АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика при преждевременных родах

Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов включает: 1) постельный режим: 2) психотерапию, гипноз, применение седативных средств. К ним относятся отвар (15:200) или настойка пустырника (по 30 кап. 3 раза в сут.), отвар валерианы (20:200 по 1 столовой ложке 3 раза в сут.). Могут быть использованы триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в сутки, тазепам (нозепам) по 0,01 г 2-3 раза в сутки, седуксен по 0,005 г 1-2 раза в сутки. При лечении назначают также спазмолитические препараты: раствор метацина (0,1% 1 мл внутримышечно), баралгина (2 мл), но-шпы (2% 2 мл внутримышечно 2-4 раза в сутки), раствор папаверина (2% 2 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки).

Особую группу составляют средства, снижающие активность матки: раствор магния сульфата (25 % раствор 10 мл вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина внутримышечно 2-4 раза в сутки), магне-В₆ по 10 мл 2 раза в день per os или в таблетках, бета-адреномиметики (алупент, партусистен, бриканил, ритодрин, тербуталин и др.), этанол (10 % этиловый спирт) внутривенно капельно, антагонисты кальция (изоптин, ннфедипин), нитроглицерин, ингибиторы простагландина (индометацин на 0,5 % растворе новокаина, 50-100 мл) внутривенно капельно под контролем АД.

Для лечения угрожающих и начинающихся преждевременных родов применяются немедикаментозные средства для снижения сократительной деятельности матки (электрорелаксация матки, чрескожная электростимуляция, иглоукалывание, электроанальгезия) и физиотерапия (электрофорез магния синусоидальным модулированным током).

В настоящее время в лечении угрожающих преждевременных родов достигнуты определенные успехи благодаря препаратам, подавляющим сократительную активность матки, к которым относятся токолитики или бета-адреномиметики. Они специфически действуют на бета-рецепторы, способствуя выработке аденилциклазы, что в свою очередь увеличивает превращение АТФ в циклический АМФ, который уменьшает концентрацию ионов кальция в клетке, предотвращает активацию сократительных белков и вызывает релаксацию матки.

Токолитикн быстро блокируют сокращения матки, но после прекращения их введения сократительная активность матки может вновь восстанавливаться. Токолитики назначают при угрозе преждевременного прерывания беременности в сроки от 22 до 36 нед., а также при необходимости регуляции сократительной деятельности матки в периоде раскрытия и изгнания (частые, чрезмерно сильные, дискоординированные сокращения матки, гипертонус, тетанус матки).

Условиями для применения токолитиков при угрозе прерывания беременности являются наличие живого плода, целый плодный пузырь (либо незначительное подтекание вод и необходимость профилактики дистресс-синдрома плода), открытие шейки матки не более 2-4 см.

Противопоказаниями к использованию токолитиков служат тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушения сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная инфекция или подозрение на нее, многоводие, кровяные выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушения сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.

Применение бета-адреномиметиков партусистена (фенотерол, беротек, Тн-11б5а), бриканила (тербуталин), ритодрина для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в мин и постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора 15-20 капель в мин в течение 4-12 ч. В случае положительного эффекта за 15-20 мин до окончания внутривенного введения препарата его назначают внутрь в дозе 5 мг 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 ч. Этот режим касается партусистена и бриканила. Через 2-3 дня в случае прекращения сокращений матки дозу токолитиков начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней. Вместо таблетпрованного препарата можно использовать его в свечах в тех же дозах.

Через 5-10 мин после начала внутривенного введения бета-адреномиметиков беременные отмечают значительноеуменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30-40 мин боли и сокращения матки прекращаются. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2 мес.) до исчезновения клинических признаков прерывания беременности. Минимальная доза составляет 140 мг, максимальная — 2040 мг; в среднем на курс лечения требуется 340 -360 мг. Недостаточный эффект от бета-миметиков объясняют нечувствительностью бста-адренореценторов (Hatisclorff W.P. etai., 1990).

Токолитические препараты могут обладать побочным действием и вызывать осложнения, к которым относятся сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диастол нческого), снижение зубца S-T на ЭКГ, потливость, тремор, беспокойство, тошнота, рвота, озноб, головная боль, га-люцпнации, повышение температуры, метеоризм, реже отек легкого. Возможны метаболические проявления, включая гипергликемию, гиперпнеулинемию, кетоацидоз.

