прорастанием соединительной тканью, либо редко подвергаются септическому расплавлению, однако чаще всего подвергаются реканализации. И чем выраженнее реканализация, тем больше выражены разрушения клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен. При выраженной реканализации глубокие вены представляются ригидными склерозированными трубками, лишенными клапанного аппарата. В этот период варикозного расширения подкожных вен, разрушения клапанного аппарата и реканализации тромбов происходит наибольшее извращение кровотока. Кровь по перфорантным венам идет в том и другом направлениях: при сокращении икроножных мышц струя крови выталкивается из нижней конечности, при их расслаблении — возвращается обратно, так как клапанный аппарат как поверхностных, так и глубоких вен значительно изменен. Кровоток как бы баллотирует в поверхностных и глубоких венах конечности. В этот период у ряда больных варикозно измененные подкожные вены с разрушенным клапанным аппаратом только усугубляют явления венозного застоя. Они полностью теряют свою компенсаторную роль, создают порочный круг, усугубляющий хроническую венозную недостаточность конечности. И, несмотря на то, что реканализованные глубокие вены также лишены клапанного аппарата и функционируют как полые ригидные трубки, направление основного кровотока через них, создаваемого даже искусственным, оперативным путем, значительно уменьшает явления венозной недостаточности конечности, в какой-то степени приближает венозный кровоток к «физиологическому».

Клиника. Основной контингент больных с преимущественным поражением глубоких вен нижних конечностей составляют лица молодого и среднего возраста от 20 до 50 лет. Что касается распределения больных по полу, то большинство авторов считают, что у женщин ПТФС развивается чаще, чем у мужчин. Это объясняется более частым возникновением у женщин острых тромбофлебитов, связанных с родами, абортами. Наиболее типичный симптомокомплекс складывается из боли, отека, вторичного варикозного расширения подкожных вен на голени и бедре, пигментации и истончения кожных покровов, индурации подкожной клетчатки, дерматита и изъязвлений на голени. Больные с подвздошно-бедренной локализацией ПТФС встречаются реже, чем с поражением глубоких вен нижних конечностей. Поражение левой нижней конечности наблюдается значительно чаще, чем правой, двустороннее поражение — очень редко. Причина преобладания левой нижней конечности связана с особенностями топографо-анатомического расположения артерии и вены и часто правая общая подвздошная артерия сдавливает левую общую подвздошную вену. Клиническая симптоматика при подвздошно-бедренном тромбозе остается в основе такой же, как и при поражении глубоких вен нижней конечности, но имеет некоторые особенности. Боли чаще локализуются в паховой области, на передневнутренней поверхности бедра или икроножных мышцах, чаще носят распирающий, тянущий характер. Иногда боли в конечностях сопровождаются болями в пояснично-крестцовой области. Характерной особенностью отека при данной локализации ПТФС является его распространение не только на всю конечность на стороне поражения, но иногда и на половые органы и ягодицу, однако наиболее выражен отек всегда на бедре. При резких степенях отека окружность бедра может увеличиваться на 10 см и более. У некоторых больных с длительно существующим подвздошно-бедренным тромбозом отмечается значительное варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки на стороне поражения и над лобком. Этот симптом обусловлен развившейся системой анастомозов между наружными срамными венами обоих бедер. Среди данного контингента больных язвы наблюдаются реже и то при сочетанием ПТФС, поражающем как глубокие вены голени, так и подвздошно-бедренные вены.

Закупорка нижней полой вены — одна из наиболее тяжелых по своему клиническому течению и исходам форм хронической венозной непроходимости. Данная группа больных составляет приблизительно 1% всех больных с поражением системы нижней полой вены. Как правило, развитие непроходимости ствола нижней полой вены сочетается с илеофеморальным тромбозом, являясь его продолжением или осложнением при восходящих формах процесса. Клиническая картина синдрома нижней полой вены, так же как и синдрома верхней полой вены, складывается из симптомокомплекса, особенности которого зависят в основном от уровня закупорки ствола нижней полой вены. Наиболее тяжелые формы этого синдрома наблюдаются при высоких окклюзиях ствола, когда закупорка нижней полой вены сочетается с непроходимостью печеночных или почечных вен и с развитием синдрома Хиари или нефротического компонента. При поражении нижнего, инфраренального сегмента нижней полой вены в сочетании с поражением глубокой венозной сети конечностей клиническая картина складывается из проявления наиболее тяжелых симптомов ПТФС, захватывающего всю конечность. В отличие от двух предыдущих видов локализации первичного тромботического аффекта (в глубоких венах голени или илеофеморальном сегменте) закупорка нижней полой вены всегда обусловливает развитие двустороннего поражения нижних конечностей. Боли носят разлитой характер, распространяясь на нижнюю конечность, паховую область, ягодицы и брюшную полость. Отек выражен: у большинства больных окружность бедра и голени увеличивается на 8—10 см и более. Отек распространяется равномерно на всю нижнюю конечность, вплоть до стопы, нередко захватывает половые органы, ягодицы и переднюю брюшную стенку. Подкожные вены варикозно расширены на голени, меньше — на бедре, особенно сильно — над лобком и по переднебоковым отделам брюшной стенки. Направляясь вверх, они анастомозируют с поверхностными венами грудной стенки. Множественные трофические язвы на обеих ногах характерны для закупорки нижней полой вены.

