АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор метода родоразрешения

В решении вопроса о начале родов большую помощь оказывают данные влагалищного исследования, запись КТГ, а при её отсутствии необходимо наблюдение, ведение парто-граммы. Наличие сглаженности шейки матки и, особенно, раскрытия указывает на начало родов.

Что касается дородового (преждевременного) излития вод при доношенной беременности, то зарубежные авторы из-за боязни развития инфекции рекомендуют воздерживаться от влагалищных исследований и не вводить антибиотики в течение 48 ч. Если роды не разовьются спонтанно в течение этого периода (это около 20% женщин), показано родовозбуж-дение окситоцином (Schutte M.F., et al, 1983; Ottervanger H.P. etal., 1996).

При преждевременном излитии вод, мы являемся сторонниками проведения родовозбуждения через 3-6 ч, с учетом степени зрелости шейки матки.

Положение женщины и ее поведение в первом периоде родов. Многими исследователями установлено, что в первом периоде родов положение женщины на спине оказывает влияние на кровоток в матке. Беременная матка может вызывать аор-то-кавальную компрессию и уменьшать кровоток, что сказывается на состоянии матери (обморок) и плода. Положение на спине уменьшает интенсивность маточных сокращений и таким образом влияет на течение родов. Положения стоя и лежа на боку способствует усилению сократительной активности матки (Чернуха Е.А., 1991; Williams R.M. et al., 1980; Chen S.Z. et al., 1987).

Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение роженицы, что уменьшает болезненность схваток (меньше требуется анальгетиков), реже прибегают к родостимуляции, реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода (Hemmin К.Е. и Saarikoski S., 1983; Melzack R., 1991). Для активного поведения в родах используются специальные кровати-качалки, в которых можно принимать различные удобные положения в процессе родов (Зарубина Е.Н. и соавт., 1998). Хороший эффект оказывает применение душа и ванн в первом периоде родов. Не рекомендуется активное поведение в родах (положение стоя, хождение), если плодный пузырь цел и головка подвижна над входом в малый таз. Активное поведение в родах ограничено при проведении мони торного контроля и при внутривенном введении окситоцина и других веществ.

Влагалищное исследование является одним из важных диагностических методов выявления начала и слежения за процессом родов, в определении состояния и степени раскрытия шейки матки, состояния плодного пузыря, вставления и продвижения предлежащей части плода, определении емкости таза и др. Количество влагалищных исследований должно быть строго ограничено: в первом периоде родов — его проводят каждые 4 ч для ведения партограммы (ВОЗ 1993 г.). Идеально первое исследование провести, чтобы установить начало родов (имеется ли раскрытие шейки матки); второе исследование проводят по показаниям, например, при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращений матки, при преждевременном появлении желания тужиться, перед проведением анальгезии и пр. Для выяснения акушерской ситуации лучше произвести дополнительное влагалищное исследование, чем вести роды "в слепую".

В настоящее время во всем мире отказались от проведения ректального исследования в родах, так как было установлено, что частота послеродовых заболеваний была примерно такой же, как при влагалищном исследовании (Crowther С. et al., 1989).

Мониторинг течения родов. Наблюдение за течением (процессом) родов основывается на наблюдении за внешним видом роженицы, её поведением-, сократительной активностью матки (схватками), продвижением предлежащей части плода, состоянием плода. Наиболее точным показателем прогресса родов является скорость раскрытия шейки матки. Для слежения за динамикой раскрытия шейки матки в истории родов необходимо иметь образец партограммы для первородящих и повторнородящих. Анализируя партограмму рожающей женщины, можно судить о течении родов (Friedman E.A., 1982; Schwarcz R.L. etal., 1987, 1995; BeazleyJ.M., 1996). Если скорость раскрытия шейки матки отстает от контрольной партограммы, то следует попытаться выяснить причину, чтобы составить план дальнейшего ведения родов. Наиболее частыми причинами замедленного раскрытия шейки лотки являются аномалии родовой деятельности (слабость, днекоорлина-Ция), клиническое несоответствие между размерами головки плода и таза матери. При подозрении на клиническое несоот ветствие показано проведение рентгенопельвиметрии.

Некоторые авторы (Cardozo L.D. et al, 1982) для слежения за открытием шейки матки проводят цервикометрию т е инструментальное слежение за раскрытием шейки матки' данная методика не получила широкого распространения на практике.

Скорость раскрытия шейки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч; в активной фазе (открытие от 3 до 8 см) - 1,5-2 см/ч - у первородящих и 2 - 2,5 см/ч - у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящих составляет 1,2 см/ч, у повторнородящих — 1,5 см/ч. Темп раскрытия шейки матки зависит от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации данных факторов.

Для оценки сократительной активности матки следует проводить токографию (гистерографию), которая позволяет с большей точностью оценить интенсивность схваток, их продолжительность, интервал между схватками, частоту схваток. В норме происходят 4-4,5 схватки за 10 мин.

Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода. Установлена тесная зависимость состояния плода от частоты сердечных сокращений. Дистресс плода может выражаться брадикардией (< 120 уд/мин), тахикардией (> 160 уд/мин), изменением вариабельности или децелерациями. На практике используется два метода мониторинга частоты сердцебиения плода: перемежающаяся аускультация и постоянный электронный контроль (КТГ).

