 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
И вакуум-экстрактора
Из родоразрешающих операций заслуживают внимание наложение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Акушерские щипцы были изобретены П. Чемберленом в конце XVI столетия, но изобретение долго держалось в секрете, так как являлось предметом наживы изобретателя, его потомков и других лиц. Спустя 125 лет (1725 г.) щипцы были вторично изобретены Пальфином (J. Palfyn — Франция) и немедленно обнародованы в Парижской Академии, поэтому изобретателем щипцов справедливо считается Пальфин. Идея применения вакуума (вакуум-экстрактора) принадлежит J.Younge (1764), Saeman (1796), N.Arnett (1788-1874), J.Y.Simpson (1849), которые независимо друг от друга сконструировали аппараты, состоящие из резинового колпака, резиновой трубки и отсасывающего насоса. Однако из-за технического несовершенства аппараты в практику не вошли. Только спустя более 100 лет в 1954 г. в Швеции Т Мальмстремом (T.Malmstrom) идея Янге-Земане-Арнетта-Симпсона была вновь реализована и создана новая модель вакуум-экстрактора. Подобные экстракторы были сконструированы в нашей стране А.И.Петченко и И.П. Демичевым в 1955 г. и R.B. Чачава и П.Д. Вашкидзе в 1956 г., которые отличались друг от друга по устройству чашечек. Позже за рубежом было созданно моножество моделей вакуум-экстрактора с учетом современных достижений науки (Bird GC 1969; Kobayashi N.. 1973; Dell D.L et al., 1985 и др) В нашей стране за последние 10 лет работы, посвященные наложению щипцов и вакуум-экстрактора, отсутствуют. Вопрос о вакуум-экстракции последний раз широко обсуждался на на страницах журнала "Акушерство и гинекология" в 1964-1965 гг., а аспекты использования акушерских щипцов были освещены в монографиях А.В. Ланковица (1956), Н.А. Цовьянова (1963) и В.Я. Голоты и соавт. (1985). В последнем справочнике по акушерству и гинекологии (1996) вообще нет главы, посвященной наложению акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Этот вопрос очень скудно освящен и в учебниках по акушерству. Это объясняется, прежде всего, тем, что особое внимание уделено родоразрешению путем операции кесарева сечения, но такой подход к проблеме оперативного родоразрешения мы не можем считать правильным. Что касается зарубежных авторов, то там вопросам оперативного родоразрешения, в том числе наложению акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, уделяется должное внимание. В связи с техническим прогрессом за рубежом предприняты попытки усовершенствования акушерских щипцов (Bamberg M., 1975, и др.) и вакуум-экстрактора (Bird G.C., 1982; Dell D.L. et al, 1985 и др.) с целью наименьшей травма-тизации матери и плода. Так, по вакуум-экстракции плода имеются современные руководства A.Vacca (1992) "Handbook — of Vacuum Extraction in Obstetric Practice", J.P. O'Grady и соавт. (1995) "Vacuum Extraction in Modern Obstetric Practice", где подробно освещаются все вопросы, касающиеся данной операции. Акушерским щипцам за рубежом посвящена обширная литература. Известно, что с изобретением в 1954 г. Мальмстремом вакуум-экстрактора появилась тенденция замены акушерских щипцов этим аппаратом. Вакуум-экстракция плода широко распространена в континентальной Европе и Скандинавии и менее популярна в англоязычных странах (Chalmers J., Richards M., 1977; Bird G.C., 1982). Представляет интерес частота оперативного родоразрешения (табл.16). По данным Российской Федерации, частота наложения акушерских щипцов за 1993-1997 гг. составляет в среднем 0,39%, частота наложения вакуум-экстрактора имеет тенденцию к снижению и в среднем равна 0,1%. Частота кесарева сечения возросла с 9,62% в 1993 г. до 12,63% в 1997 г. По данным родовспомогательных учреждений г. Москвы за 1993-1997 гг., частота наложения акушерских щипцов находится примерно на одном уровне и составляет в среднем
1,28%, тогда как частота наложения вакуум-экстрактора снизилась с 0,04% до 0,005%. Частота абдоминального родоразрешения возросла с 13,2% в 1993 г. до 15,0% в 1997 г. Поданным Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, частота наложения акушерских щипцов в 1993-1997 гг. составила в среднем 1,0%, тогда как частота кесарева сечения возросла с 34,7 % в 1993 г. до 44,4% в 1997 г. Такой высокий процент кесарева сечения мы объясняем тем, что в Центр поступает тяжелый контингент беремен ных со всей страны. С 1980 г. вакуум-экстрактор мы не применяем в силу его большой травматичности для плода, по сравнению с использованием акушерских щипцов. Подобного мнения придерживаются V.M.Roemer и соавт. (1987), N.Dino, R.Baglioni, F.Gori (1997). Думается, что подобное высказывание достаточно категорично, т.к. вакуум-экстракторы совершенствуются, а это сказывается на получаемых результатах. По данным G.J.Meniru (1996), в Англии чаще используются акушерские щипцы. Однако, за пятилетний промежуток (с 1989 по 1993 гг.) отмечено снижение частоты наложения акушерских щипцов с 8,62 до 6,62% и возрастание частоты наложения вакуум-экстрактора с 1,37 до 3,5%. Автор полагает, что если такая тенденция сохранится, то к 2000 г. эти величины сравняются. По данным Национального Центра статистики США (Zagniser S.C. et al., 1992) за период с 1980 г. по 1987 г., частота кесарева сечения увеличилась с 18 до 22%, частота наложения акушерских щипцов снизилась с 14 до 8%, а вакуум-экстракция возросла с 0,6 до 3,3%. В настоящее время в США частота наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора составляет 10-15%, кесарева сечения — 22,0 %, в целом оперативное родоразрешение имеет место в 32-35% случаев (Williams Obstetrics, 1997). По данным J.Ruderman и соавт. (1993), в Канаде частота наложения полостных щипцов семейными врачами и акушерами составляет 10,1 и 13,5%, низких щипцов — соответственно 5,3 и 10,5 %, вакуум-экстрактора — 9,4 и 18,3%. В Австралии (Read A.W. et al., 1994) среди 3500 первородящих группы низкого риска частота кесарева сечения составила 8%, оперативные влагалищные роды — 34%. По данным R. Baglioni и соавт. (1997), в Аргентине частота кесарева сечения равна 20,1%, наложения низких акушерских щипцов — 3,5%. Из них в 37,9% случаев щипцы были наложены по поводу слабости родовой деятельности, в 40,9% — по поводу острой гипоксии плода и в 21,08% были так называемые профилактические щипцы. Если сравнить частоту оперативного родоразрешения в различные годы, то видно, что она остается примерно на одном и том же уровне, но изменяется его структура. Так. раньше частота наложения акушерских щипцов превышала частоту кесарева сечения. В настоящее время во многих стра нах кесарево сечение преобладает над влагалищными операциями. Частота оперативного родоразрешения во многом зависит от типа акушерского стационара, контингента беременных. Операция наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора обоснованно занимает свое место в современном акушерстве. Существует более 600 моделей акушерских щипцов, но из огромного числа моделей достаточно иметь две — щипцы Симпсона—Феноменова, которые часто называют классическими (рис. 42) и прямые щипцы Лазаревича—Килланда (рис. 43).
