АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В ПАТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Иммунопатологические процессы, имеющие структурным проявлением перечисленные в предыдущем разделе воспалительные феномены, являются основой так называемых аллергических заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Конкретные иммунопатологические механизмы, инициирующие аллергические заболевания слизистых оболочек полости рта, изучены слабо. Их дифференциальная диагностика с банальными воспалительными процессами трудна и основывается на результатах провокационных (аппликационных) и элиминационных проб, позволяющих идентифицировать аллерген. В качестве аллергенов, индуцирующих аллергические реакции, могут выступать продукты питания, лекарственные и косметические препараты, низкомолекулярные химические соединения (после присоединения к белку-носителю), микроорганизмы, паразиты и аутоантигены.

Идентифицировать иммунопатологический механизм, лежащий в основе аллергической реакции слизистой оболочки полости рта, трудно, но основные механизмы иммунопатологии, приводящие к альтерации слизистых оболочек, известны, и они приведены ниже.

Реагиновый тип гиперчувствительности. В основе лежит сенсибилизация аллергенами, которые в организме индуцируют выработку антител – «реагинов»,то есть иммуноглобулинов класса Е (IgE). Тканевые базофилы (мастоциты, тучные клетки) и базофилы крови имеют рецепторы к IgE. В результате фиксации на поверхности этих клеток IgE и взаимодействия их с аллергеном формируется иммунный комплекс. При этом происходит быстрая дегрануляция базофилов с выбросом биологически активных веществ – гистамина, серотонина, кининов, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, приводящих к резкому повышению сосудистой проницаемости и отеку соединительной ткани. Такой механизм лежит в основе развития отека Квинке. Особенности соединительной ткани губ, слизистой оболочки твердого неба и язычка обусловливают накопление большого количества тканевой жидкости, и поэтому именно здесь возможно развитие наиболее выраженного отека.

Этиологическими факторами при реагиновом типе гиперчувствительности могут выступать пищевые аллергены, консерванты, сульфаниламиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота, настойка йода, губная помада, бактерии (при наличии очагов хронической инфекции).

Гистопатология слизистой оболочки при этом сводится к выраженному отеку собственной пластинки и подслизистого слоя, полнокровию капилляров, эритродиапедезу с формированием очагов геморрагического пропитывания и характерных клеточных коопераций: дегранулировавшие тканевые базофилы с фиксированным на поверхности IgE, эозинофилы, являющиеся клетками-антагонистами базофилов (выделяют гистаминазу), и некоторое количество плазмоцитов, местно синтезирующих IgE.

Иммунокомплексный тип гиперчувствительности. В его основе лежит сенсибилизация организма с выработкой антител, принадлежащих к классам М и G, способных быстро активировать систему комплемента. Пусковым механизмом этого типа гиперчувствительности является местное введение разрешающей дозы антигена, что приводит к локальному формированию большого количества иммунных комплексов, которые осаждаются в артериолах и мелких венулах и фагоцитируются нейтрофильными лейкоцитами и моноцитами-макрофагами, что сопровождается массивным внеклеточным выбросом протеолитических ферментов и вызывает вторичную альтерацию ткани. В первую очередь повреждается микроциркулятор-ное русло с образованием фибринозно-геморрагического экссудата и очага фибриноидного некроза.

Классической экспериментальной моделью иммунокомплексного типа гиперчувствительности является феномен Артюса. Предполагают, что реализация такого механизма гиперчувствительности имеет место при медикаментозном аллергическом стоматите, аллергическом хейлите Мюллера-Таунсинга, рецидивирующем афтозном стоматите, болезни Бехчета, доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек. Все эти заболевания характеризуются наличием субэпителиального скопления фибринозно-геморрагического или серозного экссудата с последующим образованием эрозивных или даже язвенных дефектов, выраженной периваскулярной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами, локальным тромбозом микроциркуляторного русла. В биоптатах слизистых оболочек и кожи в зоне поражения находят фиксацию IgG, СЗ и С5 компонентов комплемента в составе иммунных комплексов.