Классификация ПТФС. Наиболее популярна классификация, внедренная в отечественную флебологию М.И. Кузиным и В.Я. Васютковым. Авторы делят ПТФС на отечно-болевую, варикозную и язвенную формы. Наиболее полную классификацию предлагают В.С. Савельев и соавт. (1972). Они делят ПТФС по локализации: нижний (бедренно-подколенный), средний (подвздошно-бедренный), верхний (нижняя полая вена) сегменты; по типу: локализованный, распространенный; по форме: отечный, отечно-варикозный; по стадиям: компенсация, декомпенсация (без трофических нарушений, с трофическими нарушениями).

Л.И. Клионер и В.И. Русин (1980) классифицируют ПТФС:

А — по локализации: 1) весь ствол НПВ или его сегменты (надпочечный, почечный, подпочечный); 2) подвздошный; 3) подвздошно-бедренный; 4) бедренный сегменты.

Б — по состоянию проходимости сосуда: облитерация, частичная и полная реканализация.

В — по степени нарушения кровотока, субкомпенсированная, компенсированная.

Диагностика. Для диагностики хронической недостаточности магистральных вен системы нижней полой вены используют функциональные клинические пробы и различные инструментальные методики.

Функциональные пробы позволяют выявить недостаточность клапанов поверхностных и перфорантных вен, проходимость и функциональное состояние глубоких вен (см варикозная болезнь).

Наиболее ценной диагностической методикой при исследовании данной патологии больных является рентгеноконтрастная флебография. В данном случае дистальная флебография может сочетаться с тазовой при исследовании больных с подвздошно-бедренной локализацией ПТФС и тазовая флебография — с ретроградной каваграфией при подвздошно-кавальной локализации хронической венозной непроходимости. В последние годы часто используют одномоментную ретро- и антеградную флебографию, позволяющую добиться одновременного контрастирования подвздошных вен и вен нижних конечностей. Дистальная флебография выполняестся обычно введением контрастного вещества в тыльную вену межпальцевого промежутка стопы путем ее венесекции. Тазовую обтурационную флебографию осуществляют с помощью двух катетеров, вводимых по Сельдингеру через коллатеральную бедренную вену. Один катетер с баллоном устанавливается над бифуркацией нижней полой вены, дистальнее устья почечных вен, затем баллон заполняется физиологическим раствором и полностью окклюзирует просвет нижней полой вены. Второй катетер используется для введения контрастного вещества, так что его конец устанавливается в общей подвздошной вене на стороне пораженной конечности.

Радионуклидная флебография является малотравматичным, высокоинформативным методом определения скорости и характера венозного кровотока.

Ультразвуковая флоуметрия, основанная на эффекте Доплера, впервые была применена для исследования больных с ПТФС подвздошно-бедренной локализации Л.И. Клионером, В.И. Русиным (1982). Она определяет линейную скорость кровотока по принципу восприятия и усиления сдвига частот, происходящих при прохождении ультразвука через движущуюся кровь. Метод неинвазивный, поэтому очень удобен и безвреден при многократном исследовании больных на разных до- и послеоперационных этапах. Об изменениях скорости кровотока судят по звуковому сигналу, возможна и графическая запись.

Флебоманометрия является одним из дополнительных тестов при определении хронической непроходимости магистральных вен. При выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей цифры венозного давления увеличиваются до 150—170мм вод. ст., а при ПТФС могут достигать 200 мм вод. ст. (норма 100—120мм вод. ст.). В положении стоя венозное давление колеблется в широких пределах — от 750 до 1300 мм вод. ст.

Лечение. Несмотря на то, что в вопросах клиники и специальных методов диагностики при ПТФС различной локализации имеются общие подходы, методы хирургического лечения данной патологии совершенно различны. Если у наиболее многочисленной группы больных с ПТФС глубоких вен нижней конечности в настоящее время успешно выполняют операции типа Линтона, то при всех других типичных локализациях ПТФС (подвздошно-бедренной, подвздошно-кавальной) производят совершенно иные виды пластических операций.

Всю модифицированную операцию Линтона можно условно разделить на три этапа:

1) иссечение всей системы большой и малой подкожных вен;

2) перевязка и пересечение или иссечение перфорантных вен на голени под апоневрозом;

3) пластика апоневроза.