Рис. 42. Щипцы Симпсона-Феноменова: а - общий вид щипцов в сомкнутом состоянии; б - рукоятки щипцов с их замковыми частями
Рис. 43. Щипцы Лазаревича-Килланда
Как известно, щипцы — инструмент влекущий, а не ротационный и не компрессионный. В иностранной литературе принято деление щипцов на тракционные (для тракций), ротационные (для ротации головки), протекционные (для защиты головки плода при преждевременных родах), для извлечения последующей головки при тазовых предлежаниях (щипцы Пайпера), для ротации грудной клетки (щипцы Шуте). В нашей стране в зависимости от расположения головки в малом тазе принято различать выходные, полостные и высокие щипцы. При наложении выходных щипцов головка (большим сегментом) находится в выходе таза (типичные щипцы), при полостных щипцах (атипичные) она находится в узкой или широкой части полости малого таза, при высоких щипцах — во входе в малый таз. Американское Общество акушеров-гинекологов в 1988 г. утвердило следующую классификацию наложения акушерских щипцов: выходные щипцы (outlet forceps); низкие щипцы (low forceps); полостные щипцы (mid forceps). Высокие щипцы (high forceps) не включены в классификацию. В 1989 г. Американское Общество акушеров-гинекологов утвердило классификацию наложения вакуум-экстрактора: выходная вакуум-экстракция (outlet vacuum extraction); низкая вакуум-экстракция (low vacuum extraction); полостная вакуум-экстракция (mid-vacuum extraction). Высокая вакуум-экстракция (high vacuum extraction) не включена в классификацию. Место расположения головки плода рекомендуется определять в сантиметрах (±5 см). Клинически определяется расстояние ведущей точки кости черепа до плоскости, проходящей через spina ischii. Эта пятибальная классификация не соответствует классической шкале ± 3 (или 4 см), которой обычно пользуются акушеры. При выходных щипцах и выходной вакуум-экстракции головка плода большим сегментом находится в выходе таза и видна из половой щели В данном случае мы считаем достаточным произвести эпизиотомию. Выходные щипцы иностранные авторы называют элективными, профилактическими, объясняя это тем, что хирург, наложив щипцы или вакуум-экстрактор на головку, контролирует поведение пациентки во втором периоде родов, производит эпизиотомию, уменьшая травматизм плода и повреждение мягких тканей матери, извлекает ребенка (Hagadorn-Freathy A.S. et al., 1991; Carmona F. et al., 1995). С подобным объяснением трудно согласиться, если нет показаний к срочному родоразрешению. Низкими щипцами и низкой вакуум-экстракцией называют операцию наложения инструмента на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза (>+2 см), когда стреловидный шов стоит в прямом, в одном из косых, реже в поперечном размере. Полостными щипцами и полостной вакуум-экстракцией называются операции наложения инструментов на головку, находящуюся большим сегментом в широкой части полости малого таза (+2 см), стреловидный шов стоит в одном из косых размеров (реже в поперечном). Высокими щипцами и высокой вакуум-экстракцией называются операции, когда инструменты накладываются на головку, стоящую большим сегментом во входе в таз. Мы считаем, что такая классификация является вполне научно обоснованной и приемлемой на практике. В литературе существует единодушное мнение, что высокие щипцы, высокая вакуум-экстракция травматичны и опасны для матери и плода и их не следует применять. Полостные щипцы и вакуум-экстракция при соблюдении показаний и противопоказаний к их применению, менее опасны для матери и плода и нередко используются в акушерской практике. По нашим данным, полостные щипцы были наложены в 66,6% случаев, низкие полостные щипцы (выходные) — в 33,33%. Показания к наложению акушерских щипцов можно условно разделить на показания со стороны роженицы, показания со стороны плода и сочетанные показания. К показаниям со стороны роженицы относятся слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; тяжелый гестоз (тяжелая нефропатия, пре-эклампсия, эклампсия), не поддающийся медикаментозной терапии; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органа зрения; хориоамнионит в родах, если в ближайший час не ожидается окончания родов. Показания в интересах плода - острая гипоксия, развивающаяся вследствие различных причин (обвитие пуповиной, короткая пуповина, выпадение петель пуповины, разрыв сосу-Дов пуповины при плевпстом ее прикреплении и др.) К сочетанпым показаниям относятся слабость родовой деятельности + острая гипоксия плода; преждевременная отслойка плаценты (кровотечение + острая гипоксия плода); тяжелый гестоз + острая гипоксия плода; другие. Не оправдало себя на практике предложение Е.Bishop и соавт. (1965) накладывать профилактически выходные щипцы при плодах с малой массой. В тех случаях, когда со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени, угроза отслойки сетчатки, сердечно-легочная недостаточность и др.), мы разделяем мнение многих авторов в том, что роды следует завершить кесаревым сечением, во избежание травмирования ребенка. Иностранные авторы среди показаний указывают на отклонение от нормального механизма родов (задний вид затылочного предлежания, лицевое, низкое поперечное стояние головки), утомление матери, остановку родов во втором периоде, обусловленную обезболиванием (эпидуральная анестезия), относительное клиническое несоответствие. Мы считаем, что идентифицировать показания к наложению акушерских щипцов и вакуум-экстрактора не следует, так как это разные операции; при вакуум-экстракции не выключаются потуги. По нашим данным, наиболее частым показанием к наложению акушерских щипцов являются острая гипоксия плода (66,6%), реже слабость родовой деятельности (28,6%) и миопия высокой степени (4,76 %). Показаниями к вакуум-экстракции служат слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии; начинающаяся гипоксия плода; низкое поперечное стояние стреловидного шва; отсутствие поступательного движения головки при эпидуральной аналгезии/анестезии. Некоторые авторы рекомендуют использовать вакуум-экстрактор для извлечения второго плода при двойне, если он находится в головном предлежании. При головке, находящейся большим сегментом во входе в таз у повторнородящих женщин, допустимо его наложение. Трудно согласиться с мнением В. Bercovici (1980). К. Nacano (1981), J. Arad и соавт. (1986) и M.G. Ross (1994) о целесообразности применения вакуум-экстрактора для извлечения головки плода при операции кесарева сечения, кроме особых ситуаций. Увлечение вакуум-экстракцией привело некоторых аку щепов к выводу о возможности полностью отказаться от наложения акушерских щипцов (Chalmers J.A., Chamers I., 1989). Однако эти операции нельзя рассматривать как конкурирующие - для каждой из них существуют свои показания и условия. Так при необходимости срочного извлечения плода (и наличии условий) в связи с выраженной гипоксией плода, бе-зусловно'показана операция наложения акушерских щипцов. При всех заболеваниях (порок сердца с явлениями сердечной недостаточности, гипертоническая