АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Индуцированные роды

Индуцированные роды - это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям. Индуцированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. Частота индуцированных родов составляет примерно 10-20%.

За рубежом проводятся программированные (элективные) роды — завершение беременности по достижении 39 нед. беременности при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, акушерского учреждения (Martins G., 1979). Мы не являемся сторонниками программированных родов, "родов с целью удобства".

Показания: осложнения беременности, угрожающие здоровью матери (гестозы, заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др., не поддающиеся терапии), плоду (гипотрофия плода, хроническая гипоксия плода, перенашивание беременности, изосенсибилизация и др.) или здоровью матери и плода, а также внутриутробная гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии его развития.

Противопоказаниями для индукции родов являются: анатомически узкий таз (II - III степень сужения), выраженное страдание плода, сросшаяся двойня, тяжелые соматические заболевания матери, миопия высокой степени, подозрение на несостоятельность рубца на матке, шеечное расположение миомы матки, подозрение на дегенерацию узла, острый живот и др.

Условия для индукции родов, что подразумевает готовность женского организма к родам и, прежде всего, наличие зрелой шейки матки.

Кроме того, играет роль число родов в анамнезе, срок переменности, локализация плаценты, чувствительность матки к окситотическим веществам и др. Имеется ряд тестов (окси-тоциновый, маммарный и др.), указывающих на готовность организма к родам и реакцию плода на искусственно выданные схватки.

При "незрелой" и "недостаточно зрелой" шейке о целью ее созревания и вызывания родов используют простагландин Е₂ Его коммерческие названия: цервидил, фирма "Forest" СЩА; пропесс, фирма "Ferring", Швеция (для вагинального введения 10 мг динопростона содержится в контролируемо-выделяемом полимерном геле); пропидил, фирма "Upjohn", Англия; цервипрост, фирма "Organon", Нидерланды (вагинальный гель, содержащий 0,5 мг динопростона в шприце); простин Е₂, фирма "Upjohn", Англия (вагинальный гель, содержащий 1 или 2 мг в шприце); простин Е₂, фирма "Upjohn", Англия (вагинальные таблетки, содержащие 3 мг динопростона). Наилучший эффект получен при вагинальном введении простагландина Е₂. Максимальная концентрация ПГЕ2 в крови при вагинальном пути введения отмечается через 4-5 ч после его введения (Calder A.A., 1997).

Простагландин Е₂ являясь вазодилататором, увеличивает проницаемость сосудистой стенки и способствует проникновению нейтрофилов из материнского кровотока в сторону шейки, а также интерлейкина-8, продуцируемого в церви-кальной ткани, которые являются источником выработки кол-лагеназы, что ведет к деградации цервикального коллагена, размягчению шейки и повышению сократительной активности миометрия.

I.Z.Mac Kenzie, E.Burns (1997) проведя сравнительное изучение использования ПГЕ₂ в виде геля, вводимого вагинально в дозе 2 мг однократно и двукратно с интервалом в 6 ч. для вызывания родов, установили, что у многорожавших при двукратном введении реже проводится амниотомия и используется окситоцин. Этого различия не выявлено у первородящих. Другие вмешательства в родах, длительность родов, особенности их течения в исследуемых группах не различались. Неэффективность родовозбуждения наблюдалась в 1% случаев у первородящих в обоих группах. Меконий в околоплодных водах чаще был обнаружен при использовании двух доз ПГЕ2, и дети чаще требовали специального наблюдения.

При незрелой шейке матки начальную дозу 2 мг ПГЕ2 в виде геля вводят после обеда, повторную дозу через 18 ч (следующее утро) и третью дозу, если необходимо, вводят через 6 ч (Calder A.A., 1997).

Длительность действия цервидила или процесса сохраняется в течение 12 ч. что обусловлено свойством гидрогеля выделять ПГЕ2 (0,3 мг/ч) (Rayburn W.F., 1997). Эффективными считались роды, когда развивались регулярные схватки и открытие шейки матки составляло 4 см при наблюдении в течение 12 ч.

Среднее время начала регулярной родовой деятельности колебалось от 6 до 10 ч после введения простагландина Е2 и обычно в дальнейшем не требовалось использования других медикаментов.

Средний процент наступления родов в течение 12 ч наблюдения составил 57%; при этом 78% женщин родили через влагалище, 22% были родоразрешены операцией кесарева сечения. Ввиду отсутствия эффекта от родовозбуждения кесарево сечение произведено только у 3,3 — 4,5% беременных. Гиперстимуляция матки наблюдалась в 5-6% случаев. В связи с гиперстимуляцией возможно внутриутробное страдание плода (Witter F.R. et al., 1996; Rayburn W.F., 1997).