Заслуживает внимание длительное подкожное введение малых доз тербуталина с помощью портативного насоса для лечения угрозы преждевременных родов (Lam F. et al., 1988; Репу K.G. et al., 1995). D.R. Hudgens, S.E. Conradi (1993) при данной методике описали один случай внезапной материнской смерти. Недостаточно эффективна терапия оральным применением тербуталина (Parilla B.V. et al., 1993; Hon H.Y. et al., 1995; Lewis R. et al., 1996).

Установлено, что оральное применение р-агонистов недостаточно эффективно (Macones G.A. et al., 1995), а парентеральное их введение может предупредить роды на короткое время (до 48 ч). Это может быть достаточным для транспортировки беременной в соответствующий стационар и позволяет провести терапию глкжокортикоидами для созревания легких плода (Lamont R.F., 1993).

Побочные действия п осложнения обычно связаны с передозировкой бета-миметиков, реже с их непереносимостью. Для ликвидации побочного действия их назначают в сочетании с вераиамнлом (изоптнн) по 0,04 гЗ 4 раза в сутки.Этот препарат, являясь антогонистом кальция, не только снимает побочные действия бета-адреномиметиков, по и сам снижает сократительную активность матки.

Снижение доз медикаментозных средств удается достнгyть при сочетании лекарственного лечения с физиотерапией— электрофорезом магния синусоидальным током, который следует начинать после исчезновения клинических проявлений угрозы прерывания беременности на 2-3-й день терапии.

Токолиз считается успешным, если комплексная терапия способствует пролонгированию беременности более чем на 14 дней. Эффект токолиза возрастает с увеличением срока беременности и зависит от состояния шейки до начала токолиза — чем более сохранена шейка матки, тем выше эффект лечения. Несомненное значение имеет наличие родовой деятельности до токолиза, в этом случае ее эффект менее выражен. Для предупреждения преждевременных родов используют сульфат магния. Его вводят внутривенно в дозе 4 г с постоянной скоростью 2 г/ч. При открытии шейки не более 4 см успех обеспечен в 87% случаев. Сульфат магния не оказывает отрицательного влияния на плод, у матери снижает артериальное давление, усиливает диурез, оказывает седативные действия. Однако его эффективность ниже, чем при использовании бета-адреноми-метиков. T.S.Kosasa и соавт. (1994) проводили длительный токолиз комбинацией внутривенного введения тербуталина и сульфата магния у 1000 беременных с угрозой преждевременных родов. Средняя длительность внутривенной терапии составила 61 день, а одна женщина получала терапию в течение 123 дей. У 2% женщин развился отек легких.

Ряд авторов при ведении угрожающих и начинающихся преждевременных родов используют ингибитор окситоцина и антидиуретического гормона - 10% раствор этанола (50 мл 96% этилового спирта в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы), который вводят внутривенно по 20-30 кап. в мин в течение 2 ч. Токолитический эффект сохраняется в течение 6-8 ч. Введение раствора можно повторить через 2-3 дня. Этанол не только снижает сократительную деятельность матки, но и ускоряет синтез сурфак-танта, что позволяет предупредить развитие респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей.

В настоящее время в Европе и США проводятся исследования по изучению атозибана, непептидного окситоцинового аналога, способного угнетать сокращения матки, вызванные окситоцином (Goodwin T.M. et al., 1995).

При угрозе преждевременных родов используют вещества, которые ингибируют синтез простагландинов. К ним относятся аспирин, индометацин, напроксен, сулиндак. К сожалению, ингибиторы синтеза ПГ могут действовать на плод, что и ограничивает их применение с целью токолиза.

Индометацин назначают по 200 мг в сутки в таблетках или свечах, постепенно снижая дозу до 25 мг в сутки. Длительность курса лечения 5-9 дней. Общая доза не должна превышать 1000 мг (Сидельникова В.М., 1986).

Противопоказанием для использования индометацина являются желудочно-кишечные заболевания, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 ч после приема препарата, полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня после начала терапии. Эффективность использования индометацина зависит от срока беременности и выраженности изменений шейки матки. При укороченной или сглаженной шейке индометацин менее эффективен, чем бета-адреномиметики. Однако он более эффективен при повышенном тонусе матки. Побочные действия индометацина менее выражены чем у р-адреномиме-тиков и могут проявляться в виде головной боли, аллергической сыпи, болях в животе. Осложнения со стороны плода включают в себя несвоевременное закрытие ductus arteriosus, развитие некротического энтероколита, внутричерепного кровоизлияния (Norton M.T. et al, 1993). Длительное применение индометацина ведет к анемии, образованию кист в почках плода (Van der Heijden B.J. et al., 1994). Индометацин дает возможность продлить срок наступления родов до 48 ч.