болезнь, тяжелый гестоз, миопия и др.), требующих родоразрешения под наркозом (выключения потуг), операцией выбора является наложение акушерских щипцов. С другой стороны, при слабости родовой деятельности, низком поперечном стоянии стреловидного шва обосновано наложение вакуум-экстрактора. Инструментом выбора при головке, находящейся в выходе таза, является наложение силастиковой или полиэтиленовой чашечки вакуум-экстрактора воронкообразной формы (Berkus M.D. et al., 1985; Kuit J.A. et al., 1993; O'Grady J.P. et al., 1995). К операции наложения как акушерских щипцов так и вакуум-экстракции следует относиться серьезно, ибо порой трудно предсказать её исход. При полостных щипцах, при которых требуется ротация головки, вероятность повреждения матери больше, чем при использовании вакуум-экстрактора (Chalmers J.A., Chalmers L, 1989; Robertson P.A. et al., 1990; Cibilis L.A., Ringler G.E., 1990). При низком поперечном стоянии головки, асинклитиче-ском вставлении, заднем виде затылочного предлежания показано использование металлической чашечки, имеющей грибовидную форму. При ее фиксации к головке формируется родовая опухоль, что позволяет развивать тракции достаточной силы (Vacca А, 1992, 1997; Ross M.G., 1994; O'Grady J.P. et al., 1995). Условиями для наложения щипцов и вакуум-экстрактора являются: наличие живого плода; полное раскрытие маточного зева; отсутствие плодного пузыря; головка плода согнута и находится в широкой или узкой части малого таза (выходе таза) аналичие соответствия между размерами малого таза и головкой плоа; точное знание топографических соотношений в малом тазе в момент наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора; мочевой пузырь должен быть опорожнен; врач должен владеть техникой наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора; во время операции должны быть анестизиолог, акушерка, неонатолог, владеющий методами реанимации; наличие и исправность аппаратуры и инструментов; необходимость адекватного обезболивания; готовность операционной в случае неудачи при наложении щипцов и вакуум-экстрактора. При необходимости проведения операции следует объяснить пациентке (и родственникам), почему операция показана, какие могут быть осложнения и получить согласие на операцию (O'Grady J.P. et al., 1995). Необходимо четко вести документацию с обоснованием необходимости операции и четко описать её течение (O'Grady J.P., 1988, 1995). Противопоказанием к наложению акушерских щипцов и вакуум-экстрактора являются: мертвый плод; неполное раскрытие маточного зева; гидроцефалия, анэнцефалия; разгиба-тельные предлежания (лобное, лицевое, с подбородком, обращенным кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва; анатомически (П-Ш степени сужения) и клинически узкий таз; глубоко недоношенный плод; высокое расположение головки (прижата, малым или большим сегментом во входе в таз); тазовое предлежание. Существует правило — не накладывать акушерские щипцы, если через переднюю брюшную стенку пальпируется часть головки плода. Противопоказаниями к наложению вакуум-экстрактора также являются заболевания матери, требующие выключения потуг (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации, миопия высокой степени и др.), лицевое предлежание плода, состояние после взятия пробы крови из кожи головки и накладывания электрода на головку. Не следует применять вакуум-экстрактор с профилактической целью, что раньше широко использовалось в США (O'Grady J.P., 1988). В нашей стране операцию наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора выполняет только врач. Иностранные авторы рекомендуют осуществлять выбор щипцов в зависимости от конкретной ситуации. С целью трак головки при затылке, обращенном кпереди, обычно рекомендуют применять щипцы Симпсона или их модификацию. Для ротации затылка кпериди используют щипцы Килланда или Блюмберга, для последующего извлечения головки при тазовом предлежании – Пайпера. В нашей стране обычно применяют щипцы Симпсона-Феноменова. Основную роль при выполнении операции играет опыт хирурга, а не модель щипцов. При вакуум-экстракции большое значение имеют конструкция чашечек и место их фиксации на головке. Маневренность чашечки зависит от ее глубины, диаметра, положения головки, места прикрепления трубки для создания вакуума и цепочки для тракции. В чашечке Мальмстрема (1954) трубка для создания вакуума и цепочка для тракции располагаются в центре (рис. 44). В модифицированном G.C.Bird (1969) вакуум-экстракторе в "передней" чашечке цепочка располагается в центре, а трубка для создания вакуума - эксцентрично, в "задней" - цепочка расположена в центре, трубка для вакуума — сбоку. "Задняя" чашечка очень удобна при расположении затылка сзади. В последние 10-15 лет широкое распространение получили полиэтиленовые и силастиковые чашечки (колпачки) разового использования. Мягкие чашечки бывают в виде воронки или имеют грибовидную форму и отличаются по диаметру (от 50 до 64 мм) (рис. 45). Вакуум-аппарат состоит из ручного вакуум-насоса, ваку-уметра, соединительной трубки с приемником для слизи и чашечки с рукояткой (рис. 46). Фирмой Zeppelin (Германия) выпускается вакуум-экстрактор с электрическим вакуумным насосом и металлическими грибовидными чашечками. Очень важно правильно фиксировать чашечку вакуум-экстрактора на головке плода (рис. 47). Если она прикреплена в области малого родничка, то при тракции головка сгибается, что способствует правильному механизму родов. Если чашеч-ка распологается на границе между малым и большим родни-чком, то при тракции головка разгибается. В тех случаях, когда чашечка фиксированна сбоку от стреловидного шва, при тракции отмецается асинклитическое вставление головки. При использовании металлической чашечки вакуум создают постепенно, увеличивая отрицательное давление на 0,2 кг/см2
Рис. 44. Типы чашечек вакуум-экстрактора: 1 — чашечка Мальмстрема; 2 — "передняя" чашечка; 3 — "задняя" чашечка.
Рис. 45. Формы мягких чашечек для вакуум-экстрактора.
каждые 2 мин, пока оно не достигнет 0,8 кг/см2 (550-600 мм рт.ст.). За это время под колпачком формируется родовая опухоль, за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефа-логематомы. При использовании мягкой чашечки отрицательное давление до 0,8 кг/см2 можно создать в течение 1-2 мин CJ.A. Kuit et al., 1993; CD. V. Hankins et al., 1995; Lim F.T.H. et al., 1997). По данным MJ. Lucas (1994), оптимальным давлением при вакуум-экстракции является 0,6 кг, см2 (500 мм рт.ст.). После создания вакуума следует проконтролировать правильность расположения чашечки и петли захвата окружающих мягких тканей.
Рис. 46. Вакуум-экстрактор фирмы Mityvac (США) с мягкой чашечкой.
Рис. 47. Фиксация чашечек вакуум-экстрактора: а - типы фиксации: 1- сгибательный (идеальный); 2 - разгибательный; 3- парамедиальный; б - локализация чашечки вакуум-экстрактора на головке плода: 1 - в области малого родничка; 2 - в области заднего угла большого родничка; 3 - парамедиальное расположение.
Рис. 48. Вакуум-экстракция плода (правильная тракция).
