АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Частота дистоции плечиков в зависимости от массы плода

Определенное значение в развитии дистоции играют перенашивание беременности (Johnson S.R., et al., 1987; Eden R.D. et al., 1987), анасарка плода, его уродства (анэнцефалия и микроцефалия, опухоли в области шеи плода и грудной клетки). Дистоция плечиков нередко наблюдается при тазовом предлежании плода, особенно при запрокидывании ручек.

Повторные случаи дистоции плечиков наблюдаются в 1 - 12% случаев (Smith et al., 1994;Baskett T.F., Allen A.C. 1995).

В развитии данной патологии большую роль играет узкий таз, особенно так называемые "стертые" формы, которые плохо или вообще не диагностируются с помощью клинических методов исследования.

Факторами, которые могут привести к дистоции плечиков в родах, являются: затяжное течение второго периода родов (слабость, клиническое несоответствие); родовозбужде-ние и родостимуляция окситоцином; наложение полостных акушерских щипцов и вакуум-экстрактора; поворот головки из заднего вида в передний; неправильное оказание посооня в родах (поворот головки в сторону, противоположную позиции плода)

Указанное деление в определенной степени условно, ибо может иметь место сочетание многих факторов.

Дистоция плечиков по своему механизму развития является формой клинически узкого таза, поскольку существует несоответствие между размерами малого таза и плечевого пояса плода. Способствует дистоции плечиков и то, что в процессе родов головка, конфигурируясь, проходит через таз, плечевой же пояс этого не претерпевает и задерживается в малом тазу.

Возникает вопрос, можно ли прогнозировать дистоцию плечиков до родов? До последнего времени многие акушеры считали это невозможным. Но если учесть, что основной причиной диспропорции в процессе родов является масса плода, а точнее размеры плечевого пояса и размеры таза, то такая возможность существует, так как в настоящее время мы располагаем техническими возможностями определения предполагаемой массы плода (размеры плечиков) и размеров таза. Так, J.P.Elliot и соавт. (1982), D. Houchang и соавт. (1982) установили, что при массе плода более 4000 г разница между диаметром грудь минус размер головки составляет 1,6 см или более и разница плечики минус размер головки — 4,8 см и более,что указывает на высокую вероятность дистоции плечиков.

J.L Kitzmiller и соавт. (1982) проводили компьютерную томографию для измерения ширины плечиков плода у женщин с сахарным диабетом накануне родов и установили, что ширина плечиков равная 14 см коррелирует с массой плода 4200 г с положительным прогнозом (78%) для родов. Таким образом, авторы прогнозировали возможность развития дистоции плечиков. С целью измерения ширины плечиков в настоящее время используют ультразвуковое сканирование, но оно недостаточно точное. T.L.Gress и соавт. (1987), D.B. Asker и соавт. (1986) на основании проведенных исследований при крупном плоде и при плоде со средней массой пришли к выводу, что точно предсказать дистоцию плечиков на основании клинических данных или нарушений течения родового процесса не представляется возможным.

Заслуживает внимания предложение J.Л. O'Leary (1992) при макросомии, подтвержденной ультразвуковым исследованием, расширить показания к кесареву сечению с целью уменьшения частоты дистоции плечиков.

J.W. Weeks и соавт. (1995) установили, что антенатальная диагностика макросомии сочетается с заметным возрастанием частоты кесарева сечения, но без заметного снижения частоты дистоции плечиков и травмирования плода

Для прогнозирования дистоции плечиков мы провели исследование, целью которого являлось выявление отличий размеров новорожденного и малого таза матери при дистоции плечиков и без нее. При построении графиков отношений окружности груди с ручками и прямых размеров малого таза, полученных при рентгенопельвиметрии, четко прослеживаются границы, определяющие вероятность развития дистоции плечиков в каждом конкретном случае, что позволяет в свою очередь прогнозировать данное осложнение, зная величину окружности груди с ручками и прямые размеры малого таза (рис. 24, 25, 26).

Если результат, соответствующий прямому размеру таза женщины и окружности груди с ручками, на графике оказывается ниже линии дистоции плечиков — это осложнение в родах неминуемо; если он располагается выше, но в непосредственной близости от нее — существует реальная опасность затрудненного рождения плечевого пояса плода. Чем выше на графике находится результат построения, тем менее реальная угроза дистоции плечиков. Когда же он пересекает линию нормы, то это осложнение не развивается. Использование одновременно трех графиков повышает точность методики.

В связи с возможностью прогноза дистоции плечиков нас интересовала связь окружности груди с ручками и другими размерами плода. Особенно важным является соотношение между окружностью груди с ручками, ростом и массой плода, так как масса и рост легко определяются во время беременности при ультразвуковом исследовании. Нами получена тесная корреляционная связь между окружностью груди с ручками и массой плода (коэффициент корреляции - 0,73), окружностью груди с ручками и ростом плода (0,57).