Сулиндак, близкий по структуре к индометацину, имеет меньше побочных действий при токолизе (Rasanen J., Jouppila P., 1995). Назначается в таблетках по 100 мг 2 раза в день.

Впервые при преждевременных родах U.Ulmsten и соавт. (1980) использовали нифедипин, вещество которое блокирует кальциевые каналы и снижает сократительную активность матки. D. Papatsonic и соавт. (1996), проведя рандомизированное исследование у 181 женщины с преждевременными родами, установили, что нифедипин более эффективен и дает меньше побочных эффектов,чем ритодрин.

Действие нифедипина не ограничивается маткой, он оказывает системное действие, т.е. может вести к гипотензии у матери и уменьшению маточно-плацентарного кровотока.

Заслуживает внимания использование нитроглицерина при преждевременных родах (Lees С. et al., 1994). D.K. Clavin и соавт. (1996) 34 беременным с преждевременными родами внутривенно вводили нитроглицерин или сульфат магния и не нашли разницы в их токолитическом действии, но у 3 из 15 женщин, получавших нитроглицерин, выявлена выраженная гипотензия.

Большое значение для снижения частоты преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек имеет лечение бактериального вагиноза. J.C.Hauth и соавт. (1995), проводя 7-дневные курсы орального применения метронидазола (500 мг 2 раза в день) и эритромицина (300 мг 2 раза в день) у беременных с риском преждевременных родов снизили их частоту примерно на 70%. При лечении бактериального вагиноза клиндамицином per os (300 мг 2 раза в день) в течение 7 дней, частота преждевременных родов снизилась на 70% (Me Gregor J.A. et al., 1995).

J.Svare и соавт. (1997) применили ампициллин (2 г) и ме-тронидазол (500 мг) в течение 7 дней у женщин с угрозой преждевременных родов при сроке беременности 26-33 нед., с целыми плодными оболочками, регулярными схватками, с раскрытием шейки матки менее 4 см, без признаков инфекции. В результате проведенного лечения удалось пролонгировать беременность, однако материнская и неонатальная заболеваемость не снизилась.

При угрожающих преждевременных родах следует шире использовать немедикаментозные средства.

Электрорелаксация матки путем воздействия на ее нервно-мышечный аппарат переменным синусоидальным током силой до 10 мА в диапазоне частот 50-500 Гц является высокоэффективным средством подавления сократительной активности матки. Электроды располагают на передней брюшной стенке (прокладка размером 8x10 см) на 2 см ниже пупка и на пояснично-крестцовой области (прокладка 15x22 см). Прокладки смачивают водопроводной водой. Для япектроре-лаксации пользуются аппаратом "Амплипульс-1". Параметры воздействия: режим 1, род работы 1, частота модуляции 10(Гц, глубина модуляций 100%, длительность процедуры 30 мин. Курс лечения от 1 до 3 процедур. Этот метод терапии высокоэффективен и безопасен для матери и плода.

Для терапии угрожающих преждевременных родов успешно применяют иглоукалывание или чрескожную электростимуляцию как самостоятельный метод или в сочетании с лекарственными средствами. При иглоукалывании используются акупунктурные точки 36Е, 2F, 5ТР. Первый сеанс воздействия продолжается не более 15 мин. С воздействия на акупунк-турную точку 36Е иглотерапию начинают при артериальной гипотензии. Воздействие на точку 2F проводят при нормальном или повышенном артериальном давлении, сочетании угрозы прерывания беременности с другими осложнениями. Иглы в тканях оставляют на 10-15 мин. При отсутствии сопутствующих заболеваний сеанс длится 20-40 мин. Курс иглореф-лексотерапии включает 4-6 сеансов. Улучшение всех показателей начинается, как правило, после 3 сеансов.

Для проведения чрескожной электростимуляции используют прибор для электропунктуры ПЭП-1 или аппарат другой конструкции. Находят симметричные биологически активные точки ВМ 147 на ноге посредине верхнего края внутренней лодыжки. Поочередно через обе точки пропускают микроток силой 15-20 мкА. При выявлении повышенного электрического сопротивления микротоку отрицательной полярности на точку с более выраженным электрическим сопротивлением воздействуют постоянным микротоком той же полярности, силой 5-15 мкА в течение 2-15 мин ежедневно на протяжении 6 дней (Орлов В.И., 1984). Метод основан на усилении маточного кровотока.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС). При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных путем назначением глюкокортикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода.

Сурфактант (смесь липидов н белков) синтезируется в больших альвеолах, покрывает их; он способствует открытию альвеол и препятствует их коллапсу при вдохе. При сроке беременности 22-24 нед. сурфактант продуцируется с участием метил-трансферазы, с 35-ой нед. внутриутробной жизни он осуществляется с участием фосфохолинтрансферазы. Последняя система более устойчива к ацидозу и гипоксии.

Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в сутки в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день).

Применение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл при продолжении терапии в течение 2-3 суток. Поскольку не всегда удается предупредить развитие преждевременных родов, кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводят токолитики. Кроме дексаметазона, можно использовать преднизолон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней.

По данным Национального института здоровья США (Hayward P.E., Diaz-Rossello J.L., 1995; Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995), достигнут консенсус по использованию кортикостероидов с целью профилактики РДС при угрозе преждевременных родов.

При сроке беременности 24-34 нед. с этой целью рекомендуется 5 мг дексаметазона вводить внутримышечно через 12 ч 4 раза. Если, несмотря на терапию, угроза преждевременных родов сохраняется, то целесообразно терапию глюкокортикоидамы повторить через 7 дней. На основании проведенных исследований респираторный дистресс-синдром и неонатальная смертность уменьшились на 50%, снизилось количество внутрижелудочковых кровоизлияний. Эффект при преждевременном разрыве плодных оболочек отсутствовал, если после введения глюкокортикоидов проходило менее 24 ч или в том случае, когда родоразрешение проводили через 7 дней послг введения глюкокортикоидов, а также при сроке беременности более 34 нед.

После введения бетаметазона (12 мг через 24 ч) установлено снижение частоты сердечных сокращений у плода, двигательной активности плода и дыхательных движений. Указанные изменения возвращаются к исходным данным на 2-ой день и указывают на физиологический ответ плода на стероидную терапию (Mulder Е.И. et al., 1997; Magel LA. et al., 1997).

По данным S.Chapman и соавт. (1996), кортикостероидная терапия неэффективна при преждевременном разрыве оболочек и массе плода менее 1000 г. При наблюдении за детьми до 12 лет, матери которых с профилактической целью получали кортикостероиды, не выявлено их отрицательного влияния на интеллектуальное развитие ребенка, их поведение, моторную и сенсорную функции.

Противопоказаниями к глюкокортикоидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная фаза туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма гестоза, открытие шейки матки более 5 см, наличие признаков инфекции. При противопоказаниях к применению глюкокортикоидов можно использовать эуфиллин в дозе 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы в течение 3 дней.

Лазолъван (амбраксол) не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратом и практически не имеет противопоказаний. Используется в дозе 800-1000 мг в сутки в течение 5 дней внутривенно капельно.

D.B.Knight и соавт. (1994) с целью профилактики РДС у плода при угрозе преждевременных родов вводили внутривенно 400 мг тиреотропного релизинг-гормона отдельно или в комбинации с бетаметазоном и получили положительные результаты. Однако, С. A. Crowther и соавт. (1995) подобных результатов не выявили.

Для профилактики РДС используют сурфактант по 100 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3-х дней. При необходимости указанные дозы повторяют через 7 дней. Профилактика РДС эффективна при сроках беременности 28-33 нед.; в более ранние сроки требуется более длительное использование препарата.

В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, сурфактант необходимо использовать для лечения РДС у новорожденного.

Что касается профилактического применения ампициллина и метронидазола при преждевременных родах, то при рандомизированном многоцентровом исследовании установлено пролонгирование беременности, снижение числа оказания интенсивной помощи новорожденным, но материнская и неона-тальная инфекционная заболеваемость не снизились (Svare I et al., 1997).

Ведение преждевременных родов. Течение и исход преждевременных родов зависят прежде всего от срока беременности и зрелости плода.

При сроке беременности 22-27 нед. родоразрешение обычно происходит быстро, при неполном раскрытии шейки матки, без оказания акушерских пособий.

Преждевременные роды при сроке 28-33 нед. по характеру течения приближаются к своевременным; при этом часто прибегают к акушерским пособиям и операциям, включая кесарево сечение.

При сроке беременности 34-37 нед. роды обычно протекают как своевременные; при возникших осложнениях проводятся акушерские пособия и операции, как при доношенной беременности.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах, кроме срока беременности и массы плода, являются особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, отсутствие готовности шейки матки к родам, аномалии родовой деятельности, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности. Исход беременности для плода при преждевременных родах во многом определяется акушерской тактикой. Вопросы ведения родов должны решаться индивидуально в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам, срока беременности и осложнившейся акушерской ситуации.