По данным M.S.Robson и соавт. (1997), при влагалищном использовании ПГЕ2 в виде геля (1-2 мг) с целью вызывания родов, у первородящих роды per vias naturales имели место в 40% случаев, у повторнородящих — в 84%, тогда как кесарево сечение соответственно было произведено в 25 и 7% случаев, вакуум-экстракция — соответственно в 16 и 5% случаев, акушерские щипцы — в 14 и 2,5% случаев.

За рубежом в настоящее время для созревания шейки матки и родовозбужения используют простагландин E1 (мизопростол,цитотек,фирма "Searle", США) в виде таблеток (25 мг), которые вводят во влагалище (Wing D.A. et al., 1995) или per os (100 мг) (Vairojanavong К., Tuipae S., 1998); получены хорошие результаты. Аналогичные результаты получены от применения отечественного простагландина (ароксапростола кальция) в дозе 0,02 мг в виде свечей, которые вводят во влагалище (интрацервикально) (Чернуха Е.А., 1998).

Введение простагландина интрацервикально для созревания шейки матки и вызывания родов распространения не получило, ввиду трудности введения препарата и возможности его попадания в полость матки, что может вызвать сильные схватки и разрыв плодных оболочек.

Можно использовать капельное внутривенное введение (8-10 капель в минуту) 5 мг простагландина F2a разведенного в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

В нашей стране, до настоящего времени используется фолликулин или эстрадиол дипропионат (20 000 ЕД) внутримышечно в течение 3 дней и более. В отсутствие плодного пузыря рекомендуется создавать "ускоренный" гормональный фон. С этой целью для более быстрого всасывания эстроген-ные гормоны вводят 3-4 раза в указанной выше дозе вместе с эфиром (0,5-1 мл) внутримышечно с интервалом 1-2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20-25 мин.

Привлекают внимание исследования Y. Lefebvare et. al. (1990), R. Frydman et al. (1990, 92), С Leladdier et al. (1994), no применению миферпристона (RU 486), стероидного производного норэтиндрона-антагониста прогестерона, для созревания шейки матки и индукции родов. С этой целью орально используют 200 мг в день в течение 2-х дней. Данный препарат показан при гипертонусе матки, задержке внутриутробного развития плода и при наличии противопоказаний к использованию простагландинов.

Используют капельное внутривенное введение 2% раствора сигетина (10 мл), разведенного в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Заслуживает внимания немедикаментозный метод подготовки шейки матки с помощью специального прибора для электростимуляции. Электровоздействие на шейку матки осуществляют через биполярный электрод прямоугольным импульсным током силой от 3 до 6 мА, в режиме посылок и пауз по 60 с в течение 15-20 мин ежедневно. В качестве источника тока используют аппарат ЭРД-15-1. Силу тока подбирают индивидуально, с учетом безболезненного восприятия электровоздействия женщиной. Количество процедур колеблется от 1 до 4 и зависит от степени подготовленности шейки матки к родам [Богданова Т. П., 1987]. При данной методике механизм действия объясняют рефлекторным воздействием раздражения шейки матки на гипофиз и гипоталамус, что в свою очередь способствует выработке окситоцина и ведет к созреванию шейки матки [Theobald G., 1968].

Заслуживают внимания исследования, проведенные J.P.Elliot и F.Flaherty (1983), J.M.Salmon и соавт. (1986), которые для созревания шейки матки у женщин группы риска при доношенной беременности стимулировали молочные железы. Хотя механизм изменений, происходящих в шейке матки, и начало родовой деятельности при стимуляции сосков молочных желез неизвестен, авторы полагают, что в данном случае играет роль выделение окситоцина, а возможно, простаглан-дина и других веществ.