Тракции при вакуум-экстракции направлены по проводной оси таза, а сила должна прикладываться к чашечке перпендикулярно (рис. 48). Чашечку снимают после полного рождения головки плода. По данным E.Saling и M.Hartung (1973), при использовании чашечки Мальмстрема диаметром 5-6 см и отрицательном давлении 0,8 кг/см2 (550-600 мм рт.ст.) сила тракции равна 20-21,8 кг. Риск неонатальной депрессии зависит от интеграла времени и силы тракции в кг в секунду. Депрессия плода средней степени наблюдается при величине интеграла 376-1125 кг/с, тяжелая — при 1125 кг/с и более. По данным G.C. Bird (1982), величина воздействия вакуума на головку при операции равна 0,8-0,9 кг/см2. При использовании сила-стиковой чашечки величина вакуума между схватками равна 0,2 кг/см2, во время схватки — 0,7 кг/см2 (Dell D.L. et al., 1985). По данным M.A.Duchan и соавт. (1988), при вакууме в 500-600 мм рт.ст. воздействие на головку чашечек разных моделей (Мальмстрема, из силастика и др.) колеблется от 0,63 до 0,73 кг/см2, сила тракции — от 18 до 22 кг. По данным J.Chalmers (1976), сила тракции при вакуум-экстракции составляет 15 кг, при наложении щипцов - 30 кг. Преимущества мягкой чашечки вакуум-экстрактора перед щипцами: легче накладывать, меньше силы прикладывается к головке, не увеличивается диаметр головки, уменьшается травматизм матери, уменьшается травматизация мягких тканей головки плода. Число транши при использовании вакуум-экстрактора не должно привышать четырех (Laufe L.E., Bercus M. 1992; Lim F.T. et al., 1997) При наложении щипцов сила тракции передается на основание черепа, при вакуум-экстракции - на свод чеоепа Головка должна полностью или почти полностью родиться в течение 15 мин с момента прикрепления чашечки. Время аппликации не должно превышать 20 мин (Bird G.C., 1982; Lim F.T. et al., 1997), а при использовании мягкой чашечки - не более 45 мин (Ross M.G., 1994). В случае соскальзывания чашечки ее нельзя прикреплять более 2-3 раз ввиду большой травматичности для плода (Ross M.G., 1994). При использовании вакуум-экстрактора целесообразно производить местную инфильтрацинную или пудендальную анестезию. При наложении щипцов желательно применять внутривенный или ингаляционный наркоз, а при нефропатии и преэклампсии — это обязательно. В случае применения выходных щипцов с успехом используют пудендальную анестезию. У повторнородящих при большой срочности можно наложить щипцы без обезболивания. При наложении щипцов и вакуум-экстрактора показано проведение срединно-латераль-ной эпизиотомии (Рис. 49). Если роды ведут под эпидуральной аналгезией, то щипцы и вакуум-экстракцию проводят под данным видом обезболивания. По данным B.Ploeckinger и соавт. (1995), при проведении эпидуральной аналгезии в родах частота наложения щипцов возрастает с 4 до 31%, вакуум-экстракции - с 0,7 до 3,5%
Рис. 49. Типы разрезов промежности в родах: 1 - срединная эпизиотомия (перинеотомия); 2 - срединно-латеральная эпизиотомия; 3 - латеральная эпизиотомия
По данным D.L. Dell и соавт. (1985), V.M.Roemer и соавт. (1987), частота неэффективности наложения щипцов колеблется от 1,2 до 6,7%. Отрицательный результат объясняется недостаточным учетом акушерской ситуации (клиническое несоответствие, высокое стояние головки, неправильное ее вставление) и неправильной техникой выполнения операции. Может наблюдаться горизонтальное или вертикальное соскальзывание щипцов, что обусловлено неправильным захватом головки или ее чрезмерно маленькими или большими размерами. Техника операции наложения акушерских щипцов приведена во всех учебниках, в связи с чем мы на ней подробно останавливаться не будем. Важно правильно захватить головку плода щипцами по большому косому размеру (бипариетально) и правильно осуществлять тракцию (образец записи операции акушерских щипцов и вакуум-экстрактора см. в Приложении). Различают "легкие" и "трудные" акушерские щипцы и вакуум-экстракцию. Термин "легкие" сочетается с понятием "выходные" щипцы, вакуум-экстракция, "трудные" — полостные щипцы, вакуум-экстракця. "Трудные" щипцы или вакуум-экстракция травматичны для матери и плода. Прав B.Lowe (1987), который считает, что "трудные" инструментальные роды в современном акушерстве должны быть заменены операцией кесарева сечения. Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается чаще, чем при щипцах 1-27% случаев (Dell D.L. et al., 1985; V.M. Roemer et al., 1987; Johanson R.B., 1995; Lim F.T. et al., 1997). Причинами этого являются неисправность аппарата, неправильность техники выполнения операции, недостаточный учет акушерской ситуации (клиническое несоответствие, высокое стояние головки, разгибание головки и др.). Весьма травматично для матери и особенно для плода последовательное наложение вакуум-экстрактора и акушерских щипцов (Суr R.M. et al., 1984; O'Grady J.P. et al., 1995). Нельзя также после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов пытаться использовать вакуум-экстрактор (O'Grady J.P. et al., 1995). Из осложнений со стороны матери во время операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, симфиза, расхождение крестцово-подвздошного сочленения, повреждение нервных стволов. Разрывы промежности при наложении акушерских щипцов по данным различных авторов, встречаются в 30-40% случаев (Слепых А.С., 1978; Bofill J.A. et al., 1996), по данным В.Я. Голоты и соавт.(1985) - в 97 °/о случаев (с учетом рассечения промежности). A. Vacca и соавт. (1983) отмечают, что при наложении акушерских щипцов эпизиотомия произведена в 67,7%, разрыв распространился на сфинктер прямой кишки в - 15,8% случаев, по данным R.B. Johanson и соавт. (1993) - в 97%. На частоту повреждений мягких тканей при оперативных родах влияют, прежде всего, высота стояния головки и степень ее ротации. По данным M.C.Williams и соавт. (1991), продолжение разрыва после эпизиотомии отмечают в 30% случаев. По нашим данным, срединно-латеральная эпизиотомия при наложении акушерских щипцов была произведена у 90,5% женщин, в 5,26% случаев разрыв распространился на сфинктер прямой кишки. По данным Н.С. Бакшеева и И.Н. Медведевой (1973), при наложении вакуум-экстрактора разрывы промежности имели место в 24,7% (без учета рассечений промежности), по данным В.