АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Второй период родов.

Во втором периоде родов оксигенация плода постепенно уменьшается, так как плод выталкивается из полости матки и в результате ее ретракции уменьшается плацентарный кровоток. Более того, сильные сокращения и сильные потуги уменьшают маточно-плацентарную циркуляцию. Уменьшение ок-сигенации сопровождается ацидозом, поэтому во втором периоде родов должен осуществляться тщательный контроль за состоянием плода с помощью постоянной записи кардиотоко-граммы или аускультации сердцебиения плода после каждой потуги. Начало второго периода родов обычно связывают с появлением потуг, но последние могут наблюдаться и при неполном раскрытии шейки матки в результате её прижатия к костям таза. В связи с этим окончательный диагноз можно установить лишь при влагалищном исследовании. Для благоприятного завершения родов весьма важным является период активного начала потуг. Это обычно совпадает с опусканием головки (тазового конца) на тазовое дно и появлением желания тужиться. У рожениц с ранним началом потуг частота наложения щипцов возрастает из-за появления острой гипоксии плода. При проведении эпидуральной аналгезии этот рефлекс подавлен, поэтому второй период родов является более продолжительным, в связи с чем обычно прибегают к наложению акушерских щипцов.

В нашей стране период изгнания роженицы проводят в родовом зале, где все готово для приема родов. За рубежом второй период родов часто проводят в той же комнате, что и первый период, только трансформируется кровать для приема родов.

Роды в нашей стране и развитых зарубежных странах принимаются на специальной кровати в положении женщины на спине с ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенных в стороны (в положении для литотомии).

При стремительных и быстрых родах, и при синдроме сдавливания нижней полой вены, роды принимаются на боку.

В странах Ближнего Востока, Индии женщины часто рожают в положении на корточках или на специальных кроватях, обеспечивающих вертикальное положение. В иностранной литературе положению женщин во втором периоде родов уделяется особое внимание (Stewart P. et al., 1983; Chen S.Z., et al., 1987; Johnstone F.D. et al., 1987; Gardosi J. et al., 1989; Allahbadia G.N., Vaidya P.R., 1992; Bhardwaj N. et al., 1995).

Многие авторы считают, что вертикальная позиция или положение на боку во втором периоде родов имеет ряд преимуществ перед дорзальной позицией. При вертикальной позиции роженица ощущает меньше дискомфорта и легче тужиться, уменьшается боль, меньше разрывов промежности и влагалища, меньше родовой инфекции. Продолжительность второго периода родов уменьшается, выше оценка новорожденных по шкале Апгар при рождении, снижается количество внутричерепных травм, уменьшается количество задержки плаценты, величина кровопотери и возрастает объем крови у плода (Gardosi J. et al.,1989). J.G.Russel (1982) успех метода объясняет увеличением межспинального диаметра и прямого диаметра выхода из таза. Но имеются и недостатки родов в вертикальном положении: плохо видна промежность и ее трудно "защищать" в процессе рождения ребенка, больше разрывов промежности третьей степени, трудно проводить мониторинг и эпидуральную аналгезию. Для проведения родов в вертикальном положении требуются специальные кровати.

Эксперты ВОЗ считают, что в процессе родов, беременная выбирает ту позицию, которая для нее удобна. Вертикальную позицию используют "необученные" беременные, т.е. это та позиция, которая им удобна.

Методика оказания акушерского пособия при головном предлежании описана во всех учебниках, но она нередко нарушается, что отражается на состоянии матери и плода. При приеме родов всегда следует помнить, что целью пособия является не только сохранение целости промежности, но и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода.

В настоящее время большинство являются сторонниками ведения второго периода родов с защитой промежности. При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целость. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио- или перинеотомию. Сторонников ведения родов с "защитой" промежности больше, чем без "защиты.

В последнее десятилетие в нашей стране появилась тенденция к увеличению частоты рассечения промежности в ро дах, что диктуется принципами снижения акушерского травматизма и перинатальной охраны плода. Возрастание частоты перинеотомий обусловлено увеличением числа рождений крупных детей, гипоксией плода, увеличением контингента юных рожениц и первородящих старше 30 лет, числа женщин, страдающих экстрагенитальной патологией.

К выбору метода рассечения промежности следует подходить дифференцировано с учетом топографических особенностей ее строения, акушерской ситуации, размеров плода.

Во многих родовспомогательных учреждениях Венгрии и других стран рассечение промежности производят у всех первородящих женщин, с чем трудно согласиться. В США этот процент у первородящих колеблется от 50 до 90 (Thacker S.B., Banta H.D., 1989; Cunningham F.G. et al., 1989; Woolley R.J., 1995).