Если пролонгирование беременности не представляется возможным в силу акушерской ситуации или неэффективности терапии, то при ведении родов необходим тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки (ведение пар-тограммы), характером родовой деятельности (регистрация КТГ), вставлением и продвижением предлежащей части плода, его состоянием. Необходимо широко применять спазмолитические средства и бережное обезболивание с учетом недоношенности плода. При обезболивании в первом периоде родов следует избегать применения морфина, промедола, влияющих т дыхательный центр плода. Целесообразно использова: анальгин, баралгин, электроаналгезию. акупунктуру, закись азота. Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию.

Необходимо своевременно проводить коррекцию родовой деятельности при ее аномалиях. При слабости родовой деятельности вводить сокращающие средства следует осторожно, при строгом контроле (с помощью кардиотокографа) за характером родовой деятельности и состоянием плода. Наиболее эффективным методом родостимуляции является сочетанное применение окситоцина (2,5 ЕД) и простаглаидипа F2a (2,5 мг) в 500 мл изотопического раствора натрия хлорида. Введение следует начинать с 5-8 капель в мин, в дальнейшем каждые 10-20 мин увеличивать дозу на 4-5 капель до появления регулярных схваток. Максимальная скорость вливания не должна превышать 35-40 капель в мин. Родостимуляцию можно также проводить путем внутривенного введения окситоцина в дозе 5 ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или простаглапдпна F2a внутривенно в дозе 5 мг или Е2 в дозе 1 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. При "незрелой" и "недостаточно зрелой" шейке матки предпочтительно использовать простагландины, так как они способствуют более быстрому " созреванию" шейки матки.

При быстрых или стремительных преждевременных родах показаны средства, тормозящие родовую деятельность, в том числе b-адреномиметики, магния сульфат. Нередко при истмико-цервнкальной недостаточности роды носят быстрый и стремительный характер и могут приводить к родовой травме новорожденного. Тактика ведения родов зависит от характера хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности. В месте наложения кругового или двойного П-образного шва на шейку матки нередко образуется фиброзное кольцо, которое в ряде случаев может препятствовать раскрытию шейки матки и травмировать недоношенный плод и шейку матки. Для профилактики этого осложнения в родах необходим тщательный контроль за раскрытием шейки матки. При выявлени ригидности шейки матки, наличии или опасности образования шеечно-влагалищных свищей показано более интенсивное применение спазмолитических средств или родоразрешение кесаревым сечением.

При разведении швов, наложенных по методу Сенди роды часто носят стремительный характер. Более частый контроль за раскрытием шейки матки позволяет вовремя применить средства, тормозящие родовую деятельность (b-адрено-миметики, магния сульфат).

Принцип профилактики родового травматизма плода в периоде изгнания заключается в ведении родов без защиты промежности и своевременном принятии мер, способствующих уменьшению напряжения мышц промежности.

За рубежом для защиты головки недоношенного плода некоторые авторы рекомендуют накладывать соответствующего размера акушерские щипцы (протективиые щипцы). На самом деле сдавление и тяга за головку недоношенного ребенка могут быть более травматичными, чем естественное рождение ребенка. Применение выходных щипцов соответствующего размера может быть показанно при слабости потуг с проведением проводниковой аналгезии.

При тазовом предлежании плода ручное пособие следует выполнять очень осторожно. Пособие по Цовьянову глубоко недоношенным детям оказывать нецелесообразно ввиду их легкой травматизации (опасность кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга).

У всех рожениц ведение периода изгнания необходимо начинать с пальцевого расширения вульварного кольца. С этой целью акушер вводит во влагалище указательные пальцы обеих рук и во время потуг растягивает мышцы и кожу промежности в направлении седалищных бугров. Этой манипуляцией можно ограничиться у повторнородящих женщин с хорошо растяжимой промежностью и при глубокой недоношенности плода (28-29 нед.).

Первородящим или повторнородящим с высокой, ригидной, рубцово-измененной промежностью показано одно из следующих мероприятий: 1) рассечение промежности - периено-или эпизиотомия; 2) пудендальная анестезия 0,5% раствором новокаина по 50 мл с обеих сторон; 3) орошение кожи промежности аэрозолем лидокаина.

Оперативные вмешательства (наложение кожно-головных щипцов, вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, кесарево сечение "и др.) могут применяться лишь по жизненным показаниям со стороны матери. В интересах плода вопрос об операции кесарева сечения может быть решен при осложненном течении родов в тазовом предлежании, поперечном положении плода, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание и др.) при наличии реанимационной неонатальной службы. При проведении кесарева сечения у женщин с неразвернутым нижним сегментом матки целесообразно использовать продольный разрез на матке для более бережного извлечения ребенка.