Я. Голоты и соавт. (1985) — в 94% случаев (с учетом рассечения промежности). При использовании силиконовой чашечки разрывы промежности наблюдаются в 12% случаев (Bofill J.A. et al., 1996). По данным A. Vacca et al., (1983), при наложении вакуум-экстрактора эпизиотомия была произведена в 79,6%, разрыв распространился на сфинктер прямой кишки в 5,9% случаев. R.BJohanson и соавт. (1993), C.Loghis и соавт. (1992), Leite С. и соавт. (1997) повреждение сфинктера прямой кишки отметили у 1-3,5% женщин. Разрывы влагалища обычно сопутствуют разрыву промежности. По данным J.Low и соавт. (1993), М.С. Williams и соавт. (1991), S. Achanne, D. Monga (1994), при вакуум-экстракции они наблюдаются у 4,3%-13% женщин. Разрыв малых и больших половых губ при наложении акушерских щипцов и вакуум-экстракции наблюдается довольно часто, но обычно отдельно не учитывается. Иногда возникают разрывы клитора. По данным D.L. Dell и соавт. (1985), значительные повреждения мягких тканей при наложении вакуум-экстрактора с силастиковыми чашечками имели место в 36,1%, щипцов — в 48,9% случаев. Разрывы шейки матки при использовании акушерских щипцов имели место у 28% женщин (Голота В.Я. и др., 1985), вакуум-экстракции выявлены в 23-35% случаев (Бакшеев Н.С, Медведева И.Н., 1973; Голота В.Я и др., 1985). Описаны единичные случаи разрыва матки при наложении акушерских щипцов. K.Fahmy (1976) сообщил об 11 разрывах матки на 11415 вакуум-экстракций плода. Разрыв симфиза при наложении акушерских щипцов описан А.С. Слепых (1978), R.Liemir (1979). При оперативных влагалищных родах может иметь место травматический неврит седалищного нерва или его ветвей. Как и следовало ожидать, при наложении акушерских щипцов и вакуум-экстракции имеет место повышенная кровопотеря в родах. По данным В.Я. Голоты и соавт. (1985), при наложении акушерских щипцов кровопотеря от 800 до 1200 мл наблюдалась у 10% женщин. При наложении вакуум-экстрактора кровопотеря свыше 500 мл была у 19,1% рожениц, свыше 800 мл - у 3,6% (Бакшеев Н.С, Медведева И.Н., 1973). По данным В.Я. Голоты и соавт. (1985), кровопотеря 400— 500 мл имела место у 15%, 500-800 мл — у 3%, свыше 800 мл — у 3% женщин. По данным SJ. Sherman и соавт. (1993), частота переливаний крови при вакуум-экстракции составляет 0,1%, при щипцах- 4,2%. При трудных операциях наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора показано ручное обследование полости матки, прежде всего, с целью определения ее целости. Частота внутриматочных вмешательств при наложении акушерских щипцов колеблется от 68 до 71,7%, при вакуум-экстракции - от 24 до 55% (Бакшеев Н.С, Медведева И.Н., 1973; Голота В.Я. и др., 1985). Что касается послеродовых заболеваний после наложения акушерских щипцов, то они наблюдаются в 4-16%, после вакуум-экстракции - в 8-10,4% случаев (Бакшеев Н.С, Медведева И.Н., 1973; Голота В.Я. и др., 1985; Williams М.С et al., 1991). Одной из основных причин послеродовых гнойно-септических заболеваний являются затяжные роды, обширные травмы родовых путей. В послеродовом периоде у родильниц может наблюдаться нарушение мочеиспускания и дефекации. По данным J.Low и соавт. (1993), при вакуум-экстракции с использованием силастиковой чашечки 3% родильниц имели трудности при мочеиспускании, которые обычно нормализовались в течение нескольких дней. A.M. Sultan и соавт. симптомы нарушения дефекации после использования щипцов выявили в 38%, после вакуум-экстракции - в 14%, в контрольной группе - в 4% случаев. При исследовании сфинктера прямой кишки методом анальной эндосонографии дефект сфинктера был выявлен в 80% после применения щипцов, в 20% — после вакуум-экстракции и в 35% случаев в контрольной группе. При разрывах промежности III степени несостоятельность анального отверстия выявлена в 50% случаев (в 13% случаев без разрыва). Сонографически дефект сфинктера был выявлен у 85% пациенток с разрывом III степени и у 33% — в контроле. По данным Ch. Mac Arthur и соавт. (1997), нарушение дефекации нередко наблюдается при инструментальных влагалищных родах; при этом чаще после наложения акушерских щипцов и реже после наложения вакуум-экстрактора. Поданным D.Rajasekar и M.Hall (1997), повреждение мочевого пузыря при инструментальных родах наблюдается с частотой 0,1:1000 родов, при кесаревом сечении — 1,4:1000 операций. Повреждение мочеиспускательного канала в родах наблюдается 0,03:1000 родов и 0,27:1000 операций. A.Vacca и Keirse M.J. (1989) указывают на меньшее число травм мочевой системы при использовании вакуум-экстрактора. К сожалению, в отечественной литературе исследования, касающиеся нарушения функции кишечника, мочеиспускания в послеродовом периоде после оперативных и спонтанных родов отсутствуют. Вследствие травмирования мышц тазового дна при наложении акушерских щипцов и вакуум-экстрактора нередко развивается опущение и выпадение матки и влагалища (bultan A.H., Stanton S.L, 1996; ShuII B.L et al., 1994) Значительный интерес представляет изучение влияния акушерских щипцов и вакуум-экстрактора на плод. Перинатальная заболеваемость при влагалищных операциях зависит от состояния плода к моменту выполнения операции, массы его тела высоты стояния головки плода, степени ее сгибания, ротации, размеров таза матери, квалификации хирурга, длительности операции, анестезиологического пособия, качества оказания неонатологической помощи и др. Принято различать прямые, непрямые и отдалённые осложнения операции. К прямым осложнениям относятся повреждение головки (разрывы, ссадины, кровоподтеки, некроз), кефалогематома, подапоневротическая гематома, кровоизлияния в сетчатку глаза, перелом костей черепа, разрыв швов, внутричерепные кровизлияния, другие повреждения мягких тканей, повреждения нервов. Непрямые осложнения включают анемию, гипербилирубинемию, дистоцию плечиков (паралич Эрба/Дюшена, Клюм-пке), перелом ключицы и длинных костей, низкую оценку по шкале Апгар, аспирацию, инфекцию, инфекцию головы/абсцессы. При наложении акушерских щипцов и вакуум-экстрактора наблюдаются различной степени выраженности повреждения мягких тканей головки. По данным В.Я. Голоты и соавт. (1985), Baglioni R. и соавт. (1997), при использовании щипцов повреждения мягких тканей головки наблюдаются в 13,4-20% случаев. Частота повреждений мягких тканей головки при использовании вакуум-экстрактора по данным различных авторов колеблется от 11 до 44% (в среднем равна 22,24%). При использовании мягких чашечек по сравнению с металлическими повреждения мягких тканей встречаются реже — соответственно в 13-22% и 11-37% случаев (Lim F.T.H. et al., 1997; Vacca A., 1997). Кефалогематомы чаще наблюдаются при вакуум-экстракции (3,3-15,0%) и реже при наложении акушерских щипцов (2,2-7,5%) (Голота В.Я. и соавт. 