J.M.Salmon и соавт. (1986) рекомендуют стимуляцию соска молочной железы производить в течение 1,5 ч под контролем кардиотокографии в стационаре; беременная самостоятельно дома проводит стимуляцию по 1 ч 3 раза в день в течение 3 дней. По данным J.P.Elliot и F.Flaherty (1983), в 45% случаев после стимуляции развились спонтанные роды. По данным J.M.Salmon и соавт. (1986), у 36% спонтанные роды наступили в течение 3 дней, а в контрольной группе не наступили ни у одной беременной. Оценка шейки матки по шкале Бишопа соответственно составила 3,96 ±1,34 и 1,04 ±1,03 балла (контроль). Осложнений со стороны матери (гиперстимуляции матки) и плода не было. Беременные, не родившие после стимуляции, подвергались повторной трехдневной подготовке. Стимуляция молочных желез, если не вызывала роды, то способствовала "созреванию" шейки матки. Представляет интерес использование ламинарий и катетера Фолея для созревания шейки матки перед родовозбуждением. W.G.Gross и R.M.Pitkin (1978), L.S.Rosenberg и соавт. (1980), Blumenthal P.D., Ramanauskas R. (1990), J. Krammer и соавт. (1995) для "созревания" шейки матки с успехом применяли ламинарии. С этой целью в канал шейки матки вводили 3-4 ламинарии. При отсутствии родовой деятельности через 12 ч ламинарии удаляли и переходили к капельному внутривенному введению окситоцина с последующей амниотомией при открытии шейки матки на 3-4 см. Эффективность использования ламинарий отмечена в 78% случаев.

С целью созревания шейки матки в Англии используют гигроскопический цервикальный дилататор Dilapan — S (размером 4 х 55 мм).

M.Ezimoklai и I.Nwabineli (1980) для созревания шейки матки перед родовозбуждением с успехом вводили экстраам-ниально внутриматочно катетер Фолея № 17, который заполняли 35-40 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Женщины поступали в стационар вечером накануне планируемых родов. Если роды не начинались к следующему утру, то катетер удаляли, производили амниотомию и капельное внутривенное введение окситоцина (10 ЕД на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия). На введение катетера шейка матки реагировала "созреванием" от 2 ±0,8 до 6,2 ±2,4 балла по шкале Бишопа.

Заслуживает внимания сообщение GJ.Atad и соавт. (1997), которые использовали приспособление, состоящее из двух баллонов, из которых один вводили в нижний сегмент матки, второй — в шейку и влагалище; баллоны наполняли стерильным раствором до 100 мл объемом. При использовании данного приспособления созревание шейки матки наступало в 92% случаев. Влагалищные роды у 84% женщин произошли через 18,9 ч после введения приспособления и через 6,9 ч после его удаления. Кесарево сечение произведено в 16% случаев, что ниже, чем по данным литературы (> 30%). Метод бережный и хорошо переносится беременными.

Полагают, что "созревание" шейки матки в ответ на введение ламинарий и катетера Фолея обусловлено выделением простагландина [Gustavi С, 1973] и, возможно, окситоцина, которые воздействуют на матку, усиливая ее активность [Rosenberg L.S., 1980].

При введении катетера Фолея и ламинарий имеется опасность разрыва оболочек и риск развития инфекции.

Выбор метода родовозбуждения в каждом конкретном случае зависит от срока беременности, зрелости шейки матки, вида предлежания, акушерского анамнеза, течения беременности, целости плодного пузыря.

Для возбуждения родовой деятельности при целом плодном пузыре используют сшниотомию, сшниотомию + внутривенное введение окситоцина (5 ЕД) или простагландина F2a (5 мг), амниотомию + внутривенное введение окситоцина (2,5 ЕД) с простагландином F2a (2,5 мг), амниотомию + оральное введение окситоцина (25 ЕД) или простагландина Е2 (0,5 мг) и др.

При целом плодном пузыре и "зрелой" шейке матки эффективным методом родовозбуждения является амниотомия (около 50% успеха). Показанием к родовозбуждению с помощью амниотомии являются много- и маловодие, нефропатия, гипертензия любой этнологии. Нецелесообразно одномоментно проводить амниотомию и назначать сокращающие матку средства, потому что примерно в половине случаев только одна амниотомия вызывает родовую деятельность [Чернуха Е. Л., 1982].

Кроме того, но данным W.Brotanek и M.Hodr (1968), уже через 3 мин после амниотомии наступает преходящее снижение кровотока в матке. Через 9-12 мин плод отвечает бурными и частыми движениями и (или) изменением сердечных тонов. Под влиянием амниотомии маточная активность повышается значительно позже, обычно через 25 мин. Кровоток матки возвращается к начальной величине не позже чем через 40 мин после амниотомии. В связи с этим, после вскрытия плодного пузыря следует выждать не менее 40 мин, пока не восстановится маточно-плацентарный кровоток, и только после этого назначать сокращающие матку средства. Наиболее оправданным является выжидание после амниотомии в течение 2-3 ч. В случае отсутствия регулярной родовой деятельности следует приступить к введению одного из окситотиче-ских веществ — окситоцина или простагландина или сочетанному их введению. Если, несмотря на применение окситотиче-ских средств, родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, то следует произвести родоразрешение путем кесарева сечения.