Используя возможность дородового определения этих параметров, можно с помощью уравнений рассчитать окружность груди с ручками:

1.у=52-1170/х,

где х- предполагаемая масса плода, у- окружность груди с ручками;

2. у = 71,38 - 1787/х,

Рис. 24. Отношение окружности груди с ручками к прямому размеру входа в малый таз.

Здесь и на рис. 24-26: Н - норма, Д - дистоция. По оси абсцисс - окружность груди с ручками плода, см; по оси ординат - прямой размер входа, см

Рис. 25. Отношение окружности груди с ручками к прямому размеру широкой части полости малого таза.

По оси ординат - прямой размер широкой части полости, см

Рис. 26. Отношение окружности груди с ручками к прямому размеру выхода малого таза.

По оси ординат прямой размер выхода, см

где х- предполагаемый рост плода, у- окружность груди с ручками.

Таким образом, из представленных двух уравнений наиболее точным является вычисление окружности груди с ручками при помощи уравнения с использованием предполагаемой массы плода.

Расчет этого показателя в каждом отдельном случае с использованием формулы является достаточно сложным, поэтому нами представлен график с готовыми расчетными данными (рис. 27).

Для верификации методики мы обследовали 116 беременных из группы риска по развитию дистоции плечиков в родах. Этим пациенткам была проведена тщательная антропометрия, определение предполагаемой массы плода по данным ультразвукового исследования, рептгенопельвиметрия. С помощью полученного нами графика (рис. 27) мы определяли окружность груди с ручками. Этот показатель составляет 32 — 42 см. Затем, с помощью графиков (рис. 24—26), в которых определено отношение прямых размеров полости малого таза и

Рис. 27. Отношение окружности груди с ручками к массе плода.

По оси абсцисс - масса плода, г; по оси ординат окружность груди с ручками, см

окружности груди с ручками при дистоции плечиков и без нее, проводили обоснование возможности затрудненного рождения плечевого пояса плода.

Реальная угроза дистоции плечиков была выявлена у 46 женщин. Из них у 7 произведено родоразрешение путем кесарева сечения до родов, в 34 случаях предсказанное осложнение имело место. В одном случае дистопия плечиков возникла в группе, где, по нашим данным, она была мало вероятна. Таким образом, зная размеры таза и предполагаемую массу плода, можно с достаточной степенью достоверности прогнозировать затрудненное выведение плечевого пояса плода в родах.

Дистоцию плечиков в родах следует дифференцировать с другими состояниями, которые приводят к задержке продвижения плечиков после рождения головки плода. К ним относятся абсолютная и относительная короткость пуповины(об-витие пуповины), значительное увеличение размера туловища за счет опухоли, анасарка плода, опухоли шеи, сцепленные и сросшиеся близнецы и др.

Поэтому окончательный диагноз дистоции плечиков можно установить после рождения плода.

Многие авторы (Baskett T.F., Allen А.С., 1995; Me Farland M., Hod M. el al., 1995; Nocon JJ. et al, 1995) к дистоции плечиков относят только те случаи, когда в родах требовалось применение специальных приемов для освобождения плечевого пояса. По их данным, частота дистоции плечиков варьирует от 0,6 до 1,4%. Мы считаем, что к дистоции плечиков следует также относить случаи, где в родах произошел перелом ключицы, хотя специальных приемов при этом не использовали и пособие оказывал опытный специалист.

Сложно говорить о дистоции плечиков при наложении акушерских щипцов, когда женщина находится под наркозом. C.Y. Spong и соавт. (1995) для подтверждения диагноза дистоции плечиков учитывали время от момента рождения головки до рождения туловища. При нормальных родах оно составило 23 с, при дистоции плечиков — 79 с. Авторы считают, что если указанное время превышает 60 с, то эти роды следует рассматривать как осложненные днетоцией плечиков.

При окончательном установлении диагноза дистоции следует дифференцировать несоразмерность таза и плечевого пояса от неправильного оказания пособия.

При клинической ретроспективной характеристике 100 женщин с дистопией плечиков (1-я группа) и 249 без нее (2-я группа) был выявлен ряд факторов, которые можно отнести к предрасполагающим. Это возраст женщины старше 30 лет (38%), ожирение (40%), позднее наступление менархе (30%), сахарный диабет и другие эндокринные заболевания (5%). Следует отметить, что в группе женщин с дистоцией плечиков в 30% случаев в анамнезе отмечено рождение детей с массой тела 4000 г и более, что в 4,2 раза чаще, чем в группе сравнения. Кроме того, у 7 женщин с дистоцией плечиков при предыдущих родах имели место перинатальные потери, причем 2 новорожденных погибли от родовой травмы вследствие затрудненного рождения плечевого пояса.

