АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие принципы лечения системных васкулитов

К основным группам лекарственных средств, применяемые при СВ относят:

- Глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон).

- Цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат, лефлуномид).

- Генно- инженерные биологические препараты (ритуксимаб, ингибиторы ФНОα, тоцилизумаб).

- Экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) применяют при отдельных нозологических формах системных васкулитов.

- Внутривенный человеческий иммуноглобулин.

- Противовирусные препараты(интерферон альфа, видарабин, ламивудин) имеют особое значение в лечении системных васкулитов, ассоциированных с вирусами гепатита В и С.

Основная цель фармакотерапии системных васкулитов направлена на подавление иммуно- патологических реакций, лежащих в основе заболевания. Патогенетическую терапию подразделяют на три этапа:

- индукция ремиссии коротким курсом агрессивной терапии;

- поддержание ремиссии при помощи длительной (0,5- 2 года) терапии иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения стойкой клинико- лабораторной ремиссии;

- лечение рецидивов.

Патогенетической терапии сопутствуют мероприятия, направленные наснижение риска коморбидных заболеваний и лечение осложнений.

Монотерапия глюкокортикоидами (ГК)занимает основное место в леченииартериита Такаясу и гигантоклеточного артериита, позволяя достичь ремиссии и поддерживать ее в большинстве случаев. Очень быстрый ответ на применение ГК может рассматриваться как диагностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.

Пульс- терапия метилпреднизолоном (МП)используется при неэффективности монотерапии ГК, в случаях с высокой активностью системного васкулита, наличием поражения жизненно- важных органов и неблагоприятных прогностических признаков, в сочетании с инфузионной терапией циклофосфамидом. Показания к проведению пульс- терапии метилпреднизолоном представлены в таблице 16.

Таблица 16. Показания к проведению пульс- терапии метилпреднизолоном.

¹ Как правило, в сочетании с циклофосфамидом.

² В сочетании с плазмаферезом.

Комбинированная терапия циклофосфамидом (ЦФ) и ГКпоказана при АНЦА- СВ, тяжелых формах ГВ, классическом УП, эссенциальном криоглобулинемическом васкулите, рефрактерном течении артериита Такаясу и ГКА. Лечение ЦФ продолжается в течение 3- 12 месяцев.Более длительный прием ассоциируется с высокой частотой развития побочных реакций, в первую очередь инфекционных. Применение ЦФ в режиме пульс- терапии в сравнении с назначением внутрь позволяет снизить кумулятивную дозу при сохранении терапевтического эффекта и уменьшить частоту побочных реакций. При повышении сывороточного креатинина или в пожилом возрасте пациента используют более низкие дозы ЦФ (таблица 17).

Таблица 17. Модификация дозы в/в ЦФ в зависимости от возраста пациента и уровнякреатинина сыворотки крови.

До начала и во время лечения ЦФ (через 7- 9 дней после каждого в/в введения, 1 раз в 7 дней в начале приема внутрь) мониторируют лабораторные показатели безопасности и эффективности лечения: мочевой осадок, уровень гемоглобина, число лейкоцитов, тромбоцитов, уровень креатинина, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л, тромбоцитов менее 100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов ЦФ. Появление признаков геморрагического цистита является абсолютным противопоказанием для продолжения лечения. Кардиотоксическое действие ЦФ наиболее выражено в первые дни лечения.

Среди причин недостаточной эффективности ЦФ можно отметить позднюю диагностику и позднее начало лечения, наличие прогностически неблагоприятного варианта течения, не адекватные схемы индукционной терапии, быстрый переход к поддерживающей схеме лечения или прерывание лечения в связи с присоединением инфекционных осложнений.

Генно- инженерная анти- В- клеточная терапия ритуксимабом применяется у больных с АНЦА-СВ, эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом. Лечение РТМ при этих заболеваниях сопоставимо по эффективности с ЦФ, что сочетается с отсутствием доказательств увеличения частоты тяжелых инфекционных осложнений. В качестве препарата первого ряда РТМ может быть предпочтителен в случаях, когда по различным причинам нежелательно назначение ЦФ.