При преждевременных родах необходимо регулярно проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода. В последовом и раннем послеродовом периодах для предупреждения кровотечения необходимо внутривенгюе введение метилэргометрина или окситоцина. Отделять ребенка от матери целесообразно в течение 1-й минуты после рождения, после чего, при необходимости, приступить к реанимационным мероприятиям. На родах должен присутствовать педиатр и всё должно быть готово для реанимации новорожденных, включая интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких, а также транспортный кювез для транспортировки новорожденного. Оказание помощи при преждевременных родах должно проводиться в специализированных центрах и специально подготовленным персоналом. Не рекомендуется проводить роды в неспециализированных стационарах, а затем недоношенных детей переводить в специальные отделения.

Некоторые авторы рекомендуют использовать метод, предложенный M.Dann (1979). Суть его сводится к тому, что при прорезывании головки плода роженице вводят внутривенно окситоцин и после рождения ребенка послед выжимают по методу Креде. Ребенка, соединенного пуповиной с плацентой, согревают на одном горизонтальном уровне с ней. В таком положении он находится до прекращения пульсации пуповины, после чего ее пересекают. Даже если не используется метод Данна, недоношенного ребенка (до прекращения пульсации пуповины) следует располагать на уровне плаценты, находящейся в матке. По показаниям осуществляют реанимационные мероприятия. Лечение недоношенного ребенка следует проводить в кювезе.

Для предупреждения стафилококковой инфекции группы В у новорожденных Американским Обществом акушеров-гинекологов (1996) при сроке беременности до 37 нед. рекомендуется вводить 2 г ампициллина внутривенно каждые 6 ч до окончания родов.

В связи с предрасположенностью недоношенных детей к внутричерепным кровоизлияниям G.D. Andersson и соавт (1988) провели изучение роли кесарева сечения в предупреждении их развития. Они пришли к выводу, что кровоизлияния не связаны с плодом, а обусловлены активной фазой родов (до открытия шейки матки на 5 см), избежать которую невозможно у большинства женщин с преждевременными родами в связи с трудностью диагностики начала родовой деятельности.

М.Н. Маllоу и соавт. (1991), обследовав 1765 новорожденных с массой менее 1500 г, установили, что кесарево сечение не уменьшает риск смертности или внутричерепных кровоизлияний. DJ. Murphy и соавт. (1995) считают, что родоразрешение кесаревым сечением при недоношенном плоде играет защитную роль в отношении развития церебрального паралича. Его частоту, по данным К.В. Nelson, J.K.Grether (1995), снижает введение сульфата магния, при плоде массой менее 1500 г.

Ведение преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек. Примерно одна треть преждевременных родов сочетается с преждевременным разрывом плодных оболочек, основной причиной которого является восходящая инфекция (Carroll S.G. et al., 1996; Me Gregor J.A. et al., 1996; Novy MJ. et al., 1995).

Наиболее частыми причинами преждевременного разрыва плодных оболочек при сроке беременности 24-34 нед. являются скрытая инфекция амниотической жидкости, хорио-амнионит, многоплодие, многоводие, тазовое предлежание плода, снижение коллагена в амниотических оболочках (Сох S.M. et al., 1988; Guinn D.A. et al., 1995; Hampson V. et al., 1997).

Диагностика внутриматочной инфекции при преждевременных родах имеет принципиально важные значения, ибо от этого во многом зависит тактика ведения родов и исход для матери и плода. Важными признаками инфекции являются наличие тахикардии, гипертензии, лейкоцитоза у магери. повышение тонуса матки или появление её сокращений, наличие выделений с запахом, повышенный уровень С-реактивното белка. У плода может наблюдаться тахикардия, изменение сердечной деятельности при проведении нестресоового и стрессового тестов, изменения при Допплеровском исследовании, отсутствие движений плода, в том числе дыхательных.

Наиболее точный диагноз внутриматочной инфекции устанавливают на основании данных исследования культуры амниотической жидкости и крови плода, полученных при ам-ниоцентезе и кордоцентезе (Carrol S.G. et al., 1996). В амниотической жидкости при наличии инфекции определяется увеличенное количество лейкоцитов, повышенная эстеразная активность лейкоцитов, снижение концентрации глюкозы, увеличение содержания интерлейкина-6 (Laumont R.F., 1998).

При инфицировании плода в его крови отмечается лейкоцитоз и нейтрофилия, количество лимфоцитов, тромбоцитов и уровень гемоглобина остаются в норме (Carroll S.G. et al., 1996).

У пациенток с фетальной бактериемией спонтанные роды наступают в течение 5 дней после разрыва оболочек, тогда как при отрицательных результатах исследования крови плода и амниотической жидкости интервал между разрывом плодного пузыря и родами пролонгируется до 5-и месяцев. При этом посевы культуры крови из сосудов пуповины после родов были отрицательными (Carroll S.G. et al., 1996). B.Stiemer и соавт. (1997) для диагностики внутриматочной инфекции при преждевременном разрыве оболочек предложили определить интерлейкин-8 в моче беременной; его величина, превышающая 1000 нг/л указывает на тяжелую интра-амнильную инфекцию. Интерлейкин-8 продуцируется многими клетками, включая макрофаги и нейтрофилы, клетки деци-дуа, амниона и хориона (Romero R. et al., 1991; Trautman M.S. et al., 1992). Диагностика преждевременного разрыва оболочек при недоношенной беременности нередко представляет большие сложности, так как шейка матки часто сформирована и пальпировать плодный пузырь не удается. С целью диагностики разрыва оболочек используют осмотр шейки при помощи зеркал, исследуют мазок влагалищного содержимого (тест с нитразнмом, симптом арборизация, определение элементов кожи плода). Для диагностики разрыва плодного пузыря используют ультразвуковое исследование.

Эффективным и быстрым методом диагностики является амнитест — экспресс-метод определения плацентарного альфа 1-микроглобулина во влагалищном отделяемом.

Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек может быть консервативно-выжидательной или активной.

При преждевременном разрыве плодных оболочек и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 нед., хорошем состоянии матери и плода, при отсутствии признаков инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Она обосновывается отсутствием готовности матки и особенно ее шейки к родам, в связи с чем трудно вызвать родовую деятельность. Кроме того, преждевременное излитие вод способствует "созреванию" легких плода. Вследствие повышенной возбудимости матки имеют место явления спазма в системе маточно-плацен-тарного кровообращения, что ведет к изменению сердечной деятельности плода. Указанные нарушения носят компенсаторно-приспособительный характер и особенно выражены в течение первых 3-5 дней после излития вод. За указанное время можно осуществить профилактику дистресс-синдрома плода. Подобная тактика ведет к снижению перинатальной смертности (Тузанкина Т.Б., 1987).

Основным недостатком подобной тактики ведения является повышение опасности развития хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей. К выбору метода ведения родов необходимо подходить дифференцированно и соблюдать следующие требования:

1) беременных с преждевременным излитием околоплодных вод следует госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по тем же правилам, как помещение родильного блока; смену белья производить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день; соблюдать постельный режим, обеспечивать полноценное питание;

2) следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота и высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся околоплодных вод, каждые 3 ч измерять температуру тела.

Для оценки состояния плода, количества околоплодных вод, состояния матки следует ежедневно (по показаниям чаще) проводить ультразвуковое исследование;

3) контролировать состав крови (содержание лейкоцитов определять 2 раза в день), мочи, мазков из влагалища, 1 раз в 5 дней необходимо производить посев из шейки матки на микрофлору.

Можно использовать более чувствительные тесты выявления начинающейся внутриутробной инфекции, в том числе уровеня фегального фибронектина, интерлейкина-6, С-реактивного белка, и др. (Steimer В. et al., 1997).

При наличии внутриматочной инфекции спонтанные роды обычно наступают в течение пяти дней после излитая вод (Carrell S.G. et al., 1996). При отсутствии инфекции беременность может быть пролонгирована на несколько месяцев.

В нашей стране беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) принято лечить в стационаре. За рубежом некоторые авторы (Carlan SJ. et al., 1993) считают, что при одноплодной беременности, головном предлежании плода, отсутствии клинических признаков инфекции, открытии шейки менее 4 см беременную можно наблюдать на дому.

Примерно у 2-3% пациенток с ПРПО наступает слипание оболочек и вытекание амниотической жидкости прекращается. В этой группе длительность беременности больше и перинатальная смертность ниже, чем при постоянном излитии вод (Johnson J.W.C. et al., 1990). При продолжении истечения амниотической жидкости (при малом сроке беременности) некоторые авторы считают целесообразным накладывать шов на шейку матки, а затем вводить фибриновый клей в цервикальный канал. У 17 пациенток со сроком беременности 18-32 нед. удалось пролонгировать беременность более 28 дней в 35% случаев (Baumgarten К., Moser S., 1986). R.A. Quintero и соавт. (1996) при подтекании вод путем трансабдоминальной инъекции тромбоцито-криопреципитатной массы при сроке 18 нед. добились пролонгирования беременности; однако данная методика требует дальнейших исследований. При проведении амнио-инфузии постоянный катетер через шейку матки вводят в ее полость и осуществляют введение антибиотиков. При этом удалось в 10 раз уменьшить частоту выявления микробов в амниотической жидкости по сравнению с началом введения (с 40 до 4%) (Qgiia S. et al., 1988).