Анализ антропометрических данных показал, что средний рост пациенток первой группы был ниже, чем в группе сравнения, и составил 162,6±0,6 см; у 1/4 обследованных он был менее 160 см, в то время как средний вес был выше (78,3+1,4 кг). Большими были значения окружности живота и высоты стояния дна матки, измеряемые непосредственно перед родами. Так, окружность живота более 100 см отмечена у 56%, высота стояния дна матки более 38 см - у 43% женщин 1-ой группы.

При наружной пельвиметрии размеры таза были достоверно меньше (Р<0,001) в группе женщин с дистоцией плечиков Сравнительный анализ данных рентгенопельвиметрии показал, что поперечные размеры входа, широкой части полости и межостный в 1-ой группе также были достоверно меньше по сравнению со 2-ой группой.

Продолжительность родов также отличалась в сравниваемых группах. Так, в 1-ой группе общая продолжительность родов составила 9,02±0,24 ч, во 2-ой - 7,28±0,35 ч. Длительность I периода родов соответственно была равна 8,20+0,24 ч и 6,69 ± 0,33 ч, II периода - 38,30±0,7 мин и 24,60+1,1 мин; III периода – 10,7±0,4 мин и 10,6±0,8 мин. Обращает на себя внимание достоверное увеличение общей про длительности родов и второго периода (в 1,6 раза) у пациенток с дистоцией плечиков (Р< 0,001).

При анализе осложнений родового акта выявлено увеличение в 2,1 раза частоты слабости родовой деятельной женщин 1-ой группы. Травматизм женщин этой группы также был выше по сравнению со 2-ой. Так, разрыв шейки матки диагностирован соответственно у 11 и 7,63% пациенток, разрыв промежности - у 57,0 и 29,3%. Кроме того, у 1,0 % женщин 1-ой группы имело место расхождение лонного сочленения. Рассечение промежности произведено у каждой четвертой роженицы (25,0%) первой группы и у 15,2% в группе сравнении.

При анализе биометрических данных новорожденных средняя масса и рост при днетоции плечиков были достоверно выше (Р<0,001), чем в группе сравнения 3958,0±0,04 г и 53,97±0,02 см и 3451,1 ±0,02 г и 51,8±0,30 см соответственно. Другие размеры плода также больше и составляют: прямой размер головки в 1-ой группе - 11,91 ±0,09 см, во 2-ой -10,95 ±0,32 см; окружность по прямому размеру головки — 36,42±0,16 и 35,95 + 0,07 см; малый косой размер головки -9,61 ±0,21 и 9,11 ±0,07 см; окружность по малому косому — 35,06+0.40 и 34,35±0,38 см; большой косой размер головки — 13,63±0,22 и 12,58±0,70 см; окружность по большому косому размеру — 42,0±0,35 и 39,63±0,70 см; малый поперечный размер — 8,38+0,20 и 7,82±0,08 см; большой поперечный размер — 9,75±0,22 и 9,18+0,05 см; диаметр плечиков - 12,75±0,28 и 11,06±0,05 см; окружность плечиков — 38,33±0,17 и 34,70±0,12 см; окружность груди с ручками — 40,08±0,32 и 37,68±0,10 см; массо-ростовой показатель — 7,63±0,04 и 6,53±0,03.

Существенным образом отличалось состояние новорожденных. Так, в группе с дистоцней плечевого пояса в гипоксии различной степени тяжести родился 61 (61,0%) ребенок, в группе сравнения — 62 (24,9%). Из них в гипоксии леткой степени тяжести — соответственно 48,0 и 22,1% новорожденных, тяжелой и средней степени тяжести — 13,0 и 2,81%. К пятой минуте жизни в гипоксии оставлось 55,0% детей 1-ой группы и 7,23% - во 2-ой.

Частота ряда осложнений у новорожденных при родах с дистоцией плечиков многократно выше, чем в группе сравнения. Такие травматические повреждения, как перелом ключицы (19,0%), парез плечевого сплетения (5%), плексит (4%), шейный радикулярный синдром (3%), перелом плеча (3%). диагностированы только в 1-ой группе новорожденных. Нарушение мозгового кровообращения имело место у 20% новорожданных 1-ой группы и у 12% в группе сравнения, гемисиндром - у 3,0 и 0,8/», периферический парез руки - у 3,0 и 0,4 % соответственно.

