АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение хронической ишемии конечностей

Консервативное лечение:

При ишемии I и 11А стадий показаны консервативное лечение и наблюдение. Консервативное лечение включает в себя:

1) нормализацию сахара крови;

2) нормализацию липидного спектра;

3) компенсирование сопутствующей патологии;

4) адекватное обезболивание;

5) устранение сосудистого спазма и стимуляцию роста коллатерального русла;

6) дезагрегационную терапию;

7) оптимизацию реологических показателей крови.

Показания к операции в настоящее время значительно расширены. Абсолютным показанием являются боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей, а также выраженная перемежающаяся хромота 11Б стадии, свидетельствующая об анатомической и функциональной несостоятельности коллатерального кровообращения.

Противопоказания к операции:

— инфаркт миокарда (давностью менее 3 мес.);

— недостаточность кровообращения III степени;

— выраженная легочная недостаточность;

— цирроз печени;

— почечно-печеночная недостаточность.

Возраст больных не может служить противопоказанием. В ряде случаев возможно рассмотрение противопоказаний в зависимости от общего статуса больного в связи с возможностью проведения внеполостных реконструктивных операций.

Методы хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей включают в себя весь арсенал оперативных методик восстановления магистрального кровотока в артериальном русле.

Один из методов — тромбэндартерэктомия — заключается в удалении тромба и изменяемой интимы путем диссекции (отделения) его от артериальной стенки. Часто разрез на артерии закрывают заплатой, предотвращающей сужение просвета сосуда, которое может возникнуть при простом ушивании. Этот метод показан лишь при локальных стенозах, протяженность которых не превышает 2,5—5 см.

Обходное шунтирование. У большинства больных с поражением терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий он дает наилучшие результаты. Основная бранша бифуркационного эксплантата анастомозируется по типу «конец в бок» с аортой выше окклюзии (обычно дистальнее отхождения почечных артерий, в области устья нижней брыжеечной артерии I даже ниже его). Бранши протеза анастомозируются по типу «конец в бок» с общими бедренными артериями ниже стенозированного участка. Таким образом, приток крови к ногам осуществляется в обход пораженной зоны.

Шунтирующие операции дают прекрасные результаты: кровообращение восстанавливается у 98% оперированных больных. Отдаленные результаты хорошие, многие больные сохраняют нормальную физическую активность в течение 10—25 лет после операции. Риск операции минимальный, послеоперационная летальность при учете и коррекции сопутствующих факторов риска составляет от 0,5 до 2%.

У больных с хронической критической ишемией рекомендовано применение синтетических протезов выше щели коленного сустава. Это объясняется целесообразностью сохранения аутовены для дальнейших реконструкций и для возможного аорто-коронарного шунтирования. Однако при бедренно-подколенном шунтировании ниже щели коленного сустава предпочтение должно быть отдано аутовене (как реверсированной, так и «in situ»), сохраняющей наибольшую проходимость в отдаленном послеоперационном периоде. Операция дает очень хорошие результаты: кровообращение в ноге и физическая активность восстанавливаются у 90% пациентов. Риск операции невелик, послеоперационная летальность не превышает 1—2%.

Поясничная симпатэктомия бывает предпочтительнее в других ситуациях. Эта операция заключается в иссечении небольшого сегмента поясничной симпатической нервной цепочки с целью прерывания нервных импульсов, вызывающих сокращение мышц стенки артерий ног. В результате операции происходит расширение просвета артерий, особенно малого калибра. Операции на симпатических нервных стволах направлены на ликвидацию спазма периферических артерий. С этой целью производят периартериальную симпатэктомию бедренной артерии (операция Лериша), что достигается удалением адвентиции на протяжении 3—5 см. Значительно большее распространение получила поясничная (люмбальная) симпатэктомия с удалением 2—3 поясничных симпатических ганглиев.

Эпинефрэктомия зарекомендовала себя относительно эффективным вмешательством при облитерирующем эндартериите. В последней стадии заболевания единственным методом, позволяющим предотвратить ампутацию конечностей, является реконструктивная операция на сосудах.

Относительно новым методом лечения хронической ишемии нижних конечностей является транслюмбальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование. Летальность при ТЛБАП у 155 больных, оперированных в НЦССХ, составила 0%. ТЛБАП могла бы стать методом выбора у больных с высокими факторами риска.

Итак, выбор метода оперативного лечения определяется формой, этиологией и распространенностью окклюзирующего поражения артерий. Таким образом, дифференцированный подход к выбору хирургической тактики у больных с хронической ишемией нижних конечностей, применение алгоритма выявления и лечения больных с высокой степенью операционного риска позволяют снизить частоту периоперационных осложнений и летальности у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 533 | Нарушение авторских прав