Эффективным методом родовозбуждения является амниотомия с последующим (через 2-3 ч) капельным внутривенным введением окситоцина с простагландином. При целом плодном пузыре (умеренное количество вод) наиболее бережным и довольно эффективным методом (90-95% успеха) является родовозбуждение с помощью окситоцина, простагландина или их комбинации. При развившейся регулярной родовой деятельности следует вскрыть плодный пузырь (ранняя амниотомия); этим достигается уменьшение безводного промежутка и уменьшается опасность инфицирования (Чернуха Е.А., 1991; Mercer B.M. et al, 1995).

Если под влиянием окситотических средств при целом плодном пузыре родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, то введение препаратов следует прекратить, а на следующий день прибегнуть к амниотомии с последующим введением утеротонических средств и, в случае неуспеха произвести операцию кесарева сечения. Концентрацию окситотических средств следует увеличивать в зависимости от характера родовой деятельности.

Если шейка матки недостаточно "зрелая", то лучше использовать внутривенное введение простагландина F_2a или Е₂ или простагландина с окситоцином. При зрелой шейке матки эффект от родовозбуждения окситоцином н протагландином примерно одинаковый и составляет 85-95%. Утеротонические вещества целесообразно вводить с помощью специальных насосов, что позволяет осуществлять контроль. Родовозбужде-ние необходимо проводить под кардиомониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиением плода.

Среди методов индукции родов заслуживают внимания отслаивание нижнего полюса плодного пузыря. С этой целью указательный палец вводится далеко за внутренний зев и дважды вращается на 360°. По данным H.A.Allott, C.R.Palmer (1993) у 2/3 женщин, которым производилось отслаивание нижнего полюса плодного пузыря, самопроизвольные роды развились в течение 72 часов.

S.W. Me Colgin et al. (1993) установили значительное возрастание уровня простагландинов в плазме при указанной манипуляции. Противопоказанием для отслаивания нижнего полюса плодного пузыря является невозможность прохождения через цервикальный канал, предлежание плаценты и низкое ее расположение. При данной методике беременная испытывает дискомфорт, может наступить разрыв плодного пузыря и увеличивается риск развития инфекции.

Несмотря на наличие эффективных медикаментозных средств (простагландины, окситоцин), если нет необходимости ургентного вызывания родов, отслаивание оболочек как самостоятельный метод или как подготовка к медикаментозному родовозбуждению за рубежом используется и в наши дни (Berghella V. et al., 1996; Boulvain M. et al., 1998; Cammu H., Haitsma V., 1998).

Особого внимания заслуживает тактика ведения при преждевременном (дородовом) излитии околоплодных вод в 36-40 нед. беременности. Акушерская тактика при этом зависит от готовности женского организма к родам ("зрелость" шейки матки), вида предлежания, акушерского анамнеза, течения беременности и др. При "зрелой" шейке матки и отсутствии данных о возможности возникновения аномалий родовых сил родовозбуждение следует начинать через 5-6 ч с момента излития вод. При недоношенной беременности, возрасте первородящей старше 30 лет, осложненном акушерском анамнезе и других отягощающих факторах при "зрелой" шейке матки родовозбуждение следует начинать через 2-3 ч после излития вод или родоразрешать операцией кесарева сечения. В случае "незрелой" шейке матки и отсутствии отягощающих факторов, необходимо проводить мероприятия, способствующие "созреванию" шейки матки и повышению возбудимости миометрия, после чего приступать к родовозбуждению. При "незрелой" шейке матки у женщин с переношенной беременностью, возрасте первородящей старше 30 лет, тяжелой форме гестоза, тазовом предлежании, осложненном акушерском анамнезе, осложненном течении данной беременности, хронической гипоксии плода и отсутствии самостоятельного развития родовой деятельности в ближайшие 2-3 ч показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Осложнения и профилактика. Среди осложнений при индукции родов могут наблюдаться гиперстимуляция матки (гипертонус) как результат передозировки утеротонических средств, отслойка плаценты особенно при целом плодном пузыре), острая гипоксия плода и др. При использовании окси-тоцина у новорожденных нередко наблюдается гипербилирубинемия. При амниотомии может иметь место выпадение мелких частей плода и петель пуповины.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 984 | Нарушение авторских прав