1985; Drife J.O. 1996; Lim F.T.H. et al., 1997; Leife С et al., 1997). По данным F.Lim и соавт. (1997), при силиконовой чашечке кефалогематомы наблюдались в 11%, при использовании металлической чашечки - в 14% случаев. Кровоизлияния в сетчатку глаза значительно чаще происходят при вакуум-экстракции (34-65%), чем при наложении щипцов (16-38%) (Williams М.С. et al 1991-O'Grady J.P. et al., 1995; Drife J.O. 1996). Важно отметить, что кровоизлияния в сетчатку довольно часто (27%) наблюдаются при спонтанных родах (O'Grady J.P. et al., 1995) и даже при кесаревом сечении (2%). К. Egge и со-авт. (1981) полагают, что вакуум-экстракция вызывает временное уменьшение кровотока в кавернозном синусе и приносящих венах, что ведет к венозному застою и кровоизлиянию в сетчатку. Серьезным осложнением при оперативном родоразреше-нии являются внутричерепные кровоизлияния (субарахнои-дальные, субдуральные, перивентрикулярные, паренхиматозные). По данным Н.С. Бакшеева и И.Н. Медведевой (1973), G.C. Bird (1982), внутричерепные кровоизлияния при использовании щипцов встречаются в 5,6-8,9% случаев, при вакуум-экстракции — у 0,2 до 0,8% детей (Голота В.Я. и соавт. 1985; Hall S.L., 1992; Vacca A., 1992; Costillo M., Fordham LA., 1995). Кроме данных клиники для их диагностики широко используют ультразвуковое исследование, магнитный резонанс, компьютерную томографию. По данным M.L Chiswick и D.K. James (1979), при использовании щипцов Килланда разрыв мозжечкового намета наблюдается в 3,5% случаев, что и является причиной гибели детей. При наложении щипцов легкая асфиксия диагностируется у 27,1 %, средней тяжести - у 8,8%, тяжелая-у 4,1% детей, нарушение мозгового кровообращения I стадии выявляется в 6,4%, II стадии - в 3,3% и кровоизлияние в мозг - в 0,8% случаев. При вакуум-экстракции эти данные соответственно равны 27,5; 5,9; 2,4; 14,8; 5,2; 0,9% (Голота В Я и соавт., 1985). По данным M.C.Williams и соавт. (1991), F.T. Lim и соавт (1997), в легкой асфиксии при использовании вакуум-экстрактора родилось 10-17% детей, при наложении акушерских щипцов - 10%. Естественно, что состояние ребенка при рождении зависит не только от метода родоразрешения, но и от его исходного состояния. Если щипцы или вакуум-экстрактор применяют на фоне гипоксии плода, то частота асфиксии и кровоизлияний в мозг значительно возрастает. При сжатии головки щипцами и сильных тракциях могут наблюдаться трещины и переломы костей черепа, кровоизлияния в коньюнктиву глаз, поражение роговицы, парез лицевого нерва и др. Парез лицевого нерва при наложении акушерских щипцов наблюдается у 0,2-17,5% детей (Williams M.C. et al., 1991; Gilbraith R.S.,1994). По данным A.S. Hagadozn-Freathy и соавт. (1995), парез лицевого нерва при низких выходных щипцах наблюдался в 0,9%, при низких щипцах — в 1,7%, при полостных щипцах — в 9,2% случаев. При вакуум-экстракции, по данным M.C.Williams и соавт. (1991), парез лицевого нерва наблюдался в 2% случаев, при спонтанных родах, по данным R.S. Gilbraith (1994), - в 0,1% случаев. Одним из осложнений при наложении вакуум-экстрактора является дистоция плечиков, которая может приводить к парезу плечевого нерва (паралич Эрба/Дюшена) в 0,1-15% случаев (Williams М.С. et al., 1991; Golbraith R.S., 1994). Перелом ключицы M.C.Williams и соавт. (1991) наблюдали у 2% детей при наложении вакуум-экстрактора, хотя это непосредственно не связано с самой операцией. Развитие гипербилирубинемии в неонатальном периоде после наложения вакуум-экстрактора наблюдается у 2—28% детей (Gachir J.R.; Rogo K.O., 1991; Loghis С. et al., 1992; LowJ. 1993; O'Grady J.R. et al., 1995). При наложении акушерских щипцов гипербилирубинемия наблюдалась у 10% детей (Williams М.С. et al., 1991). Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что асфиксия при рождении, повреждения мягких тканей головки, кровоизлияния в сетчатку глаза, кефалогематомы, гипербилирубинемия чаще наблюдаются при наложении вакуум-экстрактора, а внутричерепные кровоизлияния, парез лицевого нерва, трещины и переломы костей черепа, травмы промежности с повреждением сфинктера — при наложении акушерских щипцов (Johanson R.B. et al., 1993; Sultan A.M. et al..' 1994: O'Grady J.P. et al., 1995; Bofill J.A. et al., 1996). Перинатальная смертность при вакуум-экстракция колеблется от 2,18 до 9%о (Altmann P. et al., 1975; Bird G.C, 1982). По данным G. Chamberlain (1980), при вакуум-экстракции и Важно отметить, что кровоизлияния в сетчатку довольно часто (27%) наблюдаются при спонтанных родах (O'Grady J.P. et al., 1995) и даже при кесаревом сечении (2%). К. Egge и со-авт. (1981) полагают, что вакуум-экстракция вызывает временное уменьшение кровотока в кавернозном синусе и приносящих венах, что ведет к венозному застою и кровоизлиянию в сетчатку. Серьезным осложнением при оперативном родоразреше-нии являются внутричерепные кровоизлияния (субарахнои-дальные, субдуральные, перивентрикулярные, паренхиматозные). По данным Н.С. Бакшеева и И.Н. Медведевой (1973), G.C. Bird (1982), внутричерепные кровоизлияния при использовании щипцов встречаются в 5,6-8,9% случаев, при вакуум-экстракции - у 0,2 до 0,8% детей (Голота В.Я. и соавт. 1985; Hall S.L., 1992; Vacca A., 1992; Costillo M., Fordham L.A., 1995). Кроме данных клиники для их диагностики широко используют ультразвуковое исследование, магнитный резонанс, компьютерную томографию. По данным M.L Chiswick и D.K.James (1979), при использовании щипцов Килланда разрыв мозжечкового намета наблюдается в 3,5% случаев, что и является причиной гибели детей. При наложении щипцов легкая асфиксия диагностируется у 27,1%, средней тяжести — у 8,8%, тяжелая— у 4,1% детей, нарушение мозгового кровообращения I стадии выявляется в 6,4%, II стадии — в 3,3% и кровоизлияние в мозг — в 0,8% случаев. При вакуум-экстракции эти данные соответственно равны 27,5; 5,9; 2,4; 14,8; 5,2; 0,9% (Голота В.Я. и соавт., 1985). По нашим данным, при наложении акушерских щипцов, асфиксия легкой степени наблюдалась в 52,4%, средней тяжести - в 14,3%, тяжелая - в 4,76% случаев. По данным M.C.Williams и соавт. (1991), F.T. Lim и со-авт; (1997), в легкой асфиксии при использовании вакуум-экстрактора родилось 10-17% детей, при наложении акушерских щипцов — 10%. Естественно, что состояние ребенка при рождении зависит не только от метода родоразрешения, но и от его исходного состояния. Если щипцы или вакуум-экстрактор применяют на фоне гипоксии плода, то частота асфиксии и кровоизлияний в мозг значительно возрастает. При сжатии головки щипцами и сильных тракциях могут наблюдаться трещины и переломы костей черепа, кровоизлияния в коньюнктиву глаз, поражение роговицы, парез лицевого нерва и др. Парез лицевого нерва при наложении акушерских щипцов наблюдается у 0,2-17,5% детей (Williams М.