АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Галактоземия. Если желтуха появляется у новорожденного ребенка после первого кормления молоком, всегда следует исключить возможность галактоземии

Если желтуха появляется у новорожденного ребенка после первого кормления молоком, всегда следует исключить возможность галактоземии. Диагностике заболевания способствует нарастающая спленомегалия, рвота, диарея. Возможно появление судорог как раннего признака гипогликемии. Поскольку эти симптомы могут создавать угрозу жизни ребенка, в каждом неясном случае желтухи новорожденных необходимо исследование мочи на галактозу.

Желтухи, связанные с врожденными нарушениями обмена билирубина (пигментные гепатозы)

Неконъюгированные билирубинемии

Синдром Жильбера

Этот синдром (обозначаемый также как доброкачественная неконъюгированная гипербилирубинемия, наследственный пигментный гепатоз, ферментопатическая гипербилирубинемия) является наиболее легкой формой неконъюгированных билирубинемий. Данное нарушение обусловлено аутосомно-доминантным типом наследования, характеризуется легкой гипербилирубинемией без признаков гемолиза, неизмененными показателями функции печени и ее нормальной гистологической картиной.

В основе нарушения обмена билирубина лежит комплексный дефект: уменьшается активность конъюгирующего фермента глюкуронилтрансферазы. В качестве возможного дополнительного фактора обсуждаются изменения проницаемости мембраны, в результате чего нарушается поступление билирубина в клетки печени.

Указанный синдром встречается у 5-7% населения, причем преимущественно у мужчин (мужчины болеют в 2-4 раза чаще, чем женщины). Как правило, первые проявления болезни приходятся на детский или подростковый возраст.

Клиника синдрома характеризуется желтушным прокрашиванием кожных покровов при удовлетворительном самочувствии. Нарастание желтухи отмечается после интенсивных физических нагрузок, интеркуррентных заболеваний, голодания. В крови определяется повышение билирубина за счет неконъюгированной фракции при нормальных печеночных ферментах. Уровень билирубина редко превышает 30 мкмоль/л, хотя временно может увеличиваться до 120-130 мкмоль/л, при этом конъюгированная фракция составляет менее 20%. Диагностическое значение имеет значительное колебание содержания билирубина с отчетливым повышением его уровня после голодания. Приблизительно у 50% больных жалобы полностью отсутствуют, у остальных могут быть астенические явления, боль в верхней половине живота. Печень нормальной консистенции, гладкая, безболезненная, у 1/4 больных незначительно увеличена (край на 1-3 см выступает из-под реберной дуги).

Если при обследовании пациента молодого возраста возникает подозрение на эту форму нарушения обмена билирубина, то рекомендуется определение уровня билирубина до и после 48 часового голодания (не более 400 ккал в сутки). При синдроме Жильбера содержание билирубина повышается в 2 раза по сравнению с исходными показателями, причем указанное повышение происходит за счет неконъюгированной фракции. Другим специальным способом диагностики синдрома является внутривенный тест с никотиновой кислотой и проба с фенобарбиталом. При приеме фенобарбитала, вызывающего индукцию конъюгирующего фермента, происходит снижение уровня билирубина.

Патогенетической терапии синдрома Жильбера не существует, лечения обычно не требуется, так как отдаленный прогноз в отношении жизни больных не отличается от такового у здоровых. Необходимо объяснять больным, что данное нарушение обмена билирубина сохраняется на всю жизнь и не представляет никакой опасности.

Синдром Мейленграхта (или ювенильная перемежающаяся желтуха) - неконъюгированная гипербилирубинемия в период полового созревания. Других каких-то особых признаков, отличающих ее от синдрома Жильбера нет.

Синдром Калька. Гипербилирубинемия за счет неконъюгированного пигмента, которая впервые выявляется после острого вирусного гепатита. Течение мало отличается от болезни Жильбера, билирубинемия редко превышает 50 ммоль/л. У отдельных больных в первые годы развития синдрома отмечается интенсивный астено-вегетативный синдром.

