АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хроническая артериальная недостаточность

Облитерирующие заболевания артерий конечностей занимают первое место по клиническому значению и частоте и составляют основную группу органических ангиопатий, доступных хирургическому лечению. Впервые клинику непроходимости бифуркации аорты описал Leriche (Лериш) в 1923 и 1929 гг. в связи с чем этот синдром назван его именем. Основная причина развития синдрома Лериша атеросклероз (93%), на 2-ом месте — неспецифический аортоартериит, на 3-м — облитерирующий эндартериит.

Синдром Лериша объединяет в себе следующие симптомы (их 5):

— перемежающаяся хромота (повышенная быстрая утомляемость нижних конечностей);

— мышечная атрофия (гипотрофия) нижних конечностей;

— отсутствие кожных трофических расстройств;

— бледность кожных покровов стоп;

— импотенция.

В повседневной клинической работе под названием «синдром Лериша» подразумевают обычно окклюзию или стеноз терминального отдела брюшной аорты, ее бифуркации или обеих общих подвздошных артерий, когда клинически не определяется пульс на обеих бедренных артериях, отмечается синдром перемежающей хромоты и нередко — импотенция.

Классификация хронической ишемии по Fontaine.

Классификация J. Fonteine (1954 г.), предусматривающая 4 стадии ишемии нижних конечностей:

I — доклиническая;

II — перемежающаяся хромота;

III — боли в покое и «ночные» боли;

IV — трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.

4а — ограниченная гангрена;

4б — гангрена распространенная.

Модифицированная классификация J. Fonteine (1992 г.):

I — нет симптомов;

II — перемежающиеся симптомы;

III — боль в покое.

3а — без диабета более 50 мм рт. ст.;

3а — с диабетом менее 50 мм рт. ст.;

3б — без диабета более 30 мм рт. ст. на пальцевых артериях;

3б — с диабетом менее 30 мм рт. ст. на пальцевых артериях;

IV — гангрена/

В нашей стране принято пользоваться классификацией А.В. Покровского. Эта классификация также предусматривает наличие 4-х стадий заболевания, однако создана на основании более тщательного анализа клинических проявлений:

I стадия — компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания, парестезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей, выпадение волос на нижних конечностях, положительный симптом «плантарной» ишемии).

II стадия подразделяется на две:

II а стадия — перемежающаяся хромота, возникающая более, чем через 500 м.;

II б стадия — перемежающаяся хромота, возникающая менее, чем через 200 м.

III стадия — боли в покое и «ночные» боли.

IV стадия — трофические изменения и гангрена нижних конечностей.

Оперативное лечение заключается в протезировании пораженного участка аорты и артерий либо в шунтировании (аорто-бедренное).

Определение характера и протяженности окклюзии сосудов, а следовательно, типа поражения возможно на основании данных аортографии (транслюмбальной).

Хроническая периферическая артериальная непроходимость возникает чаще всего в результате атеросклероза. Другие, реже встречающиеся причины, — воспалительный артериит, болезнь Бюргера (Buerger), гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу (Takayasu), синдром подколенной ловушки, кистозно-адвентициальная болезнь и вазоспазм, спровоцированный лекарствами (медикаментозная или эндокринная ангиопатия). Периферические окклюзионные заболевания артерий разделяются на варианты в зависимости от анатомической локализации.

1. Аортоподвздошное окклюзионное заболевание: «болезнь притока»; синдром Лериша (Leriche) — инфраренальная аорта и подвздошные артерии: импотенция, признаки ишемии ягодичных мышц, бедер, перемежающаяся хромота в голенях. При отсутствии сопутствующей артериальной непроходимости дистальных сосудов необратимая ишемия конечностей, как правило, не развивается.

2. Окклюзионное заболевание ниже паховой связки: «болезнь оттока»; вовлечены бедренно-подколенный сегмент или сосуды голени, т.е. ниже паховой связки; canalis adductorius (Гунтеров канал) является наиболее типичным методом сужения; перемежающаяся хромота, боль в стопах в состоянии покоя. При отсутствии терапии примерно у 10% больных в течение 5 лет перемежающаяся хромота доходит до такой степени, что необходима ампутация конечности. Показания к операции при аортоподвздошной окклюзии: умеренно выраженная перемежающаяся хромота, угроза потери конечности (боль в состоянии покоя, язвы, гангрена) и дистальная эмболизация. Возможны три варианта оперативной тактики:

а)операция шунтирования: обычно вшивают бифуркационный сосудистый протез от инфраренального отдела аорты к двум общим бедренным артериям. При одностороннем процессе может быть сделано соответствующее одностороннее аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование. При двустороннем поражении, даже в случае клинического проявления на одной из сторон, показано бифуркационное аортобедренное шунтирование. При одностороннем шунтировании заболевание быстро прогрессирует на противоположную сторону вследствие «симптома обкрадывания». Используемый материал — дакрон или политетрафторэтилен (ПТФЭ). Эффективность операции высока (у 80—90% больных в течение 5 лет сохраняется проходимость шунта), несмотря на использование синтетического материала для сосудистого протеза;

б) а ортоподвздошная эндартерэктомия служит методикой выбора, если распространение заболевания ограничивается аортой и общими подвздошными артериями. Эффективность операции высока, если a. iliaca externa не затронута атеросклеротическим процессом;

в) ч рескожная транслюминальная ангиопластика более всего подходит больным, у которых зона поражения сосуда невелика и располагается в a. iliaca communis или иногда в аорте. Эффективность операции снижается в зависимости от расположения атеросклеротического процесса дистальнее бифуркации a. iliaca communis.

Показания для оперативного лечения при окклюзионной патологии ниже паховой связки ограничиваются ситуацией, когда возникла угроза потери конечности или перемежающаяся хромота выражена довольно интенсивно. Хотя открытая эндартерэктомия может быть операцией выбора при короткой зоне поражения поверхностной ветви a. femoralis, все же основным вариантом вмешательства является шунтирующая операция. Чрескожная ангиопластика не дает удовлетворительных результатов у больных с хронической артериальной окклюзией ниже пупартовой связки. При нарушении артериального кровообращения ниже паховой складки хирурги избегают пользоваться сосудистыми протезами из синтетического материала, так как эффективность операции резко уменьшается, если ниже этой зоны не применяется аутологичный трансплантат. Может быть использована аутологичная вена в перевернутом или прямом положении. Если вена не переворачивается, то используют разнообразные инструменты для устранения клапанов. Существует даже методика сохранения аутологичного венозного шунта in situ, когда вена остается почти на всем протяжении в своем собственном ложе.

Эффективность аутологичного венозного шунтирования на нижней конечности составляет 60% и более в течение 5 лет. Эффективность шунтирующей операции в зоне выше колена с использованием сосудистого протеза из ПТФЭ примерно соответствует эффективности аутовенозного шунтирования. Использование шунтов из ПТФЭ в зоне ниже колена разочаровывает: только небольшое их число работает на протяжении двух лет.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 906 | Нарушение авторских прав