О изломах ключицы, плеча, параличе Эрба при дистоции плечиков указывают иностранные авторы (Spellacy W N v\ al., I9H5; Me Farland LV. etal., 1986; jennett R I et al 1992-Roberts S.W. et al., 1995 и др.). Паралич Эрба - L результат повреждения епинальных нертов С5 в и реже С7

По данным R Л. Chez и соавт. (1994), S.W. Roberts и соавт. (1995), перелом ключицы иногда непредсказуем и не связан с дистопией плечиков. При дистопии плечевого пояса нередко происходит нарушение целости сосудов шейного отдела спинного мозга и кровоизлияние в область сиинального дыхательного центра, что приводит к асфиксии, нарушению мозгового кровообращения (Ратнср А.Ю., 1978). Возникающая вер-тебро-базилярная сосудистая недостаточность у новорожденных может временно компенсироваться за счет каротидкой системы, а затем сосудистая церебральная патология нарастает и проявляется у 54% детей различного возраста (Егорова Н.Я., 1985; Ковтуненко Р.В. и соавт., 1992 и др.).

Перинатальная смертность при дистоции плечиков составляют 0,5%о, перинатальный травматизм 0,42%.

Таким образом, при дистоции плечевого пояса роды крайне травматичны как для матери, так и для плода.

Для лечения (коррекции) дистоции плечиков предложено большое число методов, каждый из которых отличается по эффективности и опасности травматизма для матери и плода (Hibbard L.T., 1982; Gonik В. et al., 1983). Однако, в отечественной литературе отсутствует необходимая для практического врача обоснованная схема последовательности действий при возникновении данного осложнения в родах.

На основании собственного опыта и данных литературы мы разработали алгоритм ведения родов во II периоде при дистоции плечиков. Все 35 родов с дистопией плечиков проведены по следующей методике, суть которой заключается в применении вначале менее сложных пособий, при неэффективности которых врач переходит к более сложным манипуляциям.

1. Роды ведут два врача-акушера, владеющие приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог, неонатолог.

2. Обязательно рассечение промежности (целесообразна срединно-латеральная эпизиотомия), адекватное обезболивание.

3. Захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу и умеренное давление ассистента над лобком до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем головку приподнимают кпереди и освобождают заднее плечико.

4. Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных и коленных суставах, отведение их в сторону живота и умеренное давление ассистента над лоном при рождении плечевого пояса (прием МС Roberts W.A.) (рис. 28).

5. Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико (рис. 29).

6. Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади (уменьшает размер плечиков), что способствует рождению плечевого пояса (Rubin A., 1964) (рис. 30).

7. Рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° его переводят в переднее и извлекают (прием СЕ. Woods, 1943) (рис.31).

8. Описаны случаи вправления головки в полость матки ["Zavanelli maneuver" (Sandberg Е.С., 1988; Graham J.M. et al., 1992; O'Leary J.A., 1993] и извлечения плода путем кесарева сечения или повторного рождения головки и плода.

При проведении приема Zavanelli имели место случаи разрыва матки, рождение мертвых детей. Мы считаем, что данный прием крайне травматичен как для матери, так и для плода и его проведение следует трактовать как грубую акушерскую ошибку.

В случаи неуспеха манипуляций при рождении плечиков приходится прибегать к перелому передней ключицы и плечевой кости или же к клейдотомии (Schramm M., 1983). Мы считаем допустимым перелом ключицы; что же касается клейдотомии, то ее можно провести на мертвом плоде. За рубежом описаны случаи проведения симфизиотомип при днстоции плечиков (Hartfiekl V.J.. 1986).

Рис. 28. Прием McRoberts:

А. Разведение бедер в стороны; В. Быстрое сгибание ног в тазобе коленных суставах и смещение в сторону живота.

Рис 29. Выведение задней ручки плода:

А. Захватывание плеча и смещение ручки в сторону грудной клетей. В. Захватывание задней ручки плода за кисть; С. Выведение задней ручки.

Рис. 30. Прием Rubin A.:

А. Расположение плечиков при дистоции; В. Смещение переднего плеча плода в сторону грудной клетки.

Рис. 31. Прием Woods С. Е.

W.H. Chavis (1979) предлагая использовать специальный инструмент в виде рожка с длинной ручкой, который вводится между симфизом и передним плечиком.

С применением описанных выше приемов все 35 родов осложнившихся дистоцией плечиков, прошли успешно. При использовании приемов во время рождения плечевого пояса отмечено уменьшение числа детей, родившихся в гипоксии (40 %) по сравнению с группой где приемы не использовались (61 %), отсутствуют дети, рожденные в тяжелой гипоксии. К 5-ой минуте в исследуемой группе в гипоксии оставалось 17,1% новорожденных, в первой группе - 55%.

Анализ частоты заболеваемости и травматизма у новорожденных обследованных групп показал, что при ведении родов, осложненных дистоцией плечиков, с использованием указанной выше методики, удалось избежать таких тяжелых повреждений как перелом плеча, тяжелой степени нарушения мозгового кровообращения, гемисиндрома, периферического пареза плечевого сплетения.

В проблеме дистоции плечиков важно определить предрасполагающие факторы, сделать прогноз, избрать адекватный метод родоразрешения и при развитии дистоции в родах оказать пособие с целью снижения травматизма матери и плода.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 984 | Нарушение авторских прав