Редкие формы неконъюгированных билирубинемий

Синдром Криглера-Найяра

Синдром Криглера-Найяра – врожденная негемолитическая неконъюгированная билирубинемия, возникает у лиц с врожденным недостатком билирубин-гликозилтрансферазы. Вследствие этого нарушается соединение билирубина с глюкуроновой кислотой и в крови накапливается большое количество свободного билирубина. Кроме того, дефицит фермента приводит к нарушению преобразования в гепатоцитах некоторых других субстратов, таких как салицилаты, кортикостероиды, ментол и др.

Клиника синдрома появляется рано, уже в период новорожденности. Желтуха быстро нарастает при отсутствии заметного увеличения печени и селезенки. Признаков гемолитической анемии не бывает, функциональные изменения печени не выявляются, желчные пигменты в моче отсутствуют, количество стеркобилина в кале уменьшено.

В настоящее время выделяют два типа течения заболевания.

Тип 1. Аутосомно-рецессивная передача. Проявляется резким ограничением (до полного исчезновения) билирубина в желчи, уровень билирубинемии достигает 300-520 ммоль/л. При тяжелых формах уже в первые 2 недели жизни ребенка появляются признаки поражения ЦНС. Энцефалопатия занимает доминирующее место в клинической картине заболевания и приводит к смерти в течение нескольких недель. Лечение больных неэффективно.

Тип 2. Аутосомно-доминантная передача. Характеризуется почти нормальным содержанием билирубина в желчи, гипербилирубинемия колеблется от 130 до 370 ммоль/л, ядра ЦНС поражаются чрезвычайно редко. По-видимому, при этом типе наследования в гепатоцитатах не происходит присоединения второй молекулы глюкуроновой кислоты к моноглюкурониду билирубина. Голодание и интеркуррентные инфекции могут приводить к значительному подъему билирубина. В лечении эффективен фенорбарбитал, больные жизнеспособны в течение десятилетий.

Синдром Люси-Дрискола

Второе название синдрома – желтуха от материнского молока. Проявляется в отдельных семьях у детей, находящихся на грудном вскармливании. Развитие желтухи связано с присутствием в молоке лактирующих женщин значительного количества прегнандиола, полового гормона, способного блокировать фермент УДФ-глюкуронилтрансферазу.

Билирубинемия максимально достигает 320 ммоль/л за счет неконъюгированной фракции. Прекращение вскармливания в течение нескольких дней приводит к исчезновению желтухи.

Конъюгированные гипербилирубинемии

Синдромы Дабина-Джонсона и синдром Ротора

Оба синдрома относятся к числу редких и обусловлены нарушениями экскреторной функции печени. Первичный дефект связан с нарушением экскреции билирубина в желчные канальцы.

Гипербилирубинемия наблюдается у детей любого возраста. Обычно выявляется отчетливая иктеричность склер, печеночные знаки отсутствуют, печень нормальных размеров и консистенции, селезенка не увеличивается.

Лабораторные данные показывают увеличение билирубина в крови (до 60 – 140 ммоль/л), при этом обе фракции повышаются приблизительно одинаково. Исследование индикаторных ферментов дает нормальные результаты, у части больных возможно повышение щелочной фосфатазы и ГГТП. В связи с нарушением процессов секреции желчи результаты бромсульфалеиновой пробы оказываются патологическими. Кривые клиренса бромсульфалеина выявляют нарушение секреции пигмента в желчный капилляр. При проведении пероральной холецистографии йодсодержащий контраст плохо выделяется гепатоцитом, желчный пузырь не контрастируется. Прием некоторых лекарственных веществ (оральные контрацептивы, гризеофульвин) усиливают желтуху.

Клиническая картина обоих синдромов аналогична, различия выявляются только при гистологическом исследовании печени: при синдроме Ротора в гепатоцитах отсутствует коричневый пигмент.

Течение обоих заболеваний благоприятное, работоспособность сохранена.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав