АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. /. Определение гипертонической болезни

/. Определение гипертонической болезни.

2. Основные клинические проявления гипертонической болезни. Пра­вила измерения АД. Не осложненная и осложненная артериальная гипертония. Категории риска гипертонической болезни.

3. Уход, нелекарственные методы лечения, фармакотерапия гиперто нической болезни.

4. Гипертонический криз и неотложная доврачебная помощь.

5. Профилактика гипертонической болезни.

Определение. Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертония, эссенциальная гипертензия) — заболевание сердечно сосудистой системы, основным признаком которого является поим шение АД, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудом и работы сердца и не связанное с заболеваниями каких-либо органон и систем. Артериальная гипертония (АГ) занимает ведущее место срс ди причин смертности. В настоящее время ее распространенность в мп|* приняла характер пандемии. Основными факторами риска развития пер вичной АГ являются: отягощенная наследственность, повышенное по требление соли, отрицательные психоэмоциональные перегрузки. Си» собствующие факторы риска: гиподинамия, черепно-мозговая травма, нарушение функции нервной и эндокринной систем, избыточная масса тела, возраст старше 40 лет, алкоголь, курение, шум, вибрапим которые приводят к нарушению функции структур головного мо и и возрастанию активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин- П-альдостероновой систем, снижению депрессорной функции почек, уменьшению продукции ингибитора ренина.

Основными причинами симптоматических (вторичных) АГ явля­ются: заболевания и патология почек (острый и хронический нефрит, поликистоз почек, аномалии развития почек, хронический пиелонеф­рит, атеросклероз и тромбоз почечных артерий); лекарства и экзоген­ные вещества (гормональные противозачаточные средства, кортико- стероиды, симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, потребление этанола более 60 мл/сут); эн­докринные болезни (феохромоцитома, синдром Иценко—Кушинга, тиреотоксикоз), коарктация аорты, вегетососудистая дистония; ток­сикоз беременных.

Ортостатическая проба. Пациент находится в положении лежа 5 мин. Затем АД измеряется 3 раза: в положении лежа, сразу после вставания и через 2 мин после вставания. Проба считается положи­тельной при снижении систолического АД на пять и более мм рт. ст. сразу после вставания. Показания для проведения пробы: пожилой возраст, сахарный диабет, головокружение в процессе гипотензивной фармакотерапии.

Границы артериального давления у здоровых лиц: оптимальное — <120/80 мм рт. ст., нормальное < 130/85 мм рт. ст., высокое нормаль­ное — 130—139/85—89 мм рт. ст.

Артериальная гипертония: 1-я степень — 140—159/90—99 мм рт. ст.; 2-я степень — 160—179/100—109 мм рт. ст.; 3-я степень — >180/>110 мм рт. ст. Если уровни систолического и диастолического АД на обоих руках попадают в разные квалификационные категории, то правиль­ным считается более высокое.

Не осложненная артериальная гипертония — выраженное стабиль­ное повышение АД без структурно-функциональных изменений ор­ганов-мишеней или повышение АД разной степени со структурно- функциональными изменениями органов-мишеней без клинических проявлений.

Осложненная артериальная гипертония — повышение АД с выражен­ными структурно-функциональными изменениями органов-мишеней, сопровождающихся клиническими симптомами (ассоциированные клинические состояния). Это: цереброваскулярные заболевания (ин­сульт ишемический или геморрагический, преходящие нарушения мозгового кровообращения), заболевания сердца (инфаркт миокарда;

6 Основы сестр. дела в терапии стенокардия; реваскуляризация коронарных артерий; застойная сер­дечная недостаточность), заболевания почек (диабетическая нефро- патия; почечная недостаточность), заболевания сосудов (расслаиваю­щая аневризма аорты; перемежающаяся хромота, отсутствие пульса на периферических артериях), гипертоническая ретинопатия, сахарный диабет.

Категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений в бли­жайшие 10 лет. Низкий риск — 1-я степень артериальной гипертонии; возраст моложе 55 лет, нет факторов риска, поражения органов-ми­шеней, ассоциированных клинических состояний. Средний риск — 2— 3-я степени АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ас­социированных клинических состояний; или 1—3-я степени АГ; есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, ас­социированных клинических состояний. Высокий риск — 1—3-я сте­пени АГ; есть поражение органов-мишеней ± факторы риска; нет ас­социированных клинических состояний. Очень высокий риск — 1—3-я степени АГ ± сахарный диабет ± факторы риска; есть поражения ор­ганов-мишеней и ассоциированные клинические состояния; больные сахарным диабетом и/или хронической сердечной недостаточностью с высоким нормальным АД.