Для перемежающейся аускультации используют стетоскоп или переносные аппараты Допплера. Аускультацию следует проводить каждые 15-30 мин в первом периоде родов и после каждой схватки (потуги) во втором периоде родов.

Во многих странах методом выбора мониторинга плода в процессе нормальных родов является перемежающаяся аускультация.

Перемежающийся мониторинг можно проводить, используя кардиотокограф. С этой целью запись проводят в течение 30 мин в начале родов, а затем с регулярными интервалами длительностью около 20 мин. Многими исследователя ми при данном методе получены результаты как при постоянном мониторинге (Herbst A., Jugemarsson J., 1994).

Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является постоянная кардиотокография (КТГ). Электронный мониторинг показан у женщин высокого риска, при родовозбуждении, ро-достимуляции, при мекониальном окрашивании вод, при обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др. Регистрирующие датчики можно фиксировать наружно и располагая их в полости матки для записи внутриматочного давления или фиксируя к коже головки плода для записи тахограммы или электрокардиограммы. В литературе нет единого мнения о целесообразности использования монитора при низком риске беременности (Leveno KJ. et al., 1986; Prentice F., Lind Т., 1987). Мы является сторонниками, при наличии возможностей, проведения даже при физиологическом течении родов КТГ-контроля с наружным расположением датчиков. Это объясняется тем, что физиологическое течение родов нередко принимает патологический характер, и своевременно определить страдание плода без мониторного контроля порой крайне сложно (Leveno KJ. et al., 1986).

Что же касается КТГ с внутренним расположением датчиков для регистрации частоты сердечных сокращений у плода и сократительной активности матки, то мнения авторов по поводу её применения расходятся. Мы, как и большинство отечественных и зарубежных авторов, для беременных группы высокого риска считаем мониторный контроль необходимым. При этом, в случае целого плодного пузыря, используем наружное расположение датчиков, а после излития вод — с расположением датчиков в полости матки. Мы также считаем целесообразным для регистрации сердечной деятельности плода электрод фиксировать к коже его головки или тазовому концу при ягодичном предлежании. Это особенно важно при ведении II периода родов, который является крайне ответственным для плода.

Расшифровка данных КТГ представляет определенные трудности в связи с получаемой большой информацией и определенной субъективностью расшифровки, что нередко ведет к гипердиагностике страдания плода и необоснованному оперативному вмешательству, включая кесарево сечение (Са вельева Г.М., 1990; Чернуха Е.А. и соавт., 1996; Cohen A.R. et al., 1982; Van Geijn H.P., 1987; Nielsen P.V. et al., 1987). По данным A. Grant (1989), чувствительность метода в отношении выявления страдания плода является высокой, а специфичность низкой. Нередко внимание персонала, роженицы и даже родственников фиксируется на показателях монитора, а не на состоянии женщины. В некоторых хорошо технически оснащенных госпиталях проводится централизация мониторинга вне родовых залов, что является не совсем правильным. Порой трудно дифференцировать нормальный стресс плода в родах от дистресса плода. В этом плане особого внимания заслуживает использование компьютеров, что позволяет в реальном масштабе времени получить информацию о состоянии плода и сократительной активности матки. В будущем целесообразно иметь монитор, который регистрировал бы температуру тела матери, пульс, частоту дыхания, АД, раскрытие шейки матки и другие параметры.

Весьма информативным для оценки состояния плода в родах является определение кислотно-основного состояния крови плода из кожи предлежащей части. В норме рН колеблется от 7,35 до 7,45. Величина рН от 7,25 до 7,35 указывает на легкий ацидоз, и требуется повторное исследование; рН 7,15-7,25 свидетельствует об ацидозе средней тяжести (гипоксии плода); рН ниже 7,15 характерен для тяжелого ацидоза (выраженное страдание плода). Однако данная методика довольно сложна, инвазивна, дорога, требует много времени, неудобна для пациентки. Эта методика обычно применяется в крупных лечебных учреждениях по обслуживанию беременных высокого риска. У беременных низкого риска данную методику используют с диагностической целью при нарушениях сердечной деятельности плода (Grant A., 1989).

В норме плодный пузырь при полном или почти полном открытии маточного зева вскрывается в 75% случаев (Schwarcz R.L et al., 1995). При этом, следует обращать внимание на характер околоплодных вод. Густое окрашивание околоплодных вод меконием указывает на внутриутробное страдание плода и требует усиления наблюдения в родах. Легкое окрашивание околоплодных вод указывает на меньшую степень риска, но требует наблюдения.

Производить раннюю амниотомию с целью предупреждения затяжных родов не следует, кроме случаев многоводия, маловодия, выраженной гипертензии.

С целью "активного управления родами" многие авторы (O'Driscoll К., Meagher D., 1986; Cohen G.R. et al., 1987: Lopez-Zeno J.A. et al., 1992) после спонтанного или искусственного вскрытия плодного пузыря с целью ускорения родов проводили внутривенное введение окситоцина. При этом было отмечено уменьшение продолжительности родов, но может наблюдаться и гиперстимуляция матки, приводящая к внутриутробному страданию плода, возрастает количество неона-тальных нарушений, желтухи новорожденных. Поэтому внутривенное введение окситоцина должно проводиться только по показаниям.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 815 | Нарушение авторских прав