АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ультразвуковое исследование

Применение аппаратов для ультразвукового (УЗ) сканирования, получивших широкое распространение в последние 10-15 лет, расширило возможности диагностики в акушерстве, обеспечив значительный технологический скачок в этой области медицины. В то время, как начальные исследования по УЗ-сканированию были направлены на выяснение закономерностей роста плода, получение обширных данных его биометрии, в последние годы наметилась тенденция использования новых технологических решений, в частности допплеров-ских приставок, для выяснения качественных и количественных показателей маточно-плацентарного, пуповинного и плодового кровотока. Вместе с тем, закономерное увеличение числа аппаратов УЗ-сканирования, возрастающая оснащенность родовспомогательных учреждений и женских консультаций требуют от акушера знания основных положений этого вида инструментального исследования беременной.

Визуализация плодного яйца в полости матки становится возможной начиная с 4-5 нед. беременности. Через 1-2 нед. при хорошей разрешающей способности аппарата можно увидеть эмбрион и даже проводить детекцию его сердцебиения. До 7 нед. гестационный срок определяют по диаметру плодного яйца в полости матки. После 8 нед. точность такого определения снижается и его заменяют биометрией эмбриона. В 11-12 нед. можно четко отличать головку плода от его туловища, что позволяет определять срок гестации как по крестцово-теменному, так и по бипариетальному размеру. Биение сердца эмбриона может быть зарегистрировано после 6-й недели беременности. Достоверная детекция возможна после 8-й недели. Эти сведения важны для определения тактики ведения беременных при наличии угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша в I триместре.

Констатация сердцебиения плода является одним из условий для проведения терапии, направленной на сохранение беременности.

Начиная с 12 пел. становится возможной оценка динамики роста и развития отдельных органов плода, что значительно повышает ценность УЗ-сканирования. Необходимо отметить, что в указанные сроки часто наблюдаются низкое расположение плаценты и даже различные виды ее предлежания. Обширные наблюдения свидетельствуют о том, что в более поздние сроки беременности происходит "миграция" плаценты по направлению ко дну матки, причем этот процесс наиболее выражен при плацентации на передней стенке матки. Указанное явление связывают с неодинаковой скоростью роста размеров матки и самой плаценты, что позволяет считать процесс "миграции" плаценты физиологическим явлением, требующим динамического УЗ-контроля лишь в случаях угрозы прерывания беременности и появления кровяных выделений с целью предупреждения возможных осложнений.

УЗ-сканирование позволяет диагностировать пузырный занос. Плодное яйцо визуализируется в виде "снежной бури". На ранних сроках беременности можно диагностировать анэмбрионию.

Для характеристики темпов роста плода при УЗ-сканировании измеряют бипариетальный размер головки, размеры грудной клетки, живота, длину бедра. В настоящее время имеется большое число таблиц нормативов роста плода, разработанных для различных регионов мира. Фетометрия позволяет производить расчет предполагаемой массы плода, причем при использовании тщательно разработанных и апробированных в клинических условиях формул точность такого определения варьирует от 30 до 150 г. Вместе с тем при наличии крупного плода и при синдроме задержки роста ошибка метода возрастает до 400 г и более. На участках грудной и брюшной полостей плода исследуют структуру легких, сердце, желудок, печень, почки. Можно выявить обструкции внутренних органов и накопление жидкости в перикардиальной, плевральной и брюшной полостях. В III триместре беременности становится возможной диагностика пола плода. У плодов мужского пола наблюдается изображение мошонки и полового члена в области ягодиц, а у девочек удается визуализировать большие срамные губы с остальными элементами наружных половых органов.

Всем женщинам, поступающим на роды, по возможности следует производить УЗ-исследование с целью уточнения положения и предлежания плода (особенно у женщин с ожирением, при многоплодии), предполагаемой массы плода, локализации плаценты, обвития пуповиной вокруг шеи плода, разгибания головки и т.д.