Лечение РТМ сочетают с назначением ГК в стандартной дозе, поддерживающей терапией азатиоприном, мофетила микофенолатом. Рутинного сочетания ЦФ и РТМ следует избегать, однако при тяжелом течении васкулита, в том числе при развитии БПГН, для ускорения лечебного эффекта возможно сочетание РТМ и ЦФ в стандартной дозе на протяжении одного или нескольких месяцев.

Противопоказанием для назначения РТМ является наличие положительной внутрикожной туберкулиновой пробы, инфицирование вирусом гепатита В, значительное снижение содержания в сыворотке крови IgG.

Плазмаферез присоединяют при неэффективности индукционной терапии, в случаях активного тяжелого заболевания с повышением уровня креатинина более 500 ммоль/л или с геморрагическим альвеолитом. Сочетание стандартной патогенетической терапии и плазмафереза у больных СВ с тяжелым поражением почек снижает риск развития терминальной почечной недостаточности, но не улучшает общую выживаемость пациентов.

Азатиоприн в сочетании с ГК назначают в качестве индукционной терапии при ГВ, в случаях неэффективности или непереносимости метотрексата при артериите Такаясу и ГКА, в качестве поддерживающего лечения после проведения индукционного курса при АНЦА-СВ, классическом УП, эссенциальном криоглобулинемическом васкулите.

Длительность поддерживающей терапии азатиоприном в сочетании с приемом преднизолона 5- 10 мг/ сутки должна составлять не менее 24 месяцев. В период лечения АЗ ежемесячно мониторируют лабораторные показатели: число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л, тромбоцитов менее 100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.

Лефлуномид может быть рекомендован при наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения азатиоприна.

Метотрексат в сочетании с ГК показан при рефрактерном течении артериита Такаясу и ГКА, может быть назначен в качестве поддерживающего лечения при ГПА с изолированным нетяжелым поражением верхних дыхательных путей.

В период лечения метотрексатом ежемесячно мониторируют число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л, тромбоцитов менее 100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.

Мофетила микофенолат назначают в качестве альтернативной терапии больным с рефрактерным или рецидивирующим течением системных васкулитов. Поскольку установлены его ренопротективные свойства, может обладать определенными преимуществами при лечении больных с поражением почек.

Лечение мофетила микофенолатом назначают с дозы 1 г/сутки (разделенной на 2 приёма), в случае хорошей переносимости увеличивая дозу до 2 г/сутки (в 1- 2 приёма). Сочетают с назначением стандартной дозы преднизолона. В период лечения мофетила микофенолатом ежемесячно мониторируют число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10⁹/л, тромбоцитов менее 100·10⁹/л, повышении концентрации АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.

Нормальный иммуноглобулин человека назначают притяжелом поражении почек, развитии геморрагического альвеолита, в случаях присоединения серьезных инфекционных осложнений.

Антимикробные (триметоприм/ сульфаметоксазол) и противовирусные препараты (интерферон альфа, видарабин, ламивудин) могут иметь особое значение в лечении больных системными васкулитами с доказанным участием инфекционных факторов в развитии заболевания. Особой проблемой является лечение системного васкулита, ассоциированного с вирусами гепатита, которое осуществляют в тесной кооперации с гепатологами.

Поскольку системное сосудистое иммунное воспаление, как правило, сопровождается гиперкоагуляцией и вазоконстрикцией, важное значение в комплексном лечении больных системными васкулитами имеет использование лекарственных средств следующих групп:

антиагреганты (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, дипиридамол);

антикоагулянты (гепарин, варфарин);

вазодилататоры;

ингибиторы АПФ.

Патогенетической терапии сопутствуют профилактические мероприятия, направленные наснижение риска коморбидных заболеваний и лечение осложнений.

геморрагический цистит, рак мочевого пузыря (ЦФ)- увеличение потребления жидкости (до 3 л в сутки) перед применением ЦФ и в течение 72 последующих часов; частое мочеиспускание; превентивное в/в введение 2- меркаптоэтансульфоната натрия (Месна);

пневмоцистная пневмония (ЦФ) - триметоприм/сульфаметоксазол 400/80 мг в сутки или 800/160 мг через день.

токсический эффект метотрексата - фолиевая кислота;

гастрит, язва желудка (ГК) - блокаторы H₂-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса;

остеопороз (ГК) - препараты кальция и витамина D, бисфосфонаты.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 715 | Нарушение авторских прав