АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Случай из практики

Планируя сделать запись предстоящего интервью, студент включил магнитофон прежде, чем клиентка вошла в кабинет. Практикант решил, что сможет попросить разрешения на использование магнитофона уже после того, как сделает важную запись начального этапа клинического интервью. Неудивительно, что клиентка разозлилась, когда обнаружила, что ее слова записывают на пленку без ее ведома, и отказалась продол­жать интервью. Более того, она произнесла гневную обвинительную ти­раду, против которой студенту нечего было возразить (и которая тоже сохранилась на пленке). Этот студент, сам того не желая, выбрал один из самых действенных способов подорвать доверие и нарушить контакт с клиентом уже на начальном этапе интервью: он не попросил разре­шения на использование магнитофона.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Перед проведением реальных или учебных интервью клиницист должен уделить внимание многим профессиональным и этическим вопросам. Начи­нающие интервьюеры часто испытывают трудности с поиском своего профес­сионального имиджа, представлением клиенту себя и своих полномочий (или отсутствия таковых), соблюдением временных рамок и обсуждением вопро­сов конфиденциальности. Оставшаяся часть этой главы посвящена проблеме удобного и эффективного решения профессиональных и этических вопросов.

Имидж клинического интервьюера

Главный инструмент интервьюирования, от которого зависит его ус­пешность, — сам клиницист. Его внешний вид и манера поведения — важ­ные составляющие профессионального интервьюирования.

Внешний вид

Подбор костюма для первого клинического интервью может быть трудной задачей. Некоторые начинающие интервьюеры игнорируют этот вопрос; для других одежда становится камнем преткновения. Выбор наряда может отражать более глубокий психологический аспект личностного развития: насколько серь­езно я воспринимаю себя как профессионала? Может быть, пришло время за­быть о подростковой моде, надеть ненавистный классический костюм и войти в реальность взрослого мира, как советуют родители и друзья? Не волнуй­тесь, мы не собираемся указывать вам, как следует одеваться. Мы говорим опять-таки о самосознании. Вы должны сознавать, какое воздействие ваша одежда может оказывать на клиентов. Вы можете не заботиться о своей внешности, однако ваши клиенты и ваш супервизор будут обращать внима­ние на ваш внешний вид. Ваш выбор одежды о многом говорит клиенту, а также может стать причиной конфликта между вами и вашим супервизором.

У нас был студент, который создавал неповторимый имидж с помощью коротко остриженных разноцветных волос, тяжелых серег, оттягивавших мочки ушей, и причудливой комбинации шарфов, жилетов, свитеров, спор­тивных трико и сандалий. Он выделялся в любой толпе. Можно предста­вить, какое влияние его наряд окажет, например, на фермера средних лет, страдающего депрессией, или на своевольного подростка, бунтующего про­тив своих родителей. Суть в том, что внешний вид интервьюера неизбежно воздействует на клиента. Одежда не может быть нейтральной, она почти всегда вызывает определенную реакцию. К экстравагантному стилю клини­циста в конце концов можно привыкнуть, однако это приведет к затратам времени и энергии, которые можно было бы направить в более полезное русло³ (см. врезку "От теории к практике 2.6").

Весьма вероятно, что принцип "встречают по одежке, провожают по уму" несправедлив, и первое впечатление может оказаться ошибочным. Однако первоначальное мнение клиента о вас будет зависеть именно от того, как вы выглядите и одеваетесь (Lennon & Davis, 1990). Первое впечат­ление часто принимает форму неосознанной эмоциональной реакции, по­зитивной или негативной.

Как правило, первое впечатление о незнакомце... едва дифференцирова­но, его трудно выразить словами; и все же оно часто имеет выраженный эмоциональный оттенок симпатии или антипатии. Эта аффективная ре­акция может быть источником как полезной информации, так и заблуж­дений (Holt, 1969, р. 20).

Ваша задача как интервьюера состоит в том, чтобы первое впечатление клиента о вас было благоприятным. Источником информации для клиента должна стать такая одежда и другие элементы внешнего вида, которые спо­собствуют взаимопониманию и доверительности (Strong, 1968). Что касается внешнего вида, то лучше ошибиться в сторону излишней консервативно­сти, по крайней мере, до тех пор, пока у вас не будет ясного понимания того, как ваш имидж влияет на клиента⁴.

³ Порой для самого тераписта необходимо провести аналитическую сессию с супер­
визором на тему "Что значит для меня мой имидж?"— Прим. ред.

⁴ Как правило, терапист должен быть одет сдержаннее и консервативнее, чем его
клиент. Следуя этому правилу, терапист выполняет роль пустого экрана, на который
клиент проецирует свои чувства и конфликты. — Прим. ред.

От теории к практике 2.6

Одежда для успеха

Когда речь заходит о моде, у каждого находится свое мнение и каждый (почти) имеет свои собственные предпочтения. К сожалению, клиниче­ское интервьюирование — не самая подходящая область для демонстра­ции индивидуального стиля одежды.