Этиологическими факторами гиперчувствительности иммунокомплексного типа могут выступать лекарственные препараты или их метаболиты, а также химические вещества, взаимодействующие с белками организма, вирусы, антигены бактерий, паразитов, пластмассовых протезов.

Гистопатология слизистой оболочки при аллергических реакциях характеризуется сочетанием альтеративных, сосудисто-экссудативных и медленно развивающихся репаративных процессов и не имеет каких-либо специфических черт, а иммунопатологический компонент верифицируется локальным выявлением фиксированных иммунных комплексов, содержащих IgG, реже IgM и компоненты комплемента.

Начальные этапы аллергических стоматитов характеризуются периваскулярной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами, вызванной фиксацией иммунных комплексов в стенках сосудов, очаговыми тромбозами микроциркуляторного русла, отеком сосочкового и сетчатого слоев собственной пластинки (волдырь), а также отграниченным субэпителиальным скоплением экссудата (пузырь). По составу экссудат может быть серозным, геморрагическим, фибринозным или содержать в основном нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы.

По мере фагоцитоза иммунных комплексов лейкоцитами нарастают процессы альтерации (протеолиз ферментами лизосом) базальной мембраны сосудов микроциркуляторного русла, эластических и коллагеновых волокон. Зона деструкции пропитывается фибрином, и таким образом формируется очаг фибриноидного некроза, который является дном эрозивного или язвенного дефекта при отторжении эпителиального пласта (вскрытие пузыря). Макроскопически подобный очаг имеет вид афты или может быть пропитанным фибринозно-геморрагическим экссудатом, формирующим струп.

С развитием репаративных процессов инфильтрация лейкоцитами собственной пластинки слизистой оболочки сменяется мононуклеарными макрофагами, которые утилизируют фрагменты разрушенных клеток и денатурировавший белок. Фибробласты синтезируют фибронектин, гликозаминогликаны и коллаген III типа, а лимфоциты и макрофаги, привлеченные сюда воспалительными медиаторами макрофагов, прежде всего – интерлейкином-1, модулируют локальный коллагеногенез, исходом которого является выраженный, как при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек, или невыраженный, как при болезни Бехчета, фиброз.

Гиперчувствительность замедленного типа (повреждения, опосредованные Т-клетками) В ее основе лежит цитотоксичность, обусловленная сенсибилизированными Т-лимфоцитами и макрофагами. Наиболее ярким примером развития таких реакций в слизистой оболочке полости рта является контактная аллергия.

Сенсибилизация возникает в результате попадания через слизистую оболочку аллергена (или гаптена). Низкомолекулярные соединения его поступают в собственную пластинку и соединяются с белками организма. Основную роль в развитии локального клеточного иммунитета играют антигенпрезентирующие клетки (клетки Лангерганса и другие дендритные клетки), которые и инициируют здесь реакции клеточного иммунитета, проявляющиеся фокальной инфильтрацией эпителия и собственной пластинки лимфоцитами и макрофагами, с развитием спонгиоза и поверхностными некрозами эпителия в исходе.

Этиологических факторов – гаптенов (низкомолекулярных химических веществ) известно громадное число, из них до 800 имеют клиническое значение. Например, кислоты, эфиры, имеющиеся в луке, чесноке, моркови, томатах; метилендианилин, входящий в состав пластмасс, ментол, жирный спирт, имеющийся в ланолине, металлы (никель, кобальт, хром), стоматологические пломбировочные материалы, антибиотики (прежде всего, пенициллинового ряда).

Гистопатология слизистых оболочек при реакции гиперчувствительности, опосредованной Т-клетками, характеризуется развитием в зоне поражения массивной периваскулярной инфильтрации мононуклеарами с формированием и в эпителии очаговых воспалительных инфильтратов. Полнокровие сосудов с признаками продуктивного васкулита макроскопически проявляется эритемой, а повышение сосудистой проницаемости приводит к ограниченному отеку собственной пластинки. Следствием повреждения эпителия лизосомальными ферментами, выделяемыми клетками воспалительного инфильтрата, является акантолиз с развитием спонгиоза – межэпителиального отека, преимущественно в шиповатом слое (пузырек). При отторжении тонкого слоя покровного эпителия формируется эрозия, а при выраженном интраэпителиальном или субэпителиальном скоплении экссудата – пузырь, исходом которого является язвенный дефект. Подобный иммунопатологический механизм лежит в основе аллергической контактной экземы губ (аллергеном чаще всего является помада), профессионального хейлита, возникающего у исполнителей на деревянных духовых инструментах. На ограниченных поверхностях слизистой оболочки полости рта такие повреждения могут быть при контакте с зубными протезами. Близкими по иммунопатологическому механизму развития и гистопатологической характеристике к реакции гиперчувствительности замедленного типа являются фотоаллергические повреждения, примером которых могут служить актинический и метеорологический хейлиты.