Первый этап операции по существу ничем не отличается от операций по удалению варикозно расширенных вен. В зависимости от навыков хирурга в данном случае можно воспользоваться любым из применяемых способов удаления варикозных вен. Нужно учесть, что следует удалять только варикозно расширенные вены. Если, например, на голени имеется варикоз, а на бедре стенки подкожных вен без видимых изменений, то на бедре подкожные вены удалять не следует, так как они играют определенную компенсаторную роль по оттоку венозной крови от пораженной конечности у больного с ПТФС. Второй этап операции начинается широким кожным разрезом по внутренней поверхности голени, начиная чуть ниже коленного сустава и почти до внутренней лодыжки. Образуется обширная рана длиной 20 см и более, дном которой является, как правило, довольно мощный слой идуцированной, склерозированной очень плотной клетчатки. В пределах раны необходимо иссечь эту патологически измененную клетчатку, после чего обнажается апоневроз, охватывающий мышцы голени. Далее по длине раны широко вскрывается апоневроз, под ним обнажаются перфорантные вены, которые располагаются главным образом по внутренней задней поверхности голени, обычно в количестве 5—8, в различной степени расширенные и измененные, диаметр их может достигать в отдельных случаях 8—10 мм, приближаясь к диаметру большой подкожной вены на голени. По мере тупой препаровки и обнажения перфорантные вены перевязываются двумя лигатурами, между которыми рассекаются. После второго этапа в типичной операции Линтона рана послойно зашивается наглухо и операция заканчивается. В ряде случаев мы предпочитаем производить еще третий этап операции, направленный на пластику апоневроза. При некотором сужении апоневроза и «усилении» его стенки мышцы голени получают лучшую точку опоры, что приводит к их более полному и мощному сокращению. Поэтому края апоневроза не просто сшиваются, а создается дупликатура его точно так же, как это делается при пластике пахового канала по С.И. Спасокукоцкому. При определении показаний к операции Линтона следует учитывать наличие трофических язв. При неподдающихся консервативному лечению язвах следует оперировать после тщательной и длительной (не менее 1 нед.) предварительной санации язв различными антисептическими растворами. Во время операции нужно стремиться к тому, чтобы кожный разрез прошел как можно дальше от язвенной поверхности, ибо зона язвы является зоной наибольших трофических изменений тканей, которые плохо срастаются в послеоперационном периоде. В данном случае лучше использовать доступ по Фельдеру, проходящий строго по задней поверхности голени от ахиллова сухожилия до подколенной ямки. В других случаях для доступа к перфорантным венам при выраженных трофических нарушениях может быть использована операция К. Ве Ра1та (1974), который вместо продольного разреза Линтона производит несколько косых поперечных небольших разрезов по линиям, параллельным кожным складкам.

Хирургическое лечение больных с различной локализацией ПТФС в венах крупного калибра. У больных с непроходимостью магистральных вен крупного калибра лучшей операцией является аутовенозное шунтирование, несмотря на все свои недостатки, главными из которых являются трудности подыскания шунта нужного диаметра и длины. Единственным «свободным» трансплантатом может быть большая подкожная вена бедра на всем ее протяжении.

При подвздошно-бедренном тромбозе выполняются различные шунтирующие операции. В одних случаях накладывается сафенобедренный шунт (операция Де Пальма), в других — подвздошно-бедренный или бедренно-бедренный шунт. При изолированных подвздошно-бедренных тромбозах оптимальным является сафенобедренный шунт с использованием в качестве шунта большой подкожной вены «на ножке». При небольших по протяженности тромбозах, возникших вследствие сдавления вены рубцами после ножевого ранения или травмы вены во время операции, хорошее впечатление оставляют короткие свободные аутовенозные шунты, которые анастомозируются своими концами с пораженной веной выше и ниже места закупорки (бедренно-бедренные, подвздошно-бедренные, подвздошно-подвздошные шунты).

За последние годы предложены новые варианты пластических операций. Так, А.Н. Введенский (1979) рекомендует накладывать анастомозы между бедренной веной после ее частичной резекции и глубокой веной бедра, так как клапанный аппарат глубокой вены бедра меньше страдает при ПТФС.

Последнюю группу больных составляют лица с непроходимостью ствола нижней полой вены. Изолированный тромбоз ствола нижней полой вены так же, как и его отдельных сегментов (надпочечного, почечного и подпочечного), встречается довольно редко. Хирургическое лечение таких больных возможно только в тех случаях, когда, во-первых, распространение тромбоза к периферии заканчивается где-то на уровне бедренных вен, и чем выше, тем лучше. Во-вторых, проксимально тромб не должен доходить до почечных вен, ибо необходим участок под почечными венами для наложения проксимального анастомоза при выполнении операции аутовенозного шунтирования. В данном случае можно наложить аутовенозный бедренно-кавальный или подвздошно-кавальный одно- и двусторонние шунты. Однако, к сожалению, подобная «идеальная» локализация тромбоза встречается довольно редко.

При пластических венозных операциях в последние годы стали пользоваться временным, сроком на 3—4 нед., наложением артериовенозных свищей, повышающих в 5—7 раз скорость венозного кровотока и тем самым препятствующих раннему тромбозу шунтов (Клионер Л.И., Русин В.И., 1983).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 616 | Нарушение авторских прав