Если ваш супервизор не говорит, какую одежду уместно или неуместно носить во время клинического интервью, вы сами можете поднять эту тему. Вот несколько проблемных вопросов, которые могут стать от­правной точкой дискуссии с вашим супервизором или коллегами.

• Уместно ли для интервьюера-мужчины носить серьги или иметь длинные волосы?

• Когда клиническому интервьюеру следует надевать галстук?

• Можно ли во время клинического интервью быть в шортах?

• Прилично ли интервьюерам-женщинам носить брюки?

• Когда речь идет о юбках интервьюеров-женщин, юбку какой длины следует считать слишком короткой?

• Говоря о блузах, вырез какой глубины можно считать допустимым?

Как представляться клиенту

Интервьюеры-практиканты, как правило, испытывают трудности, когда нужно представиться клиенту. Если представиться практикантом, это мо­жет вызвать высказанное или воображаемое недовольство клиента: "Ага, так я стану вашим подопытным кроликом?" Мы советуем интервьюерам-практикантам четко и уверенно назвать свое полное имя и объяснить кли­енту свой профессиональный статус. Например: "Меня зовут [...], я изучаю клиническую психологию в университете" или "Я учусь в магистратуре и работаю над дипломной работой". После этого следует сделать небольшую паузу, чтобы дать клиенту возможность задать вопросы относительно ваших полномочий. Если клиент спрашивает, отвечайте прямо и не выказывайте недовольства. Всегда честно и доходчиво объясняйте свой профессиональ­ный статус независимо от того, имеете вы дело с добровольцами в ролевой игре или с настоящими клиентами. Преувеличение своей квалификации рассматривается как нарушение профессиональной этики. Независимо от того, насколько неопытным или неумелым вы себя чувствуете, не пытай­тесь компенсировать это вымышленным профессиональным статусом.

Важно отрабатывать простые речевые модели, применяемые на вступитель­ном этапе клинического интервью. Прежде чем продолжить чтение этой главы, подумайте над точной формулировкой своего представления клиенту перед на­чалом интервью. Может быть, вам нужно будет записать свои слова на бумаге или наговорить их на аудиокассету. Мы также рекомендуем практиковаться в представлении себя своим товарищам по учебе в ходе ролевой игры. Практи­ка поможет вам избежать неудачного вступления, например: "Ну, я просто студент, и я, это самое, изучаю клиническое интервьюирование, и мне нуж­но, э-э-э, практиковаться, и поэтому... ну, в общем, будем начинать".

Нет ничего плохого в том, что вы студент, и не следует чувствовать себя виноватым в том, что у вас еще нет опыта. Извиняющийся тон или стиль поведения могут подорвать доверие клиента и препятствовать установле­нию эмоционального контакта. Если вы склонны испытывать вину за то, что "отрабатываете" на людях свои навыки клинического интервьюирова­ния, попробуйте использовать методы когнитивной терапии. Напомните себе о том, что людям, как правило, нравится говорить о себе. В американ­ской культуре людям редко выпадает возможность получить 100% безраз­дельного внимания. Внимательно слушая, вы обеспечиваете клиенту поло­жительный опыт и в то же время больше узнаете об интервьюировании.

Деятельность интервьюеров-практикантов обычно проходит под наблю­дением супервизора. Следует упоминать этот факт, представляя свои пол­номочия. Можно, например, сказать следующее:

"Как я уже говорил, у меня еще нет диплома, поэтому моя работа в этой клинике проходит под наблюдением д-ра Уолтерса. Это означает, что мы с д-ром Уолтерсом будем обсуждать нашу с вами беседу, чтобы удостове­риться, что вы действительно получаете качественные профессиональные услуги. Д-р Уолтере — квалифицированный клинический психолог, он точно так же, как и я, сохранит полную конфиденциальность".

Время

Часто мы слышим выражение: "Время — деньги". В клиническом интер­вьюировании истинность этого утверждения проявляется особенно убеди­тельно. Если клиент платит за интервью, то платит, как правило, за время. Хотя клиническое интервьюирование — это многоаспектный и сложный процесс, его стоимость определяется в том числе и тем, сколько времени он занимает. Поэтому всегда следует помнить и соблюдать временные рамки.

Клиническое интервью обычно длится 50 минут⁵. Такой промежуток времени, хотя и установлен несколько произвольно, весьма удобен. Он по-

⁵ 50минут — длительность также и сеансов классического психоанализа. — Прим. ред.

