 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лечение АНЦА- СВ
С позиции лечебной стратегии нозологические формы, объединенные в группу АНЦА-СВ (имеющие сходный патогенез, клиническое течение, прогноз, единые морфологические изменения в почках), целесообразно рассматривать как единое состояние, а лечение АНЦА-СВ дифференцировать прежде всего в зависимости от тяжести заболевания, с учетом рисков легочного кровотечения, прогрессирующей почечной недостаточности, других осложнений (сердечной недостаточности, тяжелого поражения органа зрения, ЦНС).
Стандартная схема патогенетического лечения: назначается в дебюте АНЦА-СВ или при развитии рецидива на фоне снижения или отмены поддерживающего лечения ГК и цитостатиками. Запоздалое назначение ЦФ способствует более тяжелому течению с высокой клинической активностью, последующему рецидивированию заболевания. ЦФ в/в пульсовые введения 15 мг/кг (не более 1 г) через 2 недели N 1- 3, далее каждые 3 недели. При повышении сывороточного креатинина или в пожилом возрасте пациента используют редуцированные дозы ЦФ (таблица 13). + Метилпреднизолон (МП) в/в 0,5- 1 г/сутки 3 дня подряд с последующим назначением преднизолона (ПЗ) внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца. После достижения эффекта начинают постепенно снижать дозу ПЗ по 1,25 мг на 25% в месяц до достижения дозы ПЗ 20 мг/сутки, затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки. В дальнейшем возможно снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 недели. или: ЦФ внутрь 2 мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) со снижением дозы до 1,5 мг/кг/сутки при достижении ремиссии. При повышении сывороточного креатинина (более 300 ммоль/л) или в пожилом возрасте пациента доза ЦФ должна быть снижена на 25- 50%. + ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром (после еды) до достижения эффекта, как правило, не менее месяца. После достижения эффекта начинают постепенно снижать дозу ПЗ (по 1,25 мг) на 25% в месяц до достижения дозы 20 мг/сутки, затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки, в дальнейшем возможно снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 недели. Лечение ЦФ продолжают в течение 3- 12 месяцев. Генно- инженерная анти- В- клеточная терапия ритуксимабом (РТМ) при АНЦА-СВ сопоставима по эффективности с ЦФ, что сочетается с отсутствием доказательств увеличения частоты тяжелых инфекционных осложнений. Показания к назначению РТМ в первую очередь включают рефрактерное или рецидивирующее течение заболевания. Общая эффективность РТМ при рефрактерном течении АНЦА-СВ, возможно, превышает другие альтернативные методы лечения. РТМ в качестве препарата первого ряда может быть предпочтителен в случаях, когда по различным причинам нежелательно назначение ЦФ (из- за потенциальной тератогенности, канцерогенности или при наличии сопутствующей инфекции). Поскольку сравнительные исследования различных режимов дозирования РТМ не проводились, могут быть рекомендованы оба часто используемых режима: РТМ в/в 375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4 недель или: РТМ в/в 1000 мг дважды с интервалом в 2 недели. Для снижения риска инфузионных реакций введение РТМ осуществляют на фоне премедикации в/в МП 250- 500 мг и антигистаминными препаратами (хлоропирамина гидрохлорид 20 мг в/м). Лечение РТМ сочетают с назначением ГК в стандартной дозе, поддерживающей терапией азатиоприном, мофетила микофенолатом. При тяжелом течении заболевания, в том числе при развитии БПГН, для ускорения лечебного эффекта возможно сочетание РТМ и ЦФ в стандартной дозе на протяжении одного или нескольких месяцев. После лечения РТМ возможно развитие рецидива АНЦА-СВ, в связи с чем пациенты должны находиться под наблюдением с периодическим (1 раз в 2- 4 месяца) определением содержания СД 20 В- клеток в циркуляции. Надежные предикторы развития рецидива заболевания не установлены. При развитии рецидива после ремиссии, индуцированной РТМ, рекомендован повторный курс РТМ, при этом могут быть эффективны более низкие дозы РТМ (500- 1000 мг). Для снижения риска рецидива можно рассматривать превентивное назначение повторного курса РТМ.
Альтернативные препараты назначают больным с рефрактерным или рецидивирующим течением заболевания. Поскольку установлены ренопротективные свойства мофетила микофенолата, он может обладать определенными дополнительными преимуществами при лечении АНЦА-ГН. ММФ 1- 2 г/сутки в один или несколько приемов с продолжительностью не менее 6 месяцев. Сочетают с назначением стандартной дозы ПЗ. Нормальный иммуноглобулин человека в/в 0,4- 2 г/кг 1 раз/сутки, 3- 5 суток. Возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев. Является вспомогательным средством. Назначают приБПГН, развитии геморрагического альвеолита, в случаях присоединения серьезных инфекционных осложнений. Плазмаферез 7- 10 процедур в течение 14 суток с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объёмом 4,5- 5% альбумина человека. Присоединяют при прогрессирующем снижении функции почек на фоне терапии иммунодепрессантами. Поддерживающее лечение проводят после проведения индукционного курса: ПЗ внутрь 5- 10 мг однократно утром (после еды) + АЗ 2 мг/кг/сутки с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/ сутки через год. Длительность поддерживающей терапии АЗ в сочетании с ПЗ должна составлять не менее 24 месяцев. или: ММФ 1- 2 г/сутки в один или несколько приемов с продолжительностью не менее 6 месяцев. или: Лефлуномид 20- 30 мг/ сутки под контролем лабораторных показателей безопасности лечения. Может быть рекомендован при наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения АЗ. Антимикробные средства (триметоприм/ сульфаметоксазол) применяют для лечения больных ГПА в случаях с доказанным носительством Staph. aureus, для профилактики пневмоцистной инфекции у больных, длительное время получающих лечение ЦФ. Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 550 | Нарушение авторских прав |