Клиника. Зависит от: течения болезни (доброкачественное, злокаче­ственное, с кризами, без кризов). В большинстве случаев артериаль ная гипертония протекает бессимптомно. В некоторых случаях кли­нические проявления АГ связаны с непосредственным воздействием раздражающего фактора или проявлением основного заболевания. В ряде случаев у больных АГ отмечаются жалобы на боли и перебои н области сердца, головные боли, нарушение сна; раздражительность, тревожные состояния, головокружения, снижение остроты зрения, сердцебиение, мелькание пятен, кругов, мушек перед глазами, одыш ку. Пульс у пациентов с низким и средним риском существенно не изменен. При высоком и очень высоком риске у пациентов отмеча ются пастозность голеней, стоп, акроцианоз; пульс — повышенною наполнения и напряжения; левая граница сердца увеличена; усиление I тона у верхушки сердца, позднее — ослабление I тона, акцент 11 тона над аортой; признаки поражения головного Мозга, почек.

Доброкачественный вариант течения АГ характеризуется: медлен ным прогрессированием; волнообразным чередованием периодом ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца, сосудов го­ловного мозга, почек, сетчатки глаза; эффективностью лечения; по- 11ним развитием осложнений.

Для злокачественного варианта течения АГ характерно: повыше­ние АД > 220/130 мм рт. ст., резистентность к гипотензивной терапии, быстрое развитие тяжелых нарушений со стороны почек, головного мозга (тяжелая энцефалопатия, инсульт), сосудов глазного дна.

Сестринский диагноз: боли и.перебои в области сердца; сердцебие­ние; головная боль; шум в голове, шум в ушах; головокружение; сни­жение остроты зрения; мелькание «пятен», «кругов», «мушек» перед | мзами; одышка; отеки; акроцианоз, нарушение сна; раздражитель­ность; тревожные состояния.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и свое- иременное выполнение назначений врача; правильный прием боль­ными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы ti- ia и величины суточного диуреза; подготовку больных к обследо- и.шию (анализы мочи, крови, ЭКГ, ЭхоКГ, ФКГ, УЗИ и др.); прове-:сние ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о влиянии куре­ния и приема алкоголя на повышение АД, о значении систематичес­кого приема сердечных средств, о значении диеты с ограничением < идкости и соли для профилактики осложнений гипертонической 1ч) |сзни; обучение больных и их родственников определению АД, 'I 1Д, пульса, распознаванию первых признаков гипертонического > риза, оказанию доврачебной помощи при гипертоническом кризе, че годам расслабления для снятия чувства тревоги, напряженности.

И начале заболевания в основе лечения лежат нелекарственные mi годы воздействия, создание оптимальных условий труда и отдыха, рием успокаивающих средств (микстура Бехтерева, препараты вале- и ты, транквилизаторов — тазепама, феназепама, седуксена, рела- и\ ма), которые улучшают и нормализуют сон. Прием барбитуратов и и гипертонической болезни не рекомендуется из-за быстрого при- m и I н и я и побочных эффектов.

Нелекарственные методы коррекции факторов риска. Целесообразно тировать и проводить индивидуальные оздоровительные Меропри- • ' I. Нужно объяснить пациенту механизм влияния факторов риска •< Формирование АГ и что пациент может предпринять, чтобы умень- II • 11. их влияние.

* меньшение потребления поваренной соли. Питание пересоленной <| н и является вредной привычкой и от нее необходимо избавить­ся. Увеличение в рационе доли свежих овощей, фруктов и других ра­стительных продуктов, уменьшение потребления животных продук­тов способствует тому, что соотношение натрий/калий сдвигается в сторону калия. Физиологическая норма суточного потребления на­трия составляет до 2 г (88 ммоль/сут), что соответствует до 5 г пова­ренной соли (1 чайная ложка).

Снижение избыточной массы тела. На основании анализа многих исследований установлено, что потеря лишних килограммов веса тела приводит к снижению повышенного АД. С этой целью необходимо ограничить потребление жиров животного происхождения и повысить физическую активность.

Уменьшение употребления алкоголя. Существует зависимость меж­ду употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ. Алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств, оказывает прямое токсическое влияние на сердечную мышцу и ускоряет разви­тие хронической сердечной недостаточности.

Увеличение физической активности. Рекомендуются регулярные изотонические физические нагрузки (физические упражнения на от­крытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительности, на­пример, быстрая ходьба пешком, бег, плавание в течение 30—60 мин 3—4 раза в неделю). Изометрические нагрузки, такие как подъем тя­жестей, могут вызвать повышение АД.

Прекращение курения. Отрицательное действие никотина связано с тем, что он парализует периферические центры вегетативной нервной системы, вызывает резкие нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствует выбросу в кровь катехоламинов.

Психотерапия. Пациентов с АГ надо обучать рациональному реше­нию бытовых неурядиц, правильному поведению в конфликтных си­туациях и их профилактике. Надо научить регулировать негативные процессы в организме сознательно, силой воли, психологически гра­мотно общаться с коллегами, друзьями, сослуживцами, знакомыми, родственниками.

Фитотерапия. Пациентам с АГ можно рекомендовать пустырник (трава), боярышник колючий (цветы), донник лекарственный (трава), рябину черноплодную, мяту перечную (лист), марьин корень (пион уклоняющийся). Полезны лечебные ванны с настойками пустырни­ка и валерианы (по 1 флакону на ванну) или из настоев трав: суше­ница болотная, душица, почки березы, цветы липы, шалфей, чабрец, шишки хмеля (по 5 г каждого ингредиента на ванну), которые улуч­шают сон, снимают головокружение, уменьшают сердцебиение.

ЛФК. Пациент должен вести дневник самоконтроля, фиксируя в i ем интенсивность физических нагрузок, самочувствие, АД и часто­ту сердечных сокращений в минуту. Предельно допустимым можно

< читать пульс 140—160 в минуту. При плохой переносимости нагру- юк необходима помощь врача для их коррекции.

Категории риска определяют тактику ухода медицинской сестры м больными АГ.

При высоком или очень высоком риске по назначению врача она обеспечивает немедикаментозное Лечение и фармакотерапию одно- ирсменно. Точно такой же подход к лечению пациентов с высоким нормальным АД и наличием у них сердечной и/или почечной недо- I ^точности, сахарного диабета.

При среднем риске — проводится наблюдение за динамикой АД и нелекарственное воздействие в течение 3—6 месяцев. Если в течение тгого времени: АД_С > 140 мм рт. ст. или АД_д > 90 мм рт. ст., то про- 1жаются нелекарственные воздействия и начинается под руковод- | ном врача фармакотерапия; если АД_С < 140 мм рт. ст. или АД _д < 90 мм pi ст. — наблюдение продолжается.

При низком риске в течение 6—12 месяцев проводится по назна- н-нию врача коррекция факторов риска нелекарственными методами. | m в течение этого времени: АД_С> 150 мм рт. ст. или АД_д > 95 мм pi ст., то проводится фармакотерапия; если АД_С< 150 мм рт. ст. или \Д | < 95 мм рт. ст. — продолжаются наблюдение и нелекарственные»< > шействия.

Антигипертензивная фармакотерапия. В настоящее время принят индивидуальный подход к лечению больных АГ. Ограничиваться из­менением образа жизни допустимо лишь лицам с АД менее 160/100 кVI рт. ст., у которых нет поражений органов-мишеней, сердечно-со-. шстых заболеваний, сахарного диабета. Во всех других случаях ре- Цомсндуется прием антигипертензивных лекарственных препаратов в

< I |'и-гании с изменением образа жизни.

Все антигипертензивные препараты в настоящее время делятся на д и I ряда. К первому ряду относятся:

I) диуретики (гидрохлортиазид, индапамид и др.). Являются одни­ми из наиболее ценных антигипертензивных препаратов. Их от­личает низкая или умеренная стоимость, высокая эффектив­ность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность;

2) бета-адреноблокаторы (атенолол, пиндолол, пропранолол, метоп - ролол и др.). Эффективные, безопасные и относительно недоро­гие антигипертензивные средства. Абсолютными противопоказа­ниями применения бета-блокаторов являются: обструктивныс заболевания легких, заболевания периферических сосудов, на­рушения сердечной проводимости (блокады);

3) антагонисты кальция (нифедипин-ретард, лацидипин, адалат-ре- тард, амлодипин и др.). Являются эффективными и хорошо пе­реносимыми антигипертензивными препаратами. Побочные явления: головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов. Прием верапамила часто приводит к задержке стула;

4) ИАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.). Являются безо­пасными и эффективными антигипертензивными средствами, которые рекомендуются при неосложненной АГ и сочетании АГ с сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом мио­карда, диабетической нефропатией. Побочные эффекты ИАПФ: непродуктивный мучительный кашель; ангионевроти- ческий отек; нейтропения; нарушение вкуса; гиперкалиемим, артериальная гипотония (обморок, коллапс). Чтобы уменьшим, риск эффекта артериальной гипотонии, надо прекратить при­ем диуретика или другого антигипертензивного препарата за не­сколько дней до приема ингибитора АПФ. Противопоказании для приема ИАПФ: беременность, тяжелый стеноз устья аорты или митральный стеноз, констриктивный перикардит, двусто­ронний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, нейтропения, лекарственная аллергия;