зволяет интервьюеру проводить 60-минутные встречи с клиентом, оставляя несколько минут в начале и в конце интервью, чтобы просмотреть карточ­ку клиента и сделать необходимые записи. Несмотря на установленные временные ограничения, в некоторых случаях уместно продлевать или, на­оборот, сокращать длительность клинического интервью. Например, при­емное или диагностическое интервью иногда требует больше времени, чем традиционный психотерапевтический час, поскольку этого времени недос­таточно для выработки концепции и определения терапевтических задач. В зависимости от ситуации для приемного интервью можно отвести до по­лутора или даже двух часов. С другой стороны, кризисные ситуации требу­ют быстрых решений и действий. Например, Дж. Воллерсгейм (Wollersheim, 1974) рекомендует более короткие и в то же время более частые встречи с клиентами, у которых проявляются суицидальные наклонности.

Вовремя начинайте клиническое интервью

Что касается начала клинического интервью, то основным принципом должна быть пунктуальность. Если вы опаздываете, извинитесь перед клиен­том и предложите продлить время беседы или каким-то образом возместить потерянное время. Можно произнести, например, такие слова: "Извините, пожалуйста, что опоздал; у меня была другая встреча, которая заняла больше времени, чем я предполагал. Мы потеряли 10 минут, поэтому можем про­длить нашу сегодняшнюю или следующую встречу на 10 минут".

Хотя многие студенты-практиканты не получают платы за проведение интервью, профессионалы в качестве возмещения могут предложить кли­енту снизить стоимость интервью в зависимости от того, сколько времени было потеряно.

Не следует также начинать встречу слишком рано в тех случаях, когда кли­ент приходит до назначенного времени и у вас нет других клиентов. Р. Пайпс и Д. Давенпорт высказываются весьма лаконично: "Клиенты будут приходить раньше и спрашивать, свободны ли вы. Вашим ответом должно быть "нет", если только клиент не переживает кризис" (Pipes & Davenport, 1990, p. 18).

Пунктуальность свидетельствует об уважении к клиентам. Интервьюеры, начинающие встречу с клиентом точно в назначенное время, пользуются за­служенным авторитетом. Мы неоднократно обсуждали со студентами разницу между интервьюерами и врачами (в том числе психиатрами), когда дело каса­ется пунктуальности. Врачи печально известны своей непунктуальностью, и это красноречиво характеризует отношения, которые складываются у них с клиентами (Siegel, 1986). Один из наших студентов как-то заметил: "Неважно, что врач своим опозданием выказывает вам неуважение, потому что позже он все равно не удосужится об этом с вами поговорить". Эти слова указывают на необходимость соблюдения важного принципа, которого придерживаются хорошие интервьюеры: уважение ко времени и чувствам клиента.

Если интервью начинается позже по вине клиента, у вас может воз­никнуть побуждение продлить интервью или наказать клиента, вообще отменив встречу. Ни первое, ни второе нежелательно. Клиент должен не­сти ответственность за свое опоздание и прочувствовать последствия сво­их действий (в данном случае — более короткое интервью). Так должно быть всегда, независимо от причины опоздания клиента. Вы можете вы­разить клиенту свое сочувствие, но должны стоять на своем. Можно ис­пользовать примерно такую формулу:

"Мне тоже очень жаль, что эта встреча будет короче, но для нас очень важно соблюдать установленный график. Надеюсь, что в следующий раз наша встреча продлится столько, сколько нужно".

Если только ваш клиент не переживает кризис, совершенно не важно, занят ваш следующий час или нет. Придерживайтесь назначенного време­ни. Суть в том, что клиент должен нести ответственность за свою непунк­туальность (точно так же, как клиницист должен нести ответственность за свои опоздания).

Впрочем, в случае опоздания клиента у интервьюера есть альтернати­ва — предложить клиенту назначить дополнительную встречу в течение не­дели, чтобы тому не показалось, что он отстает или его чего-то лишили в смысле прогресса терапии или диагностики. Например, можно предло­жить: "Если вы хотите наверстать упущенное сегодня время, мы можем на­значить еще одну встречу на этой неделе". Не забывайте, однако, что когда клиенту назначают дополнительное интервью вместо того, на которое он опоздал, он часто вообще на него не приходит (и это совсем не удивитель­но), что еще больше осложняет ситуацию.

Нередко бывает, что интервьюер испытывает раздражение по отноше­нию к клиенту, который опаздывает или не приходит на встречу. Как и с дру­гими эмоциональными реакциями на клиентов, вы должны подмечать и ана­лизировать свои чувства, однако вашими действиями не должны управлять эмоции. Например, если вам отчаянно хочется уйти из клиники, прождав 10 минут вечно опаздывающего клиента, не поддавайтесь искушению. Вме­сто этого объясните непунктуальному клиенту свое отношение к его опо­зданиям (например: "Если вы будете опаздывать, я подожду 20 минут, а за­тем могу уйти из клиники"). Если ваш клиент совсем не явился, вы должны решить, следует ли позвонить и назначить новую встречу, послать ему письмо с просьбой подтвердить свое намерение продолжать терапию или ждать, когда он позвонит сам. Обязательно обсудите со своим суперви­зором свои действия в случае возникновения подобной ситуации.

