АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пиелонефриты у детей. Понятие. Этиопатогенез, патоморфология. Клинико-патофизиологическая классификация. Принципы этапного лечения и возможные меры профилактики

Острый пиелонефрит — болезнь, представляющая собой острый микробно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек.

Почки несколько увеличены в размерах, имеют гладкую поверхность. Отмечаются гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки лоханок. Микроскопически в интерстиции выявляются отек и очаговая инфильтрация лейкоцитами, состоящими преимущественно из нейтрофилов, периваскулярная инфильтрация, повреждение стенок сосудов. Канальцы расши­рены, выстилающие их эпителиальные клетки дегенеративно изменены, атрофичны, слущены. Местами можно установить разрыв базальной мембраны (тубулорексис) с выходом в просвет канальцев бактерий, воспалительного детрита, эпителиальных клеток и лейкоцитов. Клубочки в основном остаются без изменений, в отдельных из них имеются признаки воспаления.

Клиническая картина. Очень своеобразна у маленьких детей и протекает особенно тяжело у новорожденных и детей первых месяцев жизни, являясь по существу цистопиелонефритом. Начальными признаками выступают лихорадка, достигающая 38—40° С, и нарастающие явления интоксикации; появляются диспепсия, рвота или частые срыгивания, но иногда бывают запоры. Возможны менингеальные признаки без патологических изменений в спинномозговой жидкости (менингизм). Генерализация процесса, напоминающего сепсис, сопрово­ждается изменениями не только в почках, но также и в печени, надпочечниках, ЦНС. Появляются водно-электролитные сдвиги, снижается масса тела, развиваются ацидоз, желтуха, дегидратация. Дизурические явления почти не выражены. Однако мочеиспускание у детей раннего возраста может сопровождаться криком, иногда ему предшествует беспокойство, изменение окраски кожных покровов.

У детей более старшего возраста болезнь может начинаться менее остро и обнаруживаются симптомы, указывающие на содружественное острое воспаление нижних мочевых путей: недержание мочи, частые позывы к мочеиспусканию, которые нередко сопровождаются зудом или чувством жжения. Появляются жалобы на боли в поясничной области или в животе. Выявляется положительный симптом Пастернацкого.

Наиболее характерным признаком являются патологические находки в моче. Она часто становится мутной и может содержать небольшое количество белка. В осадке обнаруживаются множество лейкоцитов, большое количество эпителиальных клеток, могут быть эритроциты и даже макрогематурия (при папиллярном некрозе), сгустки свежей крови, свиде­тельствующие об остром воспалительном процессе в мочевом пузыре. Лейкоци­ты, как правило, представлены нейтрофилами. Почти всегда обнаруживается большое число микроорганизмов. Их необходимо подсчитывать (50—100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи является достоверным признаком микробно-воспалительного процесса) и определять чувствительность к антибиотическим и уросептическим средствам. Наряду с этим в крови больных происходят сдвиги, отража­ющие воспаление: увеличение СОЭ и дифениламиновой реакции, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Выявляется умеренная анемия. Обнаруживается повы­шенный титр сывороточных антител к бактериям, выделенным из мочи. Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, держится около одной недели. Постепенно в течение 1—2 последующих недель все явления стихают. В тех случаях, когда заболевание затягивается более чем на 3 мес или наблюдаются рецидивы, диагноз острого пиелонефрита надо пересмотреть и, возможно, изменить его в пользу обострения хронического процесса, рецидивы которого ошибочно принимались за острую мочевую инфекцию.

Осложнения. Сепсис, апостематозный нефрит (множество абсцессов в почке), карбункул почки, паранефрит, пионефроз, некроз почечных сосочков.

Диагноз. Наиболее труден у маленьких детей и должен предполагаться у каждого ребенка при наличии немотивированной лихорадки, диспепсических явлений, интоксикации. У остальных детей в типичных случаях ориентируются на совокупность таких признаков, как лихорадка, дизурия, боли в пояснице или животе. Основными опорными симптомами являются изменения в моче в виде лейкоцитурии и бактериурии. Формулировка диагноза должна отражать: 1) патогенетическую сущность, т. е. первичность или вторичность пиелонефрита с указанием предрасполагающих к его развитию факторов (аномалии, рефлюксы, камни, нарушения обмена веществ и др.); 2) период заболевания (активный, обратного развития симптомов, полная клинико-лабораторная ремиссия); 3) состояние почечных функций; наличие или отсутствие почечной недостаточности; 4) наличие или отсутствие осложнений.