С. et al., 1991; Gilbraith R.S.,1994). По данным A.S. Hagadozn-Freathy и соавт. (1995), парез лицевого нерва при низких выходных щипцах наблюдался в 0,9%, при низких щипцах — в 1,7%, при полостных щипцах — в 9,2% случаев. При вакуум-экстракции, по данным M.C.Williams и соавт. (1991), парез лицевого нерва наблюдался в 2% случаев, при спонтанных родах, по данным R.S. Gilbraith (1994), - в 0,1% случаев. Одним из осложнений при наложении вакуум-экстрактора является дистоция плечиков, которая может приводить к парезу плечевого нерва (паралич Эрба/Дюшена) в 0,1-15% случаев (Williams М.С. et al., 1991; Golbraith R.S., 1994). Перелом ключицы M.C.Williams и соавт. (1991) наблюдали у 2% детей при наложении вакуум-экстрактора, хотя это непосредственно не связано с самой операцией. Развитие гипербилирубинемии в неонатальном периоде после наложения вакуум-экстрактора наблюдается у 2—28% детей (Gachir J.R.; Rogo K.O., 1991; Loghis С. et al., 1992; LowJ. 1993; O'Grady J.R. et al., 1995). При наложении акушерских щипцов гипербилирубинемия наблюдалась у 10% детей (Williams М.С. et al., 1991). Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что асфиксия при рождении, повреждения мягких тканей головки, кровоизлияния в сетчатку глаза, кефалогематомы, гипербилирубинемия чаще наблюдаются при наложении вакуум-экстрактора, а внутричерепные кровоизлияния, парез лицевого нерва, трещины и переломы костей черепа, травмы промежности с повреждением сфинктера — при наложении акушерских щипцов (Johanson R.B. et al., 1993; Sultan A.H et al.' 1994-O'Grady J.P. et al., 1995; Bofill J.A. et al., 1996). Перинатальная смертность при вакуум-экстракцнн колеблется от 2,18 до 9%o(Altmann P.etal.,1975; Bird G.C. 1982) По данным G. Chamberlain (1980), при вакуум-экстракции и наложении щипцов она составляет около 16%о. Как отмечает Е.А. Friedman (1987), при наложении полостных щипцов она равна 18%о, при выходных — 6,2 %о. Логично, что при оперативных родах, перинатальная смертность выше, чем при спонтанных родах и родоразреше-нии путем кесарева сечения. Однако, все случаи гибели детей связывать с оперативным вмешательством неправильно, кро-ме случаев "трудных" операций. При изучении функционального состояния головного мозга при использовании акушерских щипцов и вакуум-экс-трактора выявлены изменения, связанные с оперативным ро-доразрешением (Чачава К.В., 1962; Finechel G.M. et al., 1984; Hanigan W.C. et al., 1990; O'Grady J.P. et al., 1995). В литературе имеются противоречивые данные об отдаленных последствиях операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Детские невропатологи почти не приводят данных, что не позволяет со всей определенностью ответить на вопрос, какой из оперативных методов родоразрешения является менее травматичным для плода. Наиболее информативным при изучении нервно-психи-ческого развития является определение коэффициента интеллектуальности (intelligence quotient — IQ).По данным S. H.Brown и соавт. (1975), в возрасте 4-х лет этот коэффициент у детей при наложении полостных щипцов был выше, чем у детей, рожденных спонтанно. По данным Е.А. Friedman и со-авт. (1977, 1984), при наблюдении до 7 лет IQ был ниже при наложении акушерских щипцов. S.T. Nilsen (1984), обследуя 18-летних юношей, призываемых в армию, установил, что IQ наиболее высок при родоразрешении щипцами Килланда по сравнению со спонтанными родами и вакуум-экстракцией плода По Данным D.S.Seidman и соавт. (1991), проведя подоб-ные исследования в армии Израиля (52 000 обследованных), установили, что в 17-летнем возрасте коэффициент интел-лектуальности при использовании вакуум-экстрактора и щип-цов был более высоким, а при кесаревом сечении был ниже, чем после спонтанных родов. B. Wesley и соавт. (1993) при обследовании более 3000 школьников не установили разницы в интеллектуальном развитии при спонтанных родах и при использовании низких или полостных щипцов. G.C.Bird и соавт. (1982), F. Carmody и со-авт. (1986) также не выявили разницы в интеллектуальном развитии детей в 9-летнем возрасте после родоразрешения с использованием вакуум-экстрактора и щипцов. Трудно согласиться с заключениями S.T. Nilsen, D.S. Seidman с соавторами, что коэффициент интеллектуальности выше при использовании щипцов и вакуум-экстрактора, чем при спонтанных родах и кесаревом сечении. Невольно возникает вопрос о том, проходят ли бесследно описанные выше травмы и осложнения, связанные с оперативным родоразре-шением. Думаем, что нет! По данным Н.С. Бакшеева и И.Н. Медведевой (1973), В.Я. Голоты и соавт. (1985), G.C. Bird (1982), D.A. Richardson и соавт. (1983), при использовании вакуум-экстрактора и акушерских щипцов отмечены такие тяжелые осложнения, как микроцефалия, олигофрения с судорожными припадками, церебральный паралич, эпилепсия и др. На исход родов для плода при применении акушерских щипцов и вакуум-экстрактора влияют состояние плода до операции, масса его тела, размеры таза матери, обезболивание, место расположения предлежащей части плода, положение головки, используемого инструмента и аппарата, длительность операции, сложность ее выполнения, квалификация врача и др. Таким образом, из многочисленных данных литературы и собственного опыта, трудно однозначно сказать, что является инструментом выбора: щипцы или вакуум-экстрактор. Прав J.O.Drife (1996), который считает, что выбор метода родоразрешения зависит от того, в какой стране и в каком госпитале будет рожать беременная. По мнению большинства авторов, вакуум-экстракция менее травматична для матери, но более травматична для плода, чем акушерские щипцы, но избежать этих операций в современном акушерстве не представляется возможным. Кесарево сечение
Кесарево сечение в настоящее время является наиболее (распространенной родоразрешающей операцией. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства. Этому способствует развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и другие факторы. Проблеме кесарева сечения в нашей стране уделяется I особое внимание. Она неоднократно обсуждалась на объединенном пленуме правлений Всесоюзного и Всероссийского научных обществ акушеров-гинекологов (1979, 1988), на I съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов в 1995 г.
Рис. 50. Частота операции кесарева сечения.