Большое значение для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов имеет своевременное и правильное распознавание аномалий развития плода и аномалий матки. Для этого необходимо быть осведомленным о нормальном строении плода и проводить динамическое наблюдение за развитием структур головки плода, его конечностей, внутренних органов с целью выявления отклонений в процессе гестации. Скрининговое исследование для выявления врожденных уродств плода должно включать следующую последовательность диагностических мероприятий. Общая визуализация позволяет судить о числе плодов, предлежании, высоте стояния головки по отношению к плоскости входа в малый таз. Следует обратить внимание на форму головки плода, размеры и вид желудочков мозга, измерить при получении М-эха бипа-риетальный размер, исключить опухолевидные образования. Одной из распространенных форм уродств плода является анэнцефалия. Поскольку нормальная форма черепа не просматривается, диагностика не представляет затруднений. Характерной является обнаруженная картина относительно больших глазниц без визуализации сферических костей мозговой части головы.

При осмотре грудной клетки плода необходимо констатировать движения сердца, легких, аорты, исключить пороки сердца, диафрагмальную грыжу, нарушение структурной организации легких. Аномалии развития органов брюшной полости характеризуются как дилатацией полостей над участками обструкции (желудок, кишечник, мочевыводящие пути), так и кистозной и опухолевой трансформацией почек, печени, поджелудочной железы. При осмотре дорсальной поверхности туловища плода следует исключить аномалии развития костных образований позвонков с выпячиванием оболочек и тканей спинного мозга за пределы позвоночного канала, формированием закрытых и открытых дефектов нервной трубки (spina bifida, менингомиелоцеле).

УЗ-исследование позволяет определить количество амниотической жидкости в плодном пузыре. В настоящее время разработаны объективные критерии оценки степени мало- и многоводия, в частности при помощи измерения высоты лакуны в области шейной борозды плода. Следует отметить, что многоводие часто сопровождает аномалии развития желудочно-кишечного тракта, внутриутробную инфекцию, а маловодие — пороки мочевыделительной системы. Сочетание мало-водия с гипотрофией плода, а также многоводие являются неблагоприятными в плане перинатального исхода.

УЗ-сканирование позволяет определить аномалии развития матки (рудиментарная и двурогая матка, перегородка в матке), опухоли матки (миома) и придатков, что очень важно для выработки тактики ведения беременности и родов. Данный метод позволяет диагностировать локализацию и размеры миоматозных узлов, их дегенеративные изменения. В последние годы большое значение придают УЗ-исследованию структурной организации плаценты. Во II триместре беременности плацента имеет однородное мелкозернистое М-эхо. Наблюдается холмообразное выпячивание от миометрия в сторону амниотической полости. Для определения точной локализации плаценты необходимо обследовать всю ее периферическую часть. Изображение плаценты, расположенной на передней стенке матки, получается легко, тогда как при ее локализации на задней стенке визуализация значительно затруднена. В таких случаях датчик следует располагать таким образом, чтобы излучать пучок УЗ-волн через наименее массивные части плода.

Для исключения предлежания плаценты необходим четкий показ участка вокруг внутреннего зева шейки матки. Следует четко отличать паренхиму плаценты от ткани миометрия. Исследование надо проводить при наполненном мочевом пузыре. При предлежании плаценты в зависимости от вида предлежания ее часть перекрывает внутренний зев шейки матки. Диагностика преждевременной отслойки нормально и низко расположенной плаценты зависит от выраженности произошедших патологических изменений и степени скопления излившейся крови. При образовании ретроплацентарной гематомы ее можно увидеть при УЗ-сканировании, в то время как краевая отслойка плаценты с картиной наружного кровотечения может сочетаться с практически неизмененной эхограммой детского места. Динамическое УЗ-исследование при стабилизированной преждевременной отслойке плаценты расширяет возможности консервативного ведения беременности и родов без обоснованного повышения риска для матери и плода.

В последние годы идет разработка карт созревания плаценты, как в зависимости от гестационного срока, так и с учетом локализации и функциональной детерминированности плацентарного локуса. Поданным Р.А. Grannum (1983), четыре степени созревания плаценты позволяют судить о взаимоотношениях в фетоплацентарной системе при акушерской патологии, в том числе при сахарном диабете, внутриутробной гипотрофии плода, спонтанных преждевременных родах, гестозе и т.д. Необходимо учесть, что на эхографическую картину плаценты значительное влияние могут оказать изоиммун-ные процессы при беременности, воспалительные ее изменения, приводящие к значительному увеличению толщины плаценты с некоторым замедлением ее "созревания". В связи с этим следует отметить, что в III триместре беременности до 36 нед. прослеживается параллелизм между толщиной плаценты в миллиметрах и сроком беременности в неделях. Затем наряду с инволютивными процессами в плаценте отмечаются стабилизация ее толщины и даже ее снижение. Толщина плаценты в норме равна 3,15 см. При её резком увеличении можно думать о плацентите, об иммунологической несовместимости (резус-конфликт и др.).