Использование антибиотиков у пациенток с ПРПО показано при риске развития инфекционных осложнений, в том числе при наличии в анамнезе хронических воспалительных заболеваний гениталий, при истмико-цервикальной недостаточности, у беременных, длительное время принимавших глюкокортикоиды, у беременных с анемией, пиелонефритом и другими хроническими инфекциями, при большом количестве влагалищных исследований, при подозрении на хориоам-нионит.

В.М. Mercer и соавт. (1996) при назначении эритромицина и ампициллина в случае ПРПО при сроке беременности 24-32 нед. удалось значительно пролонгировать время наступления родов, снизить неонатальную смертность, частоту респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, внутрижелудочковых кровоизлияний, пневмонии, бронхолегочной дисплазии и материнской заболеваемости (эндометрит).

Среди антибиотиков наиболее часто используют ампициллин, который менее токсичен для плода, его вводят внутримышечно по 1 г 4 раза в сутки. По данным S.G. Carroll и соавт. (1996), при использовании антибиотиков не выявлено четкой пользы в отношении частоты клинического проявления хориоамнионита или проявления неонатального сепсиса, но отмечено небольшое снижение частоты эндометрита. Пролонгированная антибиотикотерапия при преждевременном разрыве плодных оболочек может вести к суперинфекции (pseuedomonos aeruginosa) и селекции резистентных микроорганизмов (Kyle P., Turner D.P., 1996; Carroll S.G. et al., 1996).

Применение глюкокортикоидов для профилактики РДС плода является одним из сложных вопросов при ПРПО и недоношенной беременности, так как применение их может усилить опасность развития инфекционных осложнений у матери и плода, она, кроме того, повышает сократительную активность матки. На основании данных шести рандомизированных исследований у 751 беременной с ПРПО (Carroll S.G. et al., 1996) и целым плодным пузырем, применение кортнкосте-роидов по сравнению с группой, где их не назначали, приводило к снижению на 50% частоты неонатальнон гибели респираторного дистресс-синдрома и внутрижелудочковых кровоизлияний. Положительного действия стероидов на риск развития неонатального сепсиса не отмечено.

Токолитические препараты могут быть назначены пациентке с ПРПО в случае угрожающих и начавшихся преждевременных родов при сроке беременности до 34 над. с целью торможения родовой деятельности на 48-72 ч и получения возможности проведения профилактики РДС. Затем токоли-тическую терапию отменяют и продолжают наблюдение. В случае возобновления родовой деятельности ее больше не подавляют На основании двух рандомизированных исследований у 90 пациенток с ПРПО со сроком беременности 25-36 нед. и без клинических проявлений инфекции, пролонгирование беременности на 10 дней после излития вод у получавших кортикостероиды имело место в 24% случаев, при плацебо - в 18% случаев (Levy D., Warsof S.L.,1985; Dunlop P.D.M. et al, 1986).

Дальнейшими исследованиями внутривенного введения токолитиков при ПРПО при сроке беременности 25-30 нед. не выявлено значительной разницы по сравнению с плацебо, в плане пролонгирования беременности более одной недели (Christensen K.K., et al., 1980; Garite TJ. et al., 1987).

Выбор способа родоразрешения при преждевременном разрыве плодных оболочек зависит от срока беременности (зрелости плода); наличия или отсутствия признаков инфекции; готовности родовых путей (степень открытия шейки матки); состояния плода (гипоксия, изосерологическая несовместимость, аномалии развития и др.); наличия или отсутствия родовой деятельности; наличия осложнений, связанных с беременностью (гестоз, многоводие, многоплодие и др.); наличия или отсутствия тяжелых соматических заболеваний беременной; положения и предлежания плода; наличия или отсутствия признаков отслойки плаценты.

Выбор тактики родоразрешения при ПРПО представлен в таблице 10.

Кардинальным при выборе способа родоразрешения у беременных с ПРПО является срок беременности, а также наличие или отсутствие инфекции. Так, при сроке беременности более 34 нед. и отсутствии инфекции придерживаются выжидательной тактики, при наличии инфекции вызывают роды

При сроке беременности 28-33 нед. придерживаются выжидательной тактики и в случае отсутствия инфекции назначают кортикостероиды и проводят токолитическую терапию, а при наличии инфекции вводят кортикостероиды и антибиотики.

Таблица 10

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 1224 | Нарушение авторских прав