По данным Российской Федерации, частота кесаревых сечений в последнее десятилетие возросла примерно в 3 раза и в 1996 г. составила 11,06% (рис. 50) и продолжает расти. В то же время, не наблюдается снижения перинатальной смертности — она равна примерно 18%о, что требует изыскания путей решения этой проблемы. По данным Российской Федерации, в 1997 г. Частота кесарева сечения составила 12,2%, по данным родильных домов г. Москвы, в 1997 г. она составила 13,8% и продолжает расти. Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной патологии, частота кесарева сечения превышает 30%. По данным национальной статистики США, за последние десять лет (1985-1994 гг.) частота операции стабилизировалась на уровне 22,0-22,3%, перинатальная смертность снизилась с 13,2 до 8,7%о. Частота кесарева сечения в Шотландии повысилась с 8,5% в 1975 г. до 16,0% в 1994 г. (Wilkinson С. et al., 1998), в Англии с 5,5% в 1970 г. до 14,0% в 1993 г., при этом перинатальная смертность составила 8,2%о (Savage W., 1995). Частота кесарева сечения в 1993 г. в Испании была равна 21,2%, в Мексике - 22,5%, на Кубе - 33,9%, в Бразилии -35%. В частных клиниках этот показатель значительно выше. При проведении кесарева сечения следует учитывать стоимость оперативного вмешательства. Так в США, по данным Американского общества акушеров и гинекологов (1995), стоимость операции в 1993 г. составила 11000 американских долларов, тогда как стоимость родов — 6430 американских долларов. Причинами роста частоты кесарева сечения являются ограничение в семье рождением одного ребенка; увеличение числа первородящих старше 30 лет; внедрение в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах; расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании, тяжелых формах гестоза, недоношенной беременности; воздержание от наложения полостных щипцов и вакуум-экстрактора; утяжеление контингента беременных с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией; увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения; совершенствование реанимационно-интенсивной помощи новорожденным; недостаточная квалификация акушеров-гинекологов в плане рационального ведения родов; социально-экономические и демографические факторы (влияние "оборонительной" медицины, культурное влияние, национальные традиции, религиозные особенности и т. д.). Известно, что расширение показаний к кесареву сечению ведет к снижению профессионализма при ведении родов через естественные родовые пути. Стремление решить все проблемы в акушерстве только с помощью кесарева сечения несостоятельно, однако неоправдано и сокращение показаний для абдоминального родоразрешения. Родоразрешеиие путем кесарева сечения должно прийти на смену длительным травматичным родам с повторной стимуляцией родовой деятельности. Оно должно также способствовать уменьшению частоты таких родоразрешаю-щих операций, как экстракция плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, хотя полностью исключить оперативное родоразрешение через естественные родовые пути нереально. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. По-видимому, правильнее считать, что за последние 10 лет речь идет не о преднамеренном расширении, а об уточнении показаний к абдоминальному родразрешению в интересах матери и плода. Однако необходимо отметить, что расширение показаний к кесареву сечению, производимого для уменьшения перинатальной смертности, может быть оправдано лишь до определенных пределов (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1997; Stephenson P.A. et al., 1993; Savage W., 1995; Erkkola R. 1997). Согласно рекомендации ВОЗ (1985), частота кесарева сечения не должна превышать 15%. По данным Л.М. Комиссаровой (1998), в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии частота операции, влияющая на перинатальные показатели составляет 28-80%. Необоснованный рост частоты кесарева сечения не сопровождается дальнейшим снижением перинатальных потерь, но чреват серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины, особенно при недооценке противопоказаний к операции. Риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10 раз и более (Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. 1985; Серов В.Н., 1988; Старостина ТА.. Фролова О.Г. 1989; Stephenson PA. et al.. 1993; Erkkola R., 1997), а риск материн-482
ской смертности - в 5-11 раз (Moldin P. et al., 1984; Lieford RJ. et al., 1990; Erkkola R. 1997). В настоящее время "ультрахирургическое" направление в акушерстве уже постепенно уходит в прошлое. В ФРГ, Швеции, Англии и других странах Европы в последние годы частота абдоминального родоразрешения не превышает 8-10%. Заслуживает внимания решение Департамента Здоровья США (1990) о снижении национальной частоты кесарева сечения к общему числу родов до 15% к 2000 году. При этом имеется в виду, что не будет увеличения перинатальной и материнской смертности. В Центре по Контролю Заболеваний (ЦКЗ) в США в 1991 г. национальная частота кесарева сечения составляла 23,5%, и при этом было установлено, что 349 000 (36,1%) кесаревых сечений из 966 000 было произведено без показаний (New York Times, April 23, 1993). Национальная стоимость необоснованных кесаревых сечений, по сравнению с вагинальным родоразрешением, составляет более 1 биллиона долларов ежегодно, что сказывается на бюджете государства, где на здравоохранение выделяется 12%. Кроме того надо учитывать медицинские, психологические и социально-экономические факторы и их влияние на пациента и его семью. Для снижения частоты кесарева сечения составлены специальные рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, директоров медицинских учреждений и руководителей отделений, акушерок, сестер, инструкторов, для медицинских школ (институтов) и других служб, включая юридическую. В рекомендациях приведена акушерская патология, при которой можно снизить частоту кесаревых сечений. Так например, при недостаточном прогрессе родов (слабости родовой деятельности) рекомендуется снизить частоту операций на 5% за счет улучшения терапии данной патологии и родоразрешения вагинальным путем. Рекомендуется уменьшить на 5% частоту родоразрешения при наличии кесарева сечения в анамнезе. Согласно данным Американского Общества Акушеров и Гинекологов (1988) 75% женщин с рубцом на матке могут быть родоразрешены вагинальным путем. Все указанные рекомендации весьма аргументированы, но верится с трудом, что их можно реализовать на практике и снизить частоту кесаревых сечений в США до 15% в 2000 году. Если это удастся, то данный опыт можно будет рекомендовать и другим странам. Показания к операции кесарева сечения определяются состоянием беременной и плода. Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь эволюции. Длительное время использовались только так называемые абсолютные показания к этой операции; с конца XIX столетия операцию начали производить по относительным показаниям. Однако нередко разделить эти показания очень трудно. В настоящее время показания к проведению операции претерпели значительные изменения и появились новые, например, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции и др. Многие авторы различают показания со стороны матери и со стороны плода, но и такое деление во многом является условным. С нашей точки зрения, целесообразно заменить прежние термины (абсолютные и относительные показания) на показания к кесареву сечению во время беременности и в родах. Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются: • полное предлежание плаценты; • неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением; • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробного страдания плода; • несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке; • два рубца на матке и более после кесаревых сечений; • анатомически узкий таз II-III степени сужения (истинная конъюгата 9 см и меньше), опухоли или деформации костей таза; • состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе; • пороки развития матки и влагалища; • опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути; • множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла; • тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях; • тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.); • рубцовые сужения шейки матки и влагалища послепластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей; • рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предшествующих родах; • выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы; • поперечное положение плода; • сросшаяся двойня; • тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза; • тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода при многоплодной беременности; • три и более плодов при многоплодии; • экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе; • хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающиеся медикаментозной терапии; • возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией; • длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами; • гемолитическая болезнь плода при неподготовленностиродовых путей; • переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленности родовых путей и отсутствии эффекта от родовозбуждения; • экстрагенитальный рак и рак шейки матки; • обострение герпес-вирусной инфекции половых путей. Показания к операции кесарева сечения в родах: • клинически узкий таз; • преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения; • аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии; • острая гипоксия плода; • отслойка нормально или низко расположенной плаценты; угрожающий или начинающийся разрыв матки; • предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях; • неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва); • состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде. Кесарево сечение часто выполняется по, так называемым, комплексным показаниям. Эти показания называют также сочетанными, комбинированными. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. Значительный интерес представляет изучение места кесарева сечения при преждевременных родах. По нашим данным, частота кесарева сечения при преждевременных родах колеблется от 6 до 7,4%. Основными показаниями для абдоминального родоразрешения при преждевременных родах являются тяжелые формы гестоза, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, выраженная плацентарная недостаточность. Для достижения хороших результатов при преждевременных родах необходимо наличие высококвалифицированной неонатальной службы, позволяющей выхаживать маловесных детей. При решении вопроса о родоразрешении путем операции кесарева сечения, особенно планового, следует учитывать просьбу беременной (Johnson S.R. et al., 1986; Hall M., 1987; Mould Т.Д. et al., 1996). В Англии, согласно документа Changing Childbirth (1993), беременная имеет свободу выбора метода родоразрешения. 486 По данным С. Wilkinson и соавт. (1998), среди 8369 женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения (при од-ноплодной беременности), 7,7% (19,8% в целом при плановом родоразрешении и 43,6% при тазовом предлежании плода) высказались в пользу абдоминального родоразрешения. Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 1286 | Нарушение авторских прав |
