 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Билет № 271.Тератогенные факторы и их эффекты. Этиология. Причины нарушений внутриутробного развития могут быть разделены на 3 основные группы. 1. Неполноценность половых клеток или гаметопатии. Гаметопатии могут быть результатом наследственных дефектов, влияния патогенных факторов внешней среды и нарушений в организме матери. При участии в оплодотворении неполноценных половых клеток образуется зигота, которая чаще всего погибает или дает аномальный плод. 2. Патогенные факторы внешней среды. Они являются причиной бластопатий, эмбрио- и фетопатии. К ним относятся недостаток кислорода, ионизирующая радиация, нарушения питания матери, инфекционные, химические и термические агенты, лекарственные препараты, психоэмоциональные факторы, нарушающие адаптацию матери к беременности. Из химических факторов следует выделить: 1) никотин, вызывающий спазм сосудов матки и плода, приводящий в конечном счете к гипоксии и гипотрофии плода, угнетение иммуногенеза; 2) алкоголь, вызывающий отравление, в своем крайнем выражении проявляющееся в алкогольном синдроме плода (задержка роста и развитии, знцефалопатия, множественные дисморфозы и т.д.); 3) пестициды и некоторые лекарственные препараты. Из биологических факторов наибольшую опасность представляют вирусы, особенно краснухи, кори, гриппа, проникающие в плод через неповрежденную плаценту и вызывающие тератогенные и мугагенные эффекты. Из заболеваний плода, вызываемых простейшими, наиболее известен токсоплазмоз. 3. Болезни матери.Инфекционные фетопатии могут быть связаны с воздействием вирусов, многих бактерий и других возбудителей. В плаценте при этом часто возникает воспаление. Инфицирование плода осуществляется чаще всего гематогенным путем. Возбудитель через плаценту по пупочной вене попадает в организм плода. При переходе воспалительного процесса с плаценты на плодные оболочки возможно инфицирование околоплодных вод с последующим заглатыванием или аспирацией плодом возбудителя. Реже инфицирование осуществляется восходящим путем через влагалище в канал шейки матки или нисходящим путем через трубы, если у матери в брюшной полости имеется очаг воспаления. Источником заражения чаще являются вялотекущие хронические или латентные инфекции матери, так как при таких формах течения инфекционных болезней содержание иммуноглобулинов и титр соответствующих иммунных антител бывают недостаточными как для завершения процесса у самой матери, так и для предотвращения заболевания плода. При всех инфекционных фетопатиях наблюдается генерализованный, чаще септический, тип изменении с образованием множественных очагов ареактивного некроза в паренхиматозных органах и головном, или продуктивных диффузных воспалительных инфильтратов в сочетании с ареактивными некротическими очагами (врожденный сывороточный гепатит, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз), или с образованием гранулем во многих органах (врожденный сифилис, листериоз, туберкулез, поражение грибами). Как правило, наблюдается выраженный геморрагический синдром в виде петехий на коже, слизистых и серозных оболочках, кровоизлияний во внутренних органах, склонность к которым при инфекционном процессе возрастает вследствие развития генерализованных васкулитов, например при врожденной цитомегалии, токсоплазмозе и др. Иммунные реакции плода выражаются в акцидентальной трансформации тимуса с уменьшением его объема и массы, в задержке у доношенных плодов очагов экстрамедуллярного кроветворения, а у недоношенных - в увеличении их объема, что сопровождается гепато- и спленомегалией. Часто наблюдается конъюгационная желтуха, недоношенность и общая гипотрофия плода.Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, смерть наступает в первые дни или в первые 3 мес. жизни. При выздоровлении остаются стойкие изменения в органах, приводящие к инвалидности или к смерти от недостаточности жизненно важных органов в другие периоды жизни.Диабетическая фетопатия — заболевание плода, обусловленное предиабетом и диабетом матери.Основное значение имеют нарушения углеводного обмена плода под влиянием постоянного изменения уровня глюкозы в крови матери, особенно значительных при плохо леченном диабете беременных. В связи с попыткой компенсации уровня глюкозы в крови у плода развиваются гипертрофия инсулярного аппарата с последующим