Для прогноза родов очень важно знать, где локализуется плацента. Если плацента прикрепляется в области дна и трубных углов матки, то чаще, чем при других ее локализациях, наблюдаются аномалии родовой деятельности, при локализации в нижнем сегменте — кровотечения.

Предпринимались неоднократные попытки оценки рубца на матке после кесарева сечения и других операций, но эти исследования не оправдали возлагавшихся на них надежд. Однако известно, что если плацента прикрепляется в области послеоперационного рубца, то следует думать о его несостоятельности. В таких случаях часто прибегают к оперативному родоразрешению.

Определение степени зрелости легких плода по картине структурной организации плаценты представляет собой перспективный неинвазивный метод диагностики, в настоящее время проходящий апробацию в клинических условиях. Расширяется применение УЗ-сканирования при изучении функциональных параметров жизнедеятельности плода, таких как дыхательная и двигательная активность, гемодинамических характеристик системы мать — плацента — плод. Углубление представлений о норме и патологии в этих областях знаний позволило создать так называемые биофизические шкалы оценки состояния плода, включающие как результаты электрофизиологического мониторинга, так и показатели разнообразной двигательной активности плода в процессе беременности и родов.

Первый ультразвуковой скрининг следует проводить в I триместре беременности с целью уточнения срока. Второй ультразвуковой скрининг проводят в 18-24 нед. с целью диагностики врожденных пороков развития плода (пороки развития нервной трубки и грубые пороки внутренних половых органов). Третий ультразвуковой скрининг рекомендуется осуществлять в 32-34 нед. для биометрии плода и выявления соотношения его физических параметров гестационному возрасту (задержка развития плода и др.).

Учитывая большое значение данных о строении таза роженицы, многие авторы делали попытки применять УЗ-ска-нирование с целью пельвиметрии [Bartl W. et al., 1984; Persson P.H. et al., 1987]. Наружная пельвиметрия позволяет определять истинную конъюгату и поперечный диаметр полости таза, а в родах степень раскрытия шейки матки.

Особого внимания заслуживает сообщение}. Deutinger и G. Bernasher (1986) об измерении с помощью влагалищного панорамного УЗ-датчика прямых и поперечных диаметров малого таза. Авторы, сравнив данные, полученные при использовании влагалищного ультразвукового датчика, и при рентгенологическом исследовании выявили высокую точность УЗ-исследования. Метод безопасен, быстро выполним, позволяет кроме размеров таза определять предлежащую часть плода. Благодаря возможности многократного влагалищного УЗ-исследования расширяются перспективы диагностики клинически узкого таза в процессе родов.

Амниоскопия

В 1962 г. Е. Saling для определения состояния плода во время беременности и в родах предложил метод амниоскопии. Суть метода состоит в том, что с помощью специального эндоскопического устройства (амниоскопа) осматривают нижний полюс плодного яйца (плодные оболочки, околоплодные воды и предлежащую часть плода). При амниоскопии оценивают цвет и количество околоплодных вод. Так, наличие мекония в водах обычно свидетельствует о внутриутробной гипоксии плода.

Что касается диагностики целости плодного пузыря, то обычно это легко осуществляется при влагалищном исследовании, поэтому нет необходимости прибегать к амниоскопии. Однако с целью изучения характера плодных оболочек данный метод не имеет себе равных. Амниоскопия дает возможность диагностировать предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты.

Показаниями для амниоскопии являются: 1) подозрение на перенашивание беременности; 2) диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, пожилые первородящие, нарушение сердечной деятельности плода); 3) определение целости плодного пузыря; 4) уточнение предлежащей части плода; 5) диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт); 6) подозрение на внутриутробную гибель плода; 7) диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре); 8) выяснение причины гипоксии плода в родах (предлежание петель пуповины); 9) плевистое прикрепление пуповины (vasa praevia).

Противопоказания к амниоскопии: 1) кольпит, цервицит, хориоамнионит; 2) предлежание плаценты или подозрение на него.