При аутоиммунных заболеваниях поражение слизистой оболочки полости рта связано с воздействием на ее структуры циркулирующих в крови агрессивных аутоантител и иммунных комплексов, включающих аутоантигены. Повреждающее действие на слизистую оказывают также эффекторные иммунные клетки (лимфоциты-киллеры).

Болезнь Бехчета определяется как аутоиммунное заболевание с хроническим рецидивирующим течением. При ней появляются афтозные и папулезные высыпания на слизистой оболочке полости рта, коже, половых органах, нередко наблюдаются поражения глаз в форме ирита и увеита. Появление афт на слизистой рта обычно является первым проявлением болезни и оценивается как следствие реакции гиперчувствительности замедленного типа. Афтозные высыпания могут не отличаться от таковых при хроническом рецидивирующем стоматите, и при диагностической оценке их следует учитывать поражения половых органов и глаз. Указывается на возможность распространения афтозных высыпаний при синдроме Бехчета на слизистую глотки, трахеи и даже кишечника.

При системной красной волчанке, наряду с типичными кожными проявлениями на лице, в остром периоде болезни может появляться яркая гиперемия и пастозность слизистой оболочки полости рта с образованием на ней ярко-красных "волчаночных" пятен. Последние возвышаются над уровнем слизистой и представляют собой очаги коагуляции верхнего слоя эпителия. В подслизистом слое при этом развиваются деструктивные васкулиты с фибриноидным некрозом стенок артериол, отеком периваскулярной ткани и рассеянной лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией. При рецидивах болезни на слизистой полости рта возможно повторное появление энантем с образованием при отторжении эпителия эрозий и мелких язв.

При ревматоидном артрите типичный для этого заболевания воспалительный процесс с анкилозированием может развиваться в височно-нижнечелюстных суставах, а на слизистой полости рта в острый период болезни могут появляться петехии, образование которых связано с деструкцией артериол и капилляров. Эпителий в зоне таких высыпаний истончается, и через него просвечивают кровоизлияния в подслизистом слое. Клеточная реакция по периметру эрозий слабо выражена.

Многоформная экссудативная эритема. Заболевание имеет инфекционно-аллергическую природу и может быть как самостоятельной нозологической формой, так и частным проявлением токсидермии при непереносимости некоторых лекарственных препаратов. Проявлением болезни в полости рта является стоматит в сочетании с поражением красной каймы губ. В указанной локализации появляются единичные или сливающиеся пузырьки, при вскрытии которых образуются эрозии. На эрозиях и прилежащих к ним участках гиперемированной слизистой образуются кровянистые корочки. Под дефектами эпителия в базальной пластинке и подслизистом слое отмечаются полнокровие сосудов, отек ткани с геморрагиями и лейкоцитарной инфильтрацией. Изменения в сосудах микроциркуляторного русла имеют характер деструктивных васкулитов.

Тяжелой формой экссудативной эритемы является синдром Стивенса-Джонсона. При нем отмечаются диффузная гиперемия слизистой оболочки полости рта, отторжение покровного эпителия на значительных участках ее с образованием крупных эрозий и язв, покрытых массами фибрина. В зонах поражения отмечается полнокровие сосудов подслизистого слоя с отеком ткани и рассеянной инфильтрацией ее лимфоцитами и плазматическими клетками. Высыпания в полости рта могут сочетаться с герпетическими поражениями кожи губ, крыльев носа и слизистой носовых ходов.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1042 | Нарушение авторских прав