5) альфа-1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин). Безопасно и эффективно снижают тяжелую АГ и являются средствами вы бора при лечении пациентов с гипертрофией предстательной железы. В настоящее время празозин применяют при истинной рефрактерной АГ как в качестве монотерапии, так и в комби нации с другими гипотензивными препаратами. Для доксазо- зина характерно медленное начало и длительно сохраняющее ся гипотензивное действие, что уменьшает риск развитии «эффекта первой дозы»;

6) блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальсартан) — новая группа высоко эффективных антигипертензивных препа­ратов, действие которых основано на торможении активности ренин-ангиотензиновой системы на уровне ангиотензиновых рецепторов I типа для ангиотензина II в стенке артерий. Они обладают пролонгированным гипотензивным действием (24 ч). Кантигипертензивным препаратам второго ряда (резерва) относят: чиотропные вазодилататоры (миноксидил, гидралазин), которые нахо­дят ограниченное применение из-за выраженных побочных эффектов II виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды (отеки); I тимуляторы имидазолиновых рецепторов в ЦНС (моксонидин, рилме- нидин), оказывают стойкий гипотензивный эффект без выраженных побочных явлений; альфа-агонисты ЦНС (клофелин, метилдофа) об­итают коротким гипотензивным эффектом (4—6 ч), что малопригод­но для длительного лечения АГ. При лечении клофелином часто воз­никают побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, что исключает п о прием водителями транспорта. Препарат не совместим с приемом пкоголя и седативных препаратов. При лечении может развиваться привыкание, а при отмене или резком снижении дозы — синдром гмены с развитием гипертонического криза; постганглионарные ней­ронные ингибиторы (резерпин, раунатин и др.) сочетают гипотензивный •ффект с седативным действием. Однако их применение сопровож- мстся множественными побочными эффектами: брадикардия, вазо­моторный ринит, обострение стенокардии и др.; ганглиоблокаторы гксоний, пентамин, триамтерен) являются артериоло-венулодилата- орами быстрого действия. Применяют ганглиоблокаторы только для неотложной помощи больным, находящимся на строгом постельном +.име из-за опасности развития ортостатического коллапса. ЛГ требует постоянного лечения нелекарственными методами и н11ивидуально подобранными препаратами. Курсовое, прерывистое м'чсние недопустимо.

(Ьпертонический криз. По современным представлениям гиперто­нический криз — это внезапное повышение АД, сопровождающееся • шническими симптомами, требующих немедленного медикаментоз­ного вмешательства с целью снижения АГ. Вызывают криз обычно нарушения приема антигипертензивных средств, психоэмоциональ- ■ii.it- перегрузки, эксцессы (избыточное потребление соленой пищи, ■ ндкости, алкоголя).

Клинические критерии гипертонического криза: 1) острое, внезап- н • начало, индивидуально высокое АД; 2) симптомы кардиальные — it -пика, боли и перебои в области сердца, сердцебиение; 3) симптомы церебральные — головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мель­кание «мушек», пятен перед глазами, нарушение зрения, двоение в гла­зах, преходящая слепота; 4) симптомы нейровегетативные — озноб, дрожь, потливость, чувство жара, страх смерти, «проваливание» и т. п.

Целью лечения гипертонического криза является снижение АД в течение от нескольких минут до 2 ч не более чем на 25% от исходного уровня. В последующие 2—6 ч необходимо снизить АД до 160/100 мм рт. ст. Пациента необходимо уложить, уверенными действиями и мяг­ким тоном успокоить, обеспечить доступ свежего воздуха, положить холод на голову, поставить горчичники на шейные, икроножные мыш­цы. При болях в сердце дать 25—30 капель валокордина, зарегистри­ровать ЭКГ. Парентерально вводятся короткодействующие гипотен­зивные средства (петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, клонидин, антагонисты кальция, празозин) в адекватной дозе и крат­ности. При внутривенном введении препаратов необходимо тщатель­но следить за динамикой АД. Снижение АД должно происходить по­степенно, чтобы не нарушились ауторегуляция и перфузионное давление крови в сосудах жизненно важных органов, особенно в го­ловном мозге. При невозможности внутривенного введения npenapai вводится внутримышечно.

При невозможности парентерального введения, препараты могут вводиться перорально под язык. Для ускорения всасывания таблетку клофелина (нифедипина, каптоприла) следует разжевать или измель­чить другим путем.

При отсутствии эффекта от приема орально первоначальной дозы клонидина (клофелина, нифедипина, каптоприла) препарат принимается повторно через час.

После купирования неосложненного гипертонического криза паци ент должен находится под наблюдением медицинской сестры. Важно измерять АД в положении лежа, чтобы избежать развития ортостати ческой гипотензии. Если криз купирован клонидином, то продолжи ется его прием в дозе 0,4 мг/сут в течение 1—2 дней. В дальнейшем больной переводится на соответствующую плановую антигипертен- зивную терапию.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1332 | Нарушение авторских прав