Рассечение промежности в родах нельзя трактовать как плохой показатель оказания акушерской помощи. Очень важно произвести его своевременно, то есть до нарушения целости мышц и фасций промежности и травматизации плода. Рассекать промежность следует тогда, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности. По нашим данным, частота рассечений промежности колеблется от 16,5 до 20%. Чаще всего мы производим срединнолатеральную эпизиотомию. Частота разрывов и рассечений промежности составляет 20-25%.

В Нидерландах частота эпизиотомии равна 24,5%, из них 23,3% составляет срединнолатеральная и 1,2% срединная. Частота разрывов промежности третьей степени при отсутствии перинеотомий составили 0,4%, такой же процент отмечен при срединнолатеральной эпизиотомии; при срединной эпизиотомии он равен 1,2% (Pel M., Heres M.H., 1995).

Наблюдения показывают, что если принимающий роды всегда будет помнить о том, что целью оказываемого им пособия является не только сохранение целости промежности, но и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода, результаты для матери и плода будут значительно лучше.

Важно правильно восстановить целость промежности, и это лете выполнить при ее рассечении, чем после разрыва.

Мы в своей работе при зашивании раны промежности, кроме разрывов III степени, обычно накладываем 8-образные швы по W.B. Schute (1959) с хорошим результатом. Особенно ответственным является восстановление промежности при III степени разрыва, чтобы предотвратить несостоятельность мышц тазового дна, недержания газов и кала, а также образование каловых свищей.

Весьма ответственным моментом является рождение плечевого пояса, особенно при крупном плоде и при узком тазе, когда имеется опасность дистоции плечиков, частота которой колеблется от 0,15 до 1,6% ко всем родам, и она резко возрастает с увеличением массы плода (Чернуха Е.А., Пряхин A.M., 1991; Пряхин A.M., 1997; Gross S.J. et al., 1987; Gregoron O. et al., 1989; Nocon JJ. et al., 1993; Basket T.F., Allen A.C., 1995; Mc Farland LV. et al., 1995). По данным D.Langnikel (1987), частота дистоции плечиков при массе плода более 4000 г составляет 3,0%.

Врач или акушерка, принимающие роды, должны хорошо знать диагностику и приемы в случае выявления дистоции плечиков, что способствует снижению травматизма матери и плода в виде паралича Эрба, перелома ключицы, повреждения позвоночных артерий шейного отдела позвоночника и др.

При возникновении дистоции плечиков необходимо следовать следующей схеме действий, переходя от менее сложных приемов к более сложным:

— кроме врача-акушера, ведущего роды, необходим ассистент, анестезиолог и неопатолог;

— показано проведение срединнолатеральной эпизиотомии;

— захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу и умеренное давление ассистента над лоном до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико;

— максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных суставах и отведение их в сторону живота, умеренное давление ассистента над лоном при рождении плечевого пояса;

— при отсутствии успеха, акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону груди и кзади, переводит в косой размер (уменьшает размер плечиков), что способствует рождению плечевого пояса;

— одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико;

— если переднее плечо при этом не освобождается, то поворотом на 180° оно переводится в заднее и извлекается;

— при мертвом плоде проводят клейдотомию.

После родов необходимо провести тщательное обследование ребенка и матери на наличие травматических повреждений и при необходимости провести лечение.

Какова должна быть длительность второго периода родов? Следует сразу же отметить, что длительность родов у первородящих больше, чем у повторнородящих женщин. По данным многих авторов, длительность второго периода родов у первородящих равна примерно 45-60 мин, а у повторнородящих 15-30 минутам (Beazley J.M., 1996).

Длительность второго периода родов часто определяют не от момента полного открытия шейки матки, а от начала потуг, что является неправильным,

Решение об укорочении второго периода родов должно основываться на состоянии матери и плода, а также на динамике (прогресс родов). Если имеется страдание плода или предлежащая часть медленно опускается в таз, то необходимо заканчивать роды. Эксперты ВОЗ считают, что если у первородящих второй период родов продолжается более 2-х часов, а у повторнородящих более 1 часа и возможность спонтанных родов в предполагаемое время небольшая, то следует подумать об окончании родов влагалищным или абдоминальным путем.

Заслуживает внимание сообщение S.M. Menticoglon et al. (1995), который обследовал 6759 детей у первородящих, рожденных в головном предлежании массой более 2500 г, из них у 11% второй период родов продолжался более 3 ч. Автором не выявлено связи между длительностью второго периода родов и низкой оценке по Апгар на 5 минуте, неонатальными нарушениями и поступлением детей в отделение интенсивной терапии.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 762 | Нарушение авторских прав