В некоторых случаях учреждение, в котором вы работаете, может тре­бовать от вас взимать с опаздывающих или не являющихся на встречу клиентов полную плату, если они за 24 часа не отменили или не перене­сли встречу. В таком случае вы заранее должны ознакомить своих клиен­тов с правилами. Точно так же вы должны уведомить добровольцев о по­следствиях их неявки на назначенную встречу (например, потеря дополнительных баллов для студентов).

Вовремя заканчивайте клиническое интервью

Клиническое интервью должно заканчиваться вовремя. Клиницист может находить массу благородных оправданий для того, чтобы затянуть встречу, но, как правило, эти оправдания нельзя считать достаточной причиной для нарушения регламента. Вот некоторые оправдания, которые можно услы­шать от начинающих (и даже опытных) клинических интервьюеров.

• Мы были на грани прорыва.

• Клиентка упомянула важный в клиническом отношении факт всего за пять минут до конца встречи.

• Час уже прошел, а клиент все говорил и говорил, и мне было не­удобно его перебивать (т.е. мне казалось, что ему требовалось больше времени, чтобы выговориться).

• Мне показалось, что я проводил интервью не очень успешно, и я по­считал, что клиент заслужил дополнительное время.

• Я забыла часы, а настенные часы с того места, где я сидела, не бы­ли видны.

В большинстве подобных ситуаций клиницисту следует спокойно и так­тично сообщить собеседнику, что время встречи истекло, однако если кли­ент хочет, они могут продолжить эту же тему на следующем интервью. Кроме того, во время клинического интервью нужно расположиться так, чтобы хорошо видеть настенные или настольные часы. Часто смотреть на наручные часы или поворачиваться, чтобы увидеть настенные, — невежли­во, и это отвлекает клиента.

Только в очень немногих случаях уместно продлить клиническое интер­вью за рамки обычного времени. Как правило, это чрезвычайные ситуации. Например, когда у клиента проявляется склонность к самоубийству, убий­ству или психотическое состояние, временные рамки можно менять. Однажды наш коллега, оказавшись под дулом пистолета, затянул клиническое интервью на 40 минут. Конечно же, в такой ситуации регламент теряет значение (хотя, как нам известно, у этого специалиста было искушение сказать просто: "Ну что же, наше время истекло" и попросить клиента уб­рать пистолет и покинуть клинику).

Иногда мы нарушаем регламент, несмотря на самые благие намерения (которыми, как известно, вымощена дорога в ад). Мы с улыбкой вспоминаем клиническое интервью, которое проводил один наш коллега. С места, где он сидел, хорошо были видны настенные часы. У нашего друга мелькнула мысль, что в этот день время тянется как-то особенно медленно. Оказалось, что часы, на которые он смотрел, существенно отставали. В конце концов стрелки замерли на месте — батарейка в часах села. Несмотря на намерение закончить вовремя, у этого клинициста час растянулся на 73 минуты.

Конфиденциальность

Важный аспект интервьюирования — помочь клиенту говорить об очень личных вещах. Это не только чрезвычайно трудная задача (люди часто чув­ствуют себя неловко, когда нужно рассказывать что-либо сокровенное че­ловеку, с которым они едва знакомы), но и тяжкое бремя. Клиент доверяет интервьюеру информацию личного характера, которой, возможно, никогда не делился с кем-либо еще. В психологическом консультировании и психо­терапии считается само собой разумеющимся, что любая информация, ко­торую сообщает клиент, считается конфиденциальной.

Конфиденциальность ограничивается этическими и юридическими рам­ками. Существует информация, которую нельзя умалчивать. Например, клиент может заявить:

"У меня депрессия, мне не хочется жить. Я решил избавить свою семью от всех неприятностей, которые им приношу... Поэтому я собираюсь по­кончить жизнь самоубийством. Дома у меня есть пистолет и патроны, и в выходные я собираюсь застрелиться".

В этом случае с юридической и этической точек зрения вы обязаны нарушить принцип конфиденциальности и сообщить о планах клиента в соответствующие организации (например, в полицию или в психиатриче­ский диспансер) и, возможно, членам семьи клиента.

В табл. 2.1 представлены основные принципы конфиденциальности, взятые из "Этических принципов Американской психологической ассоциа­ции" (АРА, 1992). Для сравнения, в табл. 2.2 приводятся основные принципы

Таблица 2.1. Этические нормы Американской психологической ассоциации (АПА), регламентирующие конфиденциальность

5. Неприкосновенность личной жизни и конфиденциальность

Данные стандарты применимы к профессиональной и научной деятельности всех психологов.

