 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕЧЕНИЕ. Важнейший вопрос при гипертоническом кризе - выбор тактики леченияВажнейший вопрос при гипертоническом кризе - выбор тактики лечения. Следует подчеркнуть, что каких-либо многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, оценивающих эффективность того или иного лекарственного средства при кризах, в мире не проводилось. Это связано со многими причинами, в частности с многообразием гипертонических кризов и с тем, что кризы - угрожающие жизни состояния, поэтому использование плацебо недопустимо. В связи с этим нет единого мнения о лечении гипертонических кризов. Отечественные и зарубежные рекомендации различаются. За рубежом для купирования гипертонических кризов не используют такие лекарственные средства, как бендазол, папаверин, нифедипин и др. В СНГ эти препараты - одни из самых распространённых лекарственных средств как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе лечения гипертонического криза. Безусловно, тактика ведения больных с гипертоническим кризом должна основываться на особенностях клинической картины, а также зависеть от осложненности криза. В табл. 3 представлена тактика ведения пациентов в зависимости от исходного уровня АД и клинического состояния. Таблица 3. Тактика ведения пациента в зависимости от клинического состояния [Donald G.. 2003]
Выбор лечебных мероприятий (препарат, путь введения, предполагаемая скорость и уровень снижения АД) напрямую зависит от степени тяжести гипертонического криза и наличияосложнений. Решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб и симптомов, а не абсолютный уровень АД. Неотложные мероприятия должны быть направлены на:
Рассмотрим способ ведения больных в зависимости от прилагаемой классификации. Осложнённый гипертонический криз - прямое показание к госпитализации и быстрому началу антигипертензивной терапии, для чего используют внутривенное введение лекарственных средств. Скорость снижения АД при осложненных гипертонических кризах:
Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, так как это может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза. При ОНМК скорость снижения АД должна быть медленной, а наличие расслоения аневризмы аорты, наоборот, требует быстрого снижения давления на 25% в течение 5-10 минут. Целевое АД сист. при расслаивающейся аневризме аорты – 110/100 мм рт.ст. Ниже приведен перечень препаратов, которые Американское общество кардиологов рекомендует в качестве препаратов выбора при лечении осложнённых кризов. Рекомендации JointNational Committee VII (2003) по их применению представлены в табл. 4. Таблица 4. Рекомендации Joint National Committee VII (2003) по применению лекарственных средств при лечении осложнённых гипертонических кризов
Безусловно, лечение гипертонического криза, как и самой АГ, должно быть сугубо индивидуальным. При осложнённых гипертонических кризах терапия зависит от поражения тех или иных органов-мишеней. Как уже было сказано выше, при таком гипертоническом кризе внутривенно вводят препараты, действие которых начинается в течение нескольких минут. В табл. 5 приведены лекарственные препараты, которые на сегодняшний день имеются в арсенале врача, и основные клинические ситуации, при которых их применение предпочтительно (дозы, используемые для купирования кризов, указаны в табл. 6). Таблица 5. Препараты, рекомендуемые при гипертоническом кризе в зависимости от клинической ситуации
При внутривенном введении гипотензивных препаратов необходимо тщательно контролировать состояние пациента. В случае ухудшения стояния на фоне снижения АД инфузионную терапию следует прекратить. Наиболее частые ситуации которые могут встречаться при чрезмерном снижении АД, - усиление болевых ощущений в грудной клетке и появление/увеличение выраженности ишемических изменений на ЭКГ или ухудшение мозговой симптоматики и нарушение сознания. Наиболее приемлемый препарат для лечения неотложных гипертензивных состояний, нитропруссид натрия, - мощный артериолярный и венозный вазодилататор. Нитропруссид быстро, но очень мягко снижает АД. Для внутривенного капельного введения 1 ампулу (50 мг) препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы (100 мг/мл) и вводят в вену со скоростью 0.5-10 мкг/(кг*мин),т.е. в среднем по 3 мкг/(кг*мин). Гипотензивный эффект обусловлен снижением ОПСС и в меньшей степени - СВ. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация (КФ) не меняются. Основное ограничение при его использовании - возможные осложнения со стороны ЦНС в связи с тем, что препарат может увеличивать ВЧД. Нежелательно длительное (в течение нескольких дней) его применение, особенно у больных с почечной или печеночной недостаточностью, из-за возможного развития цианидной или тиоцианидной токсичности (рвота, тканевая гипоксия, потеря сознания, парестезии, шум в ушах, нарушения аккомодации, спутанность сознания). При передозировке в качестве антидота используют витамин В12 и тиосульфат натрия. Нитраты являются препаратами, часто применяемыми для быстрого снижения АД, особенно у больных с ОКС (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), при наличии признаков левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). Наиболее широко применяют нитроглицерин и изосорбида динитрат. Введение начинают со скоростью 5 мкг/мин, в последующем количество препарата увеличивают на 5 мкг/мин каждые 3-5 мин до достижения дозы 20 мкг/мин. Если она неэффективна, то её можно увеличить ещё на 10-20 мкг/мин Имеются данные о возможности внутривенного болюсного применения изосорбида динитрата для купирования кардиогенного отёка легких, развившегося на фоне гипертонического криза. Так, в рандомизированном исследовании показано, что болюсное введение изосорбида динитрата позволило сократить необходимость перевода больных на искусственную вентиляцию в 3 раза по сравнению с контрольной группой, где использовали фуросемид и длительную инфузию изосорбида динитрата. Из препаратов группы β-адреноблокаторов предпочтение следует отдавать селективному β-адреноблокатору ультракороткого действия эсмололу. Снижение АД при болюсном введении препарата начинается через 1 минуту и достигает максимума через 5-7 мин после начала введения, сохраняется на заданном уровне (в зависимости от дозы и скорости введения) в течение всего периода введения и исчезает через 20-25 мин после окончания инфузии. Период полувыдения этого препарата 9 минут. Вводят его в/венно струйно вдозе 250 мкг/(кг*мин), а затем проводят инфузию со скоростью 25-50 мкг/(кг*мин). Максимальная доза не должна превышать 300 мкг/(кг*мин). Препарат показан при гипертоническом кризе, сопровождающемся ОКС, пароксизмальными формами наджелудочковых нарушений ритма, расслаивающейся аневризмойаорты, гипертонической энцефалопатией, геморрагическим и ишемическим инсультом. Для купирования гипертонического криза,особенно когда он сочетается с отеком легких, чаще всего используют петлевые диуретики. Быстрый эффект петлевых диуретиков (фуросемид), введенных внутривенно, вначале обусловлен независимым от диуретического экстраренальным действием – увеличением податливости вен с уменьшением преднагрузки, а также снижением ОПСС и после нагрузки. Однако следует помнить, что у больных с гипертоническим кризом имеется гиповолемия, обусловленная повышенным АД. Диуретики уменьшают ОЦК и тем самым могут ещё больше нарушить периферическое кровообращение. Ингибитор АПФ эналаприл оказывает быстрое и продолжительное гипотензивное действие, которое выражено независимо от причин АГ. Гипотензивный эффект значительно возрастает при его совместном применении с диуретиками. Эналаприл показан при гипертоническом кризе, сопровождающемся острой левожелудочковой недостаточностью (кроме острого инфаркта миокарда); противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий с прогрессирующей азотемией, при беременности. Не рекомендуют использовать эналаприл в тех случаях, когда может возникнуть выраженная гипотония, например при высокорениновых формах гипертензии, при гипонатриемии (лечение диуретиками в высоких дозах) и др. Препарат вводят в течение 5 мин в/в медленно в дозе 1,25 мг каждые 6 часов. Эффект продолжается 6-12 часов. При неэффективности дозу можно увеличить на 1,25 мг до максимальной (5 мг). В ряде случаев (преэклампсия) АД может быть снижено внутривенным введением 25% раствора сульфата магния. Препарат в дозе 5-10 мл вводят в/в струйно, после чего начинается длительная инфузия со скоростью 1 г/ч. Специфический антидот при передозировке - глюконат кальция (1 г в/в). Рассмотрим тактику лечения неосложнённых гипертонических кризах. При их лечении рекомендуют использовать лекарственные средства для приёма внутрь, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24-48 ч (табл. 6). Таблица 6. Лекарственные средства для купирования неосложнённых гипертонических кризов
Следует отметить, что во всех международных рекомендациях для лечения гипертонических кризов предлагают лабеталол. Поскольку лабеталол - α- и β-адреноблокатор, вместо него возможно использование карведилола. При исследовании изменений АД с помощью суточного мониторирования было установлено, что через 30 минут после приёма 12,5 мг препарата среднее АД снижалось на 14,4±1,6 мм рт.ст. и возвращалось к исходному через 6 часов. Как правило, приём перечисленных препаратов не вызывает резкого снижения АД. Следует помнить, что скорость снижения давления при неосложненных гипертонических кризах должна быть медленной, в течение 24-48 часов достигают адекватного снижения АД. При неэффективности монотерапии возможна комбинация лекарственных средств. Лечение неосложнённого гипертонического криза проводят в амбулаторных условиях, оно не требует экстренной госпитализации пациентов. В ряде случаев больных с неосложнённым гипертоническим кризом госпитализируют. Показания к госпитализации данной категории пациентов (национальные рекомендации но диагностике и лечению АГ, ВНОК):
После купирования гипертонического криза проводят коррекцию плановой терапии АГ Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав |