АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (PYELONEPHRITIS CHRONICA)

Хронический пиелонефрит — хронический микробно-воспалительный про­цесс в чашечно-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек.

Заболевание обычно развивается в результате острого процесса. Переходу последнего в хроническое состояние способствуют факторы, приводящие к уро-стазу, дисплазия почечной паренхимы, цистит, вульвовагинит, измененная реак­тивность организма ребенка и малоэффективное лечение острого пиелонефрита. В ряде случаев хронический пиелонефрит появляется исподволь и не имеет точно установленного начала.

Патологическая анатомия. Поражение обычно двустороннее, но возможно преобладание изменений с одной стороны. Поверхность почек неровная, капсула спаяна с подлежащей тканью и снимается с трудом. Лоханки и мочеточники рас­ширены, чашечки деформированы. Микроскопически выявляются инфильтра-тивно-склеретические изменения в интерстиции, воспалительно-некротические явления в стенке сосудов, их гиалиноз и склероз, дистрофия и атрофия канальце-вого эпителия, расширение просвета и атрофия канальцев. Большинство клубоч­ков сохраняет обычный вид, но некоторые из них имеют выраженную перигломе-рулярную патологию.

Клиническая картина. Клинические проявления заболевания менее яркие по сравнению с таковыми острого пиелонефрита и зависят как от этиологии и пато­генетической сущности патологического процесса (первичный, вторичный), так и особенностей течения, которое может быть манифестным, характеризуясь вол­нами обострений (рецидивами), и латентным.В период рецидива нередко наблюдаются лихорадка, озноб, воспали­тельная реакция со стороны крови, дизурия, характерные изменения в моче, бак-териурия. Боли в животе отмечаются чаще, чем в пояснице. Вне обостре­ния симптоматика довольно скудная. Однако у некоторых детей наблюдается быстрая утомляемость, имеются жалобы на головную боль, отмечаются блед­ность, астенизация, что является в основном отражением хронической интоксика­ции. Изменения мочи становятся менее отчетливыми, число лейкоцитов в осадке существенно уменьшается, бактериурия часто отсутствует, особенно при одно­кратном исследовании. Хронический пиелонефрит латент­ного течения распознается обычно при случайном выявлении лейкоциту-рии, а иногда и бактериурии у детей, проходящих обследование с профилактичес­кой или иной целью и не имеющих ни лихорадки, ни дизурии или иных симптомов болезни. Однако и в подобных случаях тщательное наблюдение за ребенком позволяет установить нерезко выраженные признаки хронической интоксикации.

Начавшись в детстве, хронический пиелонефрит длится иногда не один деся­ток лет, заявляя о себе отдельными редкими эпизодами в определенные периоды жизни, чаще всего в ранние сроки брака, во время беременности (пиелиты бере­менных). В остальное время эти лица считают себя здоровыми. Тем не менее пер-систирование инфекции в почечной ткани и медленно развивающиеся структур­ные изменения и нефросклероз приводят в конечном итоге к ХПН и артериаль­ной гипертензии. В большинстве наблюдений процесс становится явным в зрелом возрасте при далеко зашедших, необратимых изменениях в почках. У детей арте­риальная гипертензия как один из признаков пиелонефрита не имеет большого значения, так как встречается всего лишь в 1,5% случаев, в основном при вторич­ном его происхождении, в стадии ХПН (у взрослых достигает 10—25% уже в начальной стадии заболевания). И несмотря на то что функциональная способ­ность почек снижается также в сравнительно поздние сроки, по материалам Евро­пейской ассоциации гемодиализа и трансплантации почек, хронический пиелоне­фрит занимает третье место как причина ХПН у детей, уступая по частоте гломе­рулонефриту, наследственным и врожденным нефропатиям.

Диагноз. Хронический пиелонефрит диагностировать нелегко, особенно в слу­чаях латентного его лечения, и диагноз требует уточнения. В связи со скудностью изменений в осадке мочи анализы следует делать повторно, используя количе­ственные методы подсчета форменных элементов (Каковского — Аддиса, Нечи-поренко). При необходимости прибегают к провокационным пробам, используя преднизолоновый тест. Весьма информативными являются рентгеноурологические методы обследования больных (экскреторная урография, телевизионная пиелоскопия, микционная цистоуретрография), выявляющие размеры, контуры и расположение почек, неравномерность поражения их паренхимы (нефросцинти-графия), рефлюксы и иные препятствия оттока мочи, такие признаки пиелоне­фрита, как локальные спазмы и асимметричная деформация чашечно-лоханоч­ной системы, гиперкинезия, атония мочевых путей и др. Определенную помощь оказывает изотопная ренография, которая может выявить преимущественно одностороннее нарушение секреции и экскреции изотопа проксимальными канальцами, снижение почечного плазмотока. Существенные сведения дают результаты функциональных почечных проб, отражающие сниженную способ­ность к осмотическому концентрированию мочи и аммониоацидогенезу, что при удовлетворительной клубочковой фильтрации говорит о преимущественном поражении канальцев и интерстиция. Морфобиопсийное исследование почечной ткани не всегда бывает результативным вследствие очаговости поражения. Перс­пективной является диагностика с использованием иммунофлюоресцентных методов исследования мочи на присутствие антител, фиксированных на бакте­риях.

Принимая во внимание возможность развития хронического пиелонефритакак осложнения нарушений обмена веществ или наследственной тубулопатии, у каждого больного следует определять экскрецию аминокислот, фосфора, оксалатов, уратов.

Диагноз хронического пиелонефрита, так же как и острого, должен отражать первичность или вторичность его, характер течения (рецидивирующее, латент­ное), период заболевания (активный, частичная или полная клинико-лаборатор-ная ремиссия), функциональное состояние почек (сохраненные функции, нару­шенные) или стадию болезни (компенсации, ХПН). С этой целью проводятся функциональные почечные пробы, в крови определяется равновесие кислот и оснований, содержание натрия, калия, мочевины, креатина.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика представляет большие затруднения при разграничении хронического пиелонефрита в терми­нальной стадии и хронического гломерулонефрита. Она требует исключения интерстициального нефрита, развивающегося под влиянием нефротоксических веществ, туберкулеза почек и других причин, особенно при одностороннем пиело-нефритическом процессе. При этом учитываются данные анамнеза, туберкулиновых проб, клинико-рентгенологического обследования больного, результаты изучения мочи на микобактерии туберкулеза.

Скудность изменений мочевого осадка при малосимптомном течении хрони­ческого пиелонефрита заставляет дифференцировать его от воспалительных про­цессов в наружных половых органах (вульвит, вульвовагинит), в связи с чем необ­ходимы консультация детского гинеколога и исследование вагинального мазка. Проводится дифференциальная диагностика с хроническим циститом.

Лечение. При обострении хронического пиелонефрита показана госпитализа­ция. Ребенок должен находиться в постели весь лихорадочный период, позднее, как только исчезнут дизурия и боли в пояснице, в этом нет необходимости даже при сохраняющихся изменениях в моче. Назначается диета, приближенная к столу № 5, состоящая в основном из молочно-растительных блюд и корригирующаяся с учетом экскретируемых солей. После 7—10-го дня вводят мясо, рыбу. Исключаются пряности, копчености, экстрактивные вещества, консервы, жареное мясо. Учитывая полиурию, лихорадку, интоксикацию, рекомендуется обильное питье компотов, морсов, киселя, соков, минеральных вод.

Лекарственная терапия направлена на ликвидацию микробно-воспалительного процесса. Она проводится длительно, систематически. В лихорадочный период ее начинают с антибиотиков, подбираемых по чувствительности к ним микрофлоры мочи, предпочитая менее нефротоксичные (курс 7—10 дней, иногда до 15 дней). При ХПН возрастную дозу уменьшают наполовину или на треть. Санация мочи еще не означает подавления инфекции в почечной ткани, поэтому после 1—2 кур­сов антибиотикотерапии лечение продолжают в течение 6—9 мес, чередуя нитро-фураны с другими уросептиками (см. «Острый пиелонефрит»). После того как лейкоцитурия будет устранена или станет стабильно минимальной, терапия проводится прерывистым методом с постепенным удлинением интервалов между приемом химиотерапевтических препаратов до 10*—15—20 дней в течение каждого последующего месяца. Поздние профилактические противорецидивные курсы становятся еще более редкими. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, лежащего в основе хронического пиелонефрита, требует удлинения срока активного лечения до 10—12 мес. После этого при безуспешности консерва­тивной терапии ставится вопрос об оперативном устранении рефлюкса. Выра­женные явления сопутствующего цистита требуют специального лечения (инсталляции лекарственных веществ, принудительные мочеиспускания, физиотера­певтические процедуры на область мочевого пузыря).

В промежутках между приемом лекарственных средств рекомендуются питье клюквенного и брусничного морса, физиотерапия. Следует назначать сборытрав, обладающих мочегонным, антисептическим, противовоспалительным, литолитическим свойствами.

В лечебный комплекс включаются биологические стимуляторы (лизоцим, продигиозан), витамины, антиоксиданты (токоферол, ретинол) по 10 дней каждый, дезинтоксикационные и противовоспалительные средства, физиотера­певтические процедуры. Для активации факторов неспецифической защиты на­значается метилурацил.

В период ремиссии показано пребывание больных на курортах минеральных вод. Им необходимо проводить санацию экстраренальных очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита, холецистита и др.).

Прогноз. Выздоровление наступает у 1/4—1/3 детей с первичным хроническим пиелонефритом, у остальных патологический процесс сохраняется. Артериаль­ная гипертония появляется у детей при нарастании нефросклеротических измене­ний с признаками ХПН. Последняя развивается редко и, как правило, при обструктивном пиелонефрите. Обострения заболевания, интеркуррентные инфекции способствуют прогрессированию пиелонефрита, более быстрому появ­лению почечной недостаточности и артериальной гипертензии.

Профилактика. Предупреждение инфекционного воспаления в мочевой системе предусматривает прежде всего соблюдение мер гигиенического ухода за детьми, особенно девочками. Недопустимо длительное пребывание их в пелен­ках, загрязненных фекалиями. Имеют значение и предупреждение острых кишеч­ных заболеваний, глистной инвазии, ликвидация хронических воспалительных очагов, укрепление защитных сил организма. Следует помнить о необходимости проведения анализов мочи после любого инфекционного заболевания. С целью предупреждения развития хронического пиелонефрита требуется адекватное лечение острой мочевой инфекции.

Каждый ребенок, перенесший острый пиелонефрит, должен находиться под диспансерным наблюдением в течение 3 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии, каждый страдающий хроническим пиелонефритом — до передачи его подростковому врачу. Целью диспансеризации является предупреждение рециди­вов, контроль за состоянием почечных функций, определение диетического режима и физических нагрузок, сроков проведения профилактических прививок.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 767 | Нарушение авторских прав