5.01. Ограничение конфиденциальности

а. Психологи обсуждают с лицами и организациями, с которыми они
устанавливают научные или профессиональные отношения (включая, насколько
это возможно, детей и их законных представителей), (1) относящиеся

к конкретному случаю ограничения конфиденциальности, включая ограничения, применимые в групповом, супружеском или семейном консультировании, и (2) вероятное использование информации, которая была собрана [психологами] при предоставлении услуг.

б. Если только это не представляется возможным или противопоказано,
обсуждение связанных с проблемой конфиденциальности вопросов
происходит при установлении отношений и, по мере необходимости, позже
(при появлении новых обстоятельств).

в. Разрешение на электронную запись интервью предоставляется клиентами
и пациентами.

5.05. Разглашение

а. Психологи разглашают конфиденциальную информацию без согласия
индивида только в случаях, обусловленных законом или разрешенных законом
по веской причине, такой как (1) обеспечение необходимых профессиональных
услуг клиенту, физическому или юридическому лицу; (2) получение адекватных
профессиональных консультаций; (3) защита пациента, клиента или других лиц
от вреда; (4) получение платы за услуги, в данном случае разглашение
ограничивается необходимым для достижения цели минимумом.

б. Психологи также могут разглашать конфиденциальную информацию
по адекватному согласию клиента, физического или юридического лица
(или другого лица с законными полномочиями, представляющего пациента
или клиента), если это не запрещено законом.

АПА также разработала нормы конфиденциальности, относящиеся к сохранению конфиденциальности, минимизации вмешательства в личную жизнь клиентов, хранению материалов клинических интервью, консультаций, другой конфиденциальной информации в базах данных и иным вопросам.

Данная таблица перепечатана из "Этических принципов психологов и кодекса поведе­ния " (АРА, Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct,) с разрешения Аме­риканской психологической ассоциации. Дальнейшее распространение без разрешения Американской психологической ассоциации запрещено.

"Этического кодекса Американской ассоциации консультантов" (АСА, 1995). Следует отметить, что у Национальной ассоциации работников социальной сферы (NASW, 1996) и Американской ассоциации брака и семейной тера­пии (AAMFT, 1991) имеются собственные этические нормы конфиденци­альности. Общее определение конфиденциальности дает Э. Вельфель.

Термин "конфиденциальность" относится к этическому долгу хранить в секрете личные данные клиента и предоставленную им информацию. Это моральное обязательство, вытекающее из этического кодекса, этиче­ских принципов и тех ценностей, которые данная профессия старается культивировать (Welfel, 2002, р. 74).

К сожалению, все принципы профессиональных кодексов относительно конфиденциальности допускают различную интерпретацию. Чтобы лучше понять эти стандарты, прочитайте примеры ситуаций, в которых профес­сиональные тераписты обязаны нарушать конфиденциальность (см. врезку "От теории к практике 2.7").

Конфиденциальность составляет этический, юридический и клиниче­ский аспект профессионального интервьюирования. Мы будем возвращать­ся к теме конфиденциальности также и в других главах нашей книги.

И последнее замечание относительно этических стандартов конфиден­циальности Американской психологической ассоциации и Американской ассоциации консультантов. Первая из них особо отмечает, что "обсуждение связанных с проблемой конфиденциальности вопросов происходит при уста­новлении отношений и, по мере необходимости, позже (при появлении но­вых обстоятельств)" (АРА, 1995). Рассматривая данное требование, Р. Пайпс и Д. Давенпорт пишут следующее.

Несмотря на утверждение, что клиентам следует предоставлять информа­цию относительно юридических ограничений конфиденциальности, на практике большинство психотерапевтов, по-видимому, предоставляют ограниченную информацию, если только клиент не задает им конкрет­ного вопроса (Pipes & Davenport, 1999, p. 14).

В начале встречи сообщите клиенту о юридических ограничениях кон­фиденциальности. Эта информация должна быть предоставлена клиенту как в устном, так и в письменном виде. Очень важно, чтобы клиент ясно понимал это самое главное правило, регулирующее профессиональные от­ношения между ним и интервьюером.

Представьте ситуацию, в которой клиент с самого начала не был уве­домлен об ограничениях конфиденциальности, связанных, например, с на­мерением совершить самоубийство. В этом случае интервьюеру следует по­думать, можно ли считать суицидальные наклонности клиента достаточно серьезными для того, чтобы нарушить принцип конфиденциальности. В ре­зультате клиницист может почувствовать побуждение (вполне оправданное) сообщить клиенту о необходимости нарушения принципа конфиденциаль­ности. Однако говорить о необходимости сообщить куда следует о намере­ниях клиента уже после того, как он в них признался, выглядит как изменение

Таблица 2.2. Этические нормы Американской ассоциации консультантов (ААК), регламентирующие конфиденциальность

Б.1. Право на неприкосновенность личной жизни

а. Уважение к неприкосновенности личной жизни.

Консультанты уважают право своих клиентов на неприкосновенность личной жизни и избегают незаконного и необоснованного разглашения конфиденциальной информации.

б. Отказ клиента.

Клиент или его юридически узаконенный представитель может отказаться от права на неприкосновенность личной жизни.

в. Исключения.

Общее требование сохранения конфиденциальности информации консуль­тантами теряет силу, если разглашение необходимо для предотвращения определенной и непосредственной опасности для клиента или других лиц, когда имеются юридические показания к разглашению конфиденциальной информации. Консультанты советуются с другими специалистами в том случае, если сомневаются в правомочности исключения.

г. Заразные и смертельные заболевания.

При получении информации, подтверждающей, что клиент страдает заболеванием, о котором известно, что оно может передаваться другим людям и вести к летальному исходу, консультант имеет право разглашать информацию третьим лицам, которые посредством своих отношений с клиентом рискуют заразиться данным заболеванием. Перед разглашением консультант должен удостовериться, что клиент еще не сообщил этим третьим лицам о своем заболевании и что клиент не собирается информировать этих третьих лиц в ближайшем будущем.

д. Разглашение по требованию суда.

Если суд издает распоряжение о разглашении конфиденциальной информации без разрешения клиента, консультант обращается к суду с прошением о том, чтобы данное разглашение не принесло возможного вреда клиенту или профессиональным отношениям консультанта с ним.

е. Минимальное разглашение.

Если обстоятельства требуют разглашения конфиденциальной информации, предоставляется только необходимая информация. Насколько это возможно, клиента уведомляют перед тем, как разгласить конфиденциальную информацию.

ж. Объяснение ограничений.

В начале консультирования и на протяжении консультационного процесса консультанты по мере необходимости информируют клиентов об ограничениях конфиденциальности и определяют возможные ситуации, в которых принцип конфиденциальности необходимо нарушить.

з. Сотрудники.

Консультанты делают все возможное для того, чтобы обеспечить неприкосновенность личной жизни и сохранение конфиденциальности клиентов своими сотрудниками, включая подчиненных, практикантов, помощников из числа духовенства и волонтеров.

и. Группы специалистов.

Если терапия клиента требует длительного приапечения группы специалистов, клиент должен быть информирован о существовании и составе такой группы.

ААК также разработала дополнительные рекомендации по конфиденциальности, относящиеся к групповой и семейной работе, консультированию детей или некомпетентных клиентов, ведению записей, исследованиям и обучению, а также консультациям.

Данная таблица перепечатана из "Кодекса этики и стандартов практики ААП" (АСА Code of Ethics and Standards of Practice, p. 1—19,) с разрешения Американской ассоциа­ции консультантов. Дальнейшее распространение без разрешения Американской ассо­циации консультантов запрещено.

правил во время игры. Клиент должен заранее узнать о правилах и этике ваших профессиональных отношений. С другой стороны, уведомление кли­ента об ограничениях конфиденциальности может привести к тому, что он будет более осторожен в своих словах. Это естественный побочный эффект юридических и этических ограничений конфиденциальности.

Несомненно, могут возникнуть ситуации, в которых ваша этическая и/или юридическая ответственность относительно конфиденциальности представляется неоднозначной. В таких случаях вам потребуется профес­сиональная консультация или совет коллег. Например, если ситуация ка­сается жестокого обращения с детьми и вы не уверены в том, на какие юридические и этические принципы вам следует ориентироваться, обрати­тесь за помощью к своему супервизору (Corey, Corey, & Callanan, 2003). Ес­ли вашему супервизору будет неясно, какого курса действий вам следует придерживаться, свяжитесь с местным центром психологической помощи семье или службой защиты детей. Не давая конкретной информации о личности клиента, узнайте о ваших юридических и этических обязанно­стях в данном случае. В особо щекотливых ситуациях может потребоваться консультация юриста. Кроме того, в большинстве профессиональных объе­динений (Американской психологической ассоциации. Американской ас­социации консультантов, Национальной ассоциации работников соци­альной сферы и Американской ассоциации брака и семейной терапии) есть комитеты по этике или юристы, к помощи которых можно прибег­нуть (см. врезку "От теории к практике 2.7").

От теории к практике 2.7

Конфиденциальность и ее границы

Клиническому интервьюеру очень важно сделать практические выводы из этических и юридических норм конфиденциальности. Необходимо соблюдать следующие рекомендации.

1. Вы должны уважать личный, конфиденциальный характер того, что сообщает вам клиент. Это означает, что вы не должны разглашать личную информацию о клиенте без его согласия. Например, если кто-нибудь звонит вам в офис и спрашивает, нет ли среди ваших клиентов Джона Смита, следует ответить, например: "К сожалению, наша поли­тика не позволяет разглашать личные данные клиентов". Если абонент продолжает настаивать, можно вежливо сказать: "Если вы хотите выяс­нить, не пользуется ли определенный человек нашими услугами, вам следует получить специальное разрешение, тогда мы сможем легально предоставить вам необходимую информацию. В противном случае я даже не смогу вам сказать, знаком ли я вообще с кем-то, кого зовут Джон Смит". Кроме того, сохранение конфиденциальности означает, что вы должны хранить документацию о клиенте в безопасном месте.

2. Вы можете разглашать информацию (нарушать принцип конфиден­циальности) в следующих ситуациях.

а) У вас есть соответствующее разрешение клиента (или его дове­ренного лица).

б) У клиента проявляются суицидальные наклонности, и вы увере­ны, что есть реальная опасность самоубийства.

в) У клиента проявляются наклонности к совершению убийства, или же его поведение может нести значительную угрозу окружающим. Например, клиент рассказывает вам о планируемой диверсии на
атомной электростанции, и вы решаете, что в случае исполнения этих планов жизни других людей угрожает опасность.

г) Ваш клиент ребенок, и у вас есть основания считать, что он стал объектом сексуального или физического насилия либо его родители пренебрегают своими родительскими обязанностями.

д) У вас есть доказательства того, что ваш клиент применяет сексу­альное или физическое насилие по отношению к детям.

е) У вас есть основания считать, что имеет место насилие над стари­ками (в случае, если ваш клиент выступает либо объектом, либо субъектом жестокого обращения).

ж) У вас есть распоряжение суда, требующее предоставить информа­цию о клиенте.

3. Обязательно сообщите клиенту о юридических ограничениях конфи­денциальности в первые минуты приемного интервью.

После ознакомления с нормами конфиденциальности, относящимися к вашей будущей профессии, и с приведенной выше информацией, вы­делите время для того, чтобы обсудить с вашими коллегами возможные проблемные ситуации, в которых действия клинициста относительно конфиденциальности представляются неясными. Обсудите, как следует поступать в тех случаях, когда ваши этические и юридические обязан­ности выглядят неоднозначно.

Информированное согласие клиента

На первый взгляд, понятие информированного согласия кажется чем-то простым и само собой разумеющимся. Оно подразумевает этические и, возможно, юридические обязательства интервьюера уведомлять клиента о характере применяемой терапии. Более того, когда у клиента сложится ясное представление о том, какая ему назначена терапия, он волен согла­ситься или не согласиться с нею.

При более внимательном изучении оказывается, что соблюдение всех требований, необходимых для получения такого согласия, — дело трудно­достижимое. Во-первых, многие специалисты, предоставляющие социаль­ные, медицинские и психологические услуги, могут испытывать затрудне­ния, попытавшись прямо и ясно сформулировать причины, лежащие в основе проблем клиентов. Часто мы разговариваем на профессиональном жаргоне (например: "Да, похоже, для устранения вашей фобии требуется систематическая десенсибилизация") - Кроме того, клиенты обычно испы­тывают физические или психологические страдания. Они готовы согласить­ся на любое лечение, если специалист обещает избавить их от страданий, даже если не совсем понимают, в чем именно оно заключается.

Ваша обязанность как интервьюера — сообщить клиенту о своей теоре­тической ориентации, профессиональной подготовке, методах и вероятных результатах терапии. Вы должны выражаться простым, понятным языком и поощрять обратную связь в форме вопросов клиента, которому могут по­требоваться дополнительные объяснения или больше времени. Даже если вы планируете провести всего одно или два интервью, вам следует предос­тавить клиенту такие объяснения, которые дадут ему право согласиться или не согласиться на участие. При более длительной терапии согласие клиента должно обновляться по мере изменения ситуации.

Письменное изложение ваших биографических данных, теоретической ориентации, профессиональной подготовки и обоснование обычных терапев­тических методов должны занимать минимум два-три абзаца. Использование диагностических материалов, возможное привлечение членов семьи клиен­та (особенно если речь идет о работе с супругами или детьми), консульта­ции или супервизии вашей профессиональной деятельности, ваши действия в случае опозданий клиента или пропусков интервью, связь в экстренных ситуациях — все это должно быть отражено в упомянутом документе. Многие специалисты включают сюда информацию о консультационном процессе и тех эмоциональных реакциях, которые могут его сопровождать.

Один-единственный письменный документ не может считаться доста­точным основанием для согласия клиента, однако он задает верное направ­ление. Письменное объяснение информирует клиента о том, что терапев­тические отношения гарантируют ему существенные права. Кроме того, оно способствует лучшему пониманию терапевтического процесса клиен­том, что, в свою очередь, способствует общему положительному терапевти­ческому эффекту (Luborsky, 1984). Наконец, исследования показывают, что грамотно составленный, понятный и презентабельный документ повышает профессиональный авторитет специалиста и способствует укреплению его взаимоотношений с клиентом (Wagner, Davis, & Handelsman, 1998).

Ведение документации

Большинство из нас слышали высказывание: "Если это не задокументиро­вано, этого не было" (чтобы лучше прочувствовать силу этих слов, попытайтесь представить полный зал мрачных прокуроров, скандирующих этот лозунг).