Дифференциальный диагноз. Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с острым гломерулонефритом, который раз­вивается не в период острых бактериально-вирусных заболевании, а спустя 1—3 нед, почти всегда на фоне нормальной температуры тела; редко сопровождаясь дизурическими расстройствами. Отмечаются отеки или пастозность тканей, у большинства больных — артериальная гипертензия, не присущая пиелонефриту. При гломерулонефрите преобладает гематурия, в осадке мочи всегда выявляются цилиндры, число лейкоцитов невелико, определенную часть их составляют лим­фоциты. Бактериурия отсутствует. Олигурия начального периода контрастирует с полиурией, часто выявляемой в первые дни острого пиелонефрита. Используют и показатели почечных функций. Снижение способности к осмотическому кон­центрированию (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1020, при диурезе — менее 1000 мл в сутки) и аммониоацидогенезу сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина, который при гломерулонефрите снижен.

Острый пиелонефрит необходимо отграничить от сепсиса, если он не является отражением последнего, а также от острого аппендицита, который при атипичном расположении отростка может сопровождаться дизури­ческими явлениями, в то время как симптомы напряжения брюшины отсутству­ют. В этих случаях для установления правильного диагноза большое значение имеют ректальное исследование, направленное на выявление болезненного инфильтрата справа, а также повторные анализы мочи.

У каждого ребенка чрезвычайно важно решить вопрос, ограничивается ли патологический процесс нижними мочевыми путями или распространяется на лоханки и тубулоинтерстициальную ткань почек, т. е. имеет ли место пиелоне­фрит или же цистопиелонефрит, просто цистит. По сравнению с циститом пиелонефрит протекает значительно тяжелее. Его абсолютным признаком явля­ются лейкоцитарные цилиндры, высокий уровень в моче энзимов канальцевого эпителия, Р2-микроглобулина, наконец, наличие бактерий, покрытых антитела­ми. Обнаружение последних осуществляется путем люминесцентной микроско­пии с применением соответствующей антисыворотки. При цистите светящиеся микроорганизмы не обнаруживаются, так как только в условиях иммуногенеза и наличия последних в лейкоцитарных инфильтратах интерстиция происходит покрытие их иммунными глобулинами. Пиелонефрит сопровождается повышен-ным титром антибактериальных антител в сыворотке крови, чего не наблюдается при цистите, так же как и понижение функции осмотического концентрирования, нарушения аммониоацидогенеза, характерных для пиелонефрита.

Лечение. Направлено на борьбу с инфекцией и интоксикацией. Сначала в течение 10—14 дней используют антибиотики (учитывать нефротоксичность!) с подбором по чувствительности к ним высеваемой из мочи микрофлоры. При отсутствии лихорадки можно ограничиться уросептическими или сульфаниламид­ными препаратами, бисептолом (бактрим). Так как возбудителем является преимущественно кишечная палочка, показаны антибиотики, влияющие на грамотрицательную флору: ампициллин, карбенициллин, цепорин, левомицетин или их комбинации с уросептиками. При упорном и тяжелом течении прибегают к назначению аминогликозидов — гентамицину. По окончании курса антибиотико-терапии лечение продолжают непрерывно еще не менее 3—5 нед, чередуя каждые 10—14 дней препараты нитрофуранового ряда (4—7 мг/кг в сутки), налидиксовой кислоты (невиграмон — 50—60 мг/кг в сутки), оксолиновой кислоты (грамурин —ч 20—30 мг/кг в сутки), 5-НОК (8—10 мг/кг в сутки), никодин по 0,07—0,1 г/кг в сутки в 4 приема. Затем переходят на однократный прием У2 суточной дозы уро-септика на ночь в течение последующих 4—6 нед. По окончании химиотерапии используют биопрепараты (лакто-, бифидумбактерин и т. п.). Наряду с указан­ными средствами показаны постельный режим, покой, тепло, мол очно-расти­тельная диета без раздражающих и экстрактивных блюд, в первые дни с умерен­ным ограничением белка и соли. Рекомендуется введение большого количества жидкости. При выраженной интоксикации проводится инфузионная терапия.

Прогноз. Для жизни обычно благоприятный. Летальный исход является ред­костью и обусловлен развитием одного из осложнений, главным образом сепсиса. У подавляющего большинства больных удается добиться ремиссии, но не всегда можно быть уверенным в полном их выздоровлении. Необходимо наблюдение в динамике, чтобы исключить переход в хронический пиелонефрит.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 858 | Нарушение авторских прав