АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Хирургическое лечение. Опыт хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии небольшой

Хирургическое лечение. Опыт хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии небольшой. В 1907 г. впервые в мире эмболэктомию из легочной артерии выполнил Ф. Тренделенбург. Впервые в нашей стране операцию по методу Тренделенбурга сделал Н. Н. Малиновский (1967).

Показания к эмболэктомии из легочной артерии делят на абсолютные и относительные. Абсолютные показания: а) тромбоэмболия ствола и главных ветвей легочной артерии; б) тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии (с одной и обеих сторон) при стойкой системной гипотензии, не поддающейся коррекции.

Относительным показанием служит тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии при достаточно стабильной гемодинамике большого круга кровообращения и выраженной гипертензии в легочной артерии и правых отделах сердца.

Методы эмболэктомии. Операция Тренделенбурга, выполняемая с использованием внеплеврального доступа, с пережатием аорты и легочной артерии в настоящее время не применяется.

В 1956 г. P. Marion, К. Estanove предложили метод эмболэктомии через ветви легочной артерии. Операция выполняется из левосторонней переднебоковой торакотомии по третьему межреберью или правосторонней по четвертому межреберью. Внутриперикардиально выделяется правая легочная артерия и внеперикардиально — левая легочная артерия. Далее выделяются долевые ветви, и кровообращение во всех сосудах прекращается путем наложения и затягивания турникетов. Эмболэктомия осуществляется через продольный или косой разрез, произведенный на правой или левой легочной артерии. В 1959 г. К. Vosschulte и Н. Stiller предложили производить эмболэктомию из легочной артерии в условиях временного пережатия полых вен. Это позволяло избежать дилатации правого желудочка и провести операцию под контролем зрения. Операцию выполняют из срединной стернотомии. Подводят турникеты под полые вены и пережимают их. Вскрывают легочный ствол продольно и удаляют эмболы. Зажимом производят краевое отжатие области разреза на легочном стволе и восстанавливают кровообращение. Ушивают разрез на легочном стволе. Операцию заканчивают обычным путем.

Из-за ограниченности допустимого времени выключения сердца из кровообращения в последнее время эта операция выполняется в условиях ИК. Проведение операции в условиях ИК позволяет избежать дилатации правого желудочка, нормализовать центральную гемодинамику и сердечный выброс, восстановить и нормализовать напряжение артериальной крови кислородом, исключить гипоперфузию жизненно важных органов, нормализовать метаболизм в тканях организма и, наконец, сама операция может быть выполнена в оптимальных условиях с удалением всех тромбов.

Торакотомию производят после канюлирования бедренной артерии и вены и начала ИК. Затем канюлируют полые вены и переходят на полное ИК. Легочный ствол окклюзируют турникетом и через продольный разрез в нем производят удаление эмболов отсосом, массажем легких и т.д.

Необходимо также отметить, что летальность после эмболэктомии из легочных артерий состовляет 20—30%. В связи с этим продолжается также разработка методов трансвенозной эмболэктомии. Для этого через бедренную вену в легочный ствол и легочные артерии под контролем экрана проводят катетер с двойным просветом, баллончиком и чашечным устройством на конце. Эмболэктомия осуществляется всасыванием эмбола в чашечку и обратной тракцией катетера.

Консервативное лечение. Консервативные методы лечения при эмболии долевых, сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии должны занять соответствующее место. Они должны быть комплексными, включающими в себя мероприятия, направленные на предупреждение развития тромбоза, лизиса эмбола, на улучшение деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем. Очевидно, всем этим требованиям отвечают антикоагулянтная, тромболитическая и неспецифическая терапия. Антикоагулянтная терапия включает в себя прямые и непрямые антикоагулянты. Среди антикоагулянтов прямого действия наиболее употребим и эффективен гепарин. Начальная его доза чаще всего бывает равной 5000 ЕД, но при показаниях может быть увеличена до 10 000 ЕД и даже до 20 000 ЕД. В дальнейшем в течение 7—10 дней поддерживающая суточная доза его должна быть не менее 30 000—40 000 ЕД и вводиться внутривенно непрерывно, лучше всего в физиологическом растворе или растворе реополиглюкина (800 мл), снижающего агрегацию эритроцитов. В последние дни лечения гепарином обычно назначают непрямые антикоагулянты, дозы которых регулируют снижение индекса протромбина до 30—50%. При данном низком индексе протромбина постепенно через 10—12 дней отменяют прямые антикоагулянты, оставляя непрямые на многие месяцы и после выписки из стационара.

Тромболитическая терапия показана при наиболее тяжелых случаях субмассивной эмболии легочной артерии. Все имеющиеся в настоящее время тромболитические средства можно разделить на препараты, обладающие непосредственным литическим действием (фибринолизин, аспергамин) и на активаторы эндогенного фибринолизина (стрептаза, урокиназа, никотиновая кислота). Фибринолизин с гепарином обычно вводят внутривенно в течение 3—4 дней. Многие авторы считают, что наиболее целесообразно фибринолизин вводить непосредственно в область локализации тромба.

Суточная доза фибринолизина составляет 80 000—100 000 ЕД, причем гепарин добавляют из расчета 5 000 ЕД на 10 000ЕД фибринолизина. Через 4—5 ч после окончания введения фибринолизина назначают гепарин на 7—10 дней. Его суточная доза должна быть не менее 30 000—40 000 ЕД. Однако наибольшим литическим действием при эмболии легочной артерии обладают активаторы эндогенного фибринолизина — стрептокиназа (стрептаза) и урокиназа. Тромболитический эффект этих препаратов более выражен при раннем применении. В первые несколько суток заболевания тромболитический эффект наблюдается у 75% больных. Препарат может быть введен как внутривенно, так и регионарно в легочную артерию. Обычно после восстановления стабильного кровообращения назначают капельное введение стрептокиназы или стрептазы в течение 1—3 сут. Предварительно в течение 30 мин вводится пробная доза (250 000— 750 000 ЕД). Постоянно поддерживающей дозай является 100 000 ЕД/ч. После курса стрептокиназы в течение 7—10 дней вводят гепарин в суточной дозе не менее 30 000—40 000 ЕД, а затем в течение 1 мес. и более — непрямые антикоагулянты. Положительный эффект от введения стрептокиназы отмечают в 73—76% случаев; летальность снижается на 7—9%. Однако, наряду с положительным действием, стрептокиназа в 50—72% случаев вызывает кровотечение.

Другим эффективным препаратом тромболитического действия является урокиназа, которая значительно легче переносится больным, чем стрептокиназа. Урокиназа, как правило, вводится регионарно в легочную артерию через катетер. Пробная доза составляет 50 000—100 000 IE, поддерживающая доза — 40 000 IE и обычно вводится в течение 8—24 ч. Урокиназу целесообразно вводить вместе с гепарином.

Неспецифическая терапия включает в себя комплекс мероприятий и препаратов, которые применяют в зависимости от состояния сердечно-сосудистой и легочной систем организма. На основании всех приведенных выше данных комплексность терапии эмболии легочной артерии не вызывает сомнений, тем более, что даже при правильном и всестороннем лечении у 43% больных, благополучно перенесших тромбоэмболию легочной артерии, существует вероятность ее повторения.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 606 | Нарушение авторских прав