Условием для амниоскопии является проходимость канала шейки матки для тубуса минимального диаметра. В настоящее время предложено множество конструкций амниоскопа.

Большинство исследователей используют конической формы амниоскоп. Большое значение имеют характер источника света и его расположение в амниоскопе. Осветительная лампочка должна давать свет, лишенный зеленых компонентов спектра (для диагностики зеленого окрашивания вод). В последние годы широко используют фиброскопы, излучающие "холодный свет".

Амниоскоп представляет собой конусовидную трубку длиной 20-25 см с сантиметровой градуировкой на наружной поверхности и мандреном (обтуратор) внутри. Диаметр трубки 12, 16, 20 мм и больше. К трубке присоединяется осветительное устройство. К амниоскопу придается корнцанг с длинной ручкой для захватывания мелких тампонов в случае необходимости очистки поля зрения от слизи, крови и др. В нашей клинике используется амниоскоп фирмы "К. Storz" (Германия).

Техника амниоскопии проста и сводится к следующему (рис. 1). Беременную (роженицу) укладывают на гинекологическое кресло. Проводят обработку наружных половых органов и влагалища, а затем влагалищное исследование. Некоторые авторы рекомендуют также осмотр шейки матки при помощи зеркал. Мутная, зеленоватая слизистая пробка канала шейки матки в большинстве случаев указывает на то, что

Рис. 1. Амниоскопия

1 - шейка матки; 2 - плодный пузырь; 3-тубус амниоскопа; 4 - освещение.

околоплодные воды содержат меконий.

При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее длину, положение, проходимость канала шейки матки, что в свою очередь дает возможность подобрать соответствующий диаметр амниоскопа и технику проведения амниоскопии.

Существует два принципиально различных способа введения амниоскопа в полость матки через канал шейки матки: под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами и под контролем пальцев, введенных во влагалище.

Если в поле зрения амниоскопа обнаруживают слизистую пробку, то ее следует удалить специальным тупферодер-жателем, так как она имитирует молочный цвет околоплодных вод.

Сначала следует установить состояние плодного пузыря (цел или отсутствует), наличие или отсутствие сосудистого рисунка на оболочках. Далее необходимо определить количество околоплодных вод ("много", "умеренное количество", "мало", "отсутствие околоплодных вод"). После этого внимание концентрируют на определении цвета околоплодных вод (светлые, опалесцирующие, мекониальные, желтые, коричневые). Следует оценить количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много).

Важно установить также степень отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0-1 см, 2-3 см, 4 см и более).

При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы), а также петли пуповины и мелкие части плода (кисть, ножки). Наибольшую диагностическую ценность имеет цвет околоплодных вод. Установлено, что для определенного вида акушерской патологии характерно то или иное их окрашивание. Так, для переношенной беременности типично зеленое окрашивание, для резус-конфликта — желтое, для внутриутробной гибели плода - темно-коричневое. Выраженный сосудистый рисунок на оболочках обычно указывает на низкое расположение плаценты.

При подозрении на внутриутробное страдание плода в конце беременности амниоскопию рекомендуют проводить с интервалом в 2 дня.

Зеленое окрашивание околоплодных вод указывает на угрожающее состояние плода, но не является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В таких случаях роды следует проводить под мониторным контролем.

Особое значение приобретает амниоскопия в родах. Многие авторы рекомендуют всем женщинам при поступлении на роды наряду с проведением влагалищного исследования производить амниоскопию. По данным J. Gaal и О. Pohanka (1971), положительный результат амниоскопии в родах выявлен в 8,5% случаев, когда не предполагалось угрожающего состояния для плода. Вполне оправданным является проведение амниоскопии в родах у женщин группы высокого риска. При обнаружении мекония следует вскрыть плодный пузырь и при наличии условий взять кровь из предлежащей части плода для определения кислотно-основного состояния и осуществлять интенсивное наблюдение за плодом в процессе родов. При затянувшемся первом периоде родов роженицам с целым плодным пузырем показано повторное проведение амниоскопии. Положительный результат данных амниоскопии способствует правильному выбору тактики дальнейшего ведения родов.

При амниоскопии возможны разрыв плодных оболочек, кровотечение (повреждение слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты), развитие инфекции у рожениц и новорожденных.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 929 | Нарушение авторских прав