Ведение записей и составление необходимых документов — не самый главный аспект клинической деятельности. С другой стороны, вы можете серьезно навредить себе, если не будете вести требуемую документацию. Если помощь эмоционально неустойчивым людям составляет суть вашей профессии, вам нужно тщательно и вразумительно записывать все, что происходит при общении с клиентом. Ведение протоколов имеет много преимуществ. Вам будет легче вспомнить подробности того, что планиро­валось и о чем шла речь во время клинического интервью. Анализ доку­ментации клинического интервью способствует прогрессу консультацион­ного процесса. Кроме того, если вас попросят передать материалы проведенного вами интервью другому специалисту или если ваш клиент захочет прочитать ваши заметки, вам нужно будет предъявить вразумитель­ные и связные записи. Если ваши взаимоотношения с клиентом примут неожиданный оборот, вы сможете вернуться назад и проследить их разви­тие с помощью своих записей и, возможно, заметить то, чего не замечали раньше. Наконец, если — не дай Бог — с клиентом случится что-нибудь плохое и вам предъявят обвинения, ваши записи станут важным доказа­тельством вашей невиновности.

Большинство опытных клинических интервьюеров используют опреде­ленный шаблон ведения записей. Многие пользуются аббревиатурой СООП, что означает: Субъективное, Объективное, Оценка и Планирова­ние. Используя данный акроним, клиницист строит свои записи в следую­щей последовательности.

С: Субъективные жалобы клиента.

О: Объективные наблюдения интервьюера за внешним видом клиента, манерой его поведения и т.д.

О: Оценка интервьюером успешности проведенного им клинического интервью.

П: План следующего клинического интервью или комментарии по пово­ду успешности общего терапевтического плана.

Не столь важно, какую именно форму ведения записей выберет клини­цист. Решающее значение имеет регулярность, включение необходимых ма­териалов и нейтральность (см. табл. 2.3). Разумеется, не все, что обсуждается во время интервью, может заноситься в карточку клиента. Тераписты должны выбирать важную информацию из каждого интервью и фиксировать ее в кар­точке, используя краткие, профессиональные формулировки, которые не должны быть оскорбительными для клиента или слишком расплывчатыми. Наш коллега при ведении документации рекомендовал придерживаться пла­на, выраженного акронимом ТКЯ — Точность, Краткость, Ясность.

Документы, если таковые имеются, должны храниться надлежащим об­разом. Минимальное требование — документацию следует держать в сейфе или запирающемся на ключ кабинете, чтобы никто из посторонних не имел к ней доступа. Время хранения документации зависит от типа клини­ческого интервью (ролевая игра, учебная практика, профессиональная дея­тельность и т.д.) и цели. Например, в клинической практике все материалы интервью следует хранить от семи до 12 лет. Затем на основании докумен­тации составляется отчетный доклад (АСА, 1995; АРА, 1995). В обществен­ных школах материалы, собранные при клинических интервьюированиях учеников и учителей, считаются скорее собственностью педколлектива, а не школы. Обязательно выясните требования той организации, на кото­рую работаете, к ведению, хранению и доступу к документации.

Таблица 2.3. Пример составления протокола по плану СООП

С: Джойс жаловалась на боль в сердце; нос у нее был заложен, и она чувствовала, что это было причиной ее крайнего раздражения. Она сказала: "Я бы не была настолько уставшей и вспыльчивой, если бы не эти преподаватели русского языка с их танцами до полуночи. Я не могу сказать "нет". Нужно было идти домой, но было так весело, и они все такие милые. Со мной всегда так". О: Джойс пришла вовремя, но была уставшей и рассеянной. Она была одета как обычно, в джинсы и свитер, однако до конца клинического интервью не снимала с шеи шарф. Она чихала и терла нос. Она говорила о растущем желании сделать свою жизнь более тихой и спокойной и о своей неспособности ввести какие-либо ограничения, не чувствуя при этом своей вины. Она, по-видимому, серьезно расстроена как своим состоянием, так и неспособностью ввести какие-либо ограничения.

О: Во время клинического интервью Джойс лучше поняла причины, по которым она легко уступает требованиям других людей. Она смогла так составить свой график, чтобы иметь немного свободного времени по крайней мере через день. Длительное сопротивление Джойс своей потребности угождать окружающим, а также другие соответствующие тенденции были очевидны. При этом Джойс была настроена понять причины своих проблем и изменить свою жизнь.

П: Джойс будет вести дневник использования времени. Мы проанализируем ее график и еще раз уточним наши цели. Джойс поставила себе цель — отказаться по крайней мере от одного предложения социального характера и расскажет о своих успехах на следующей неделе. Мы поговорили о том, что суммы ее страховки хватит еще на два клинических интервью.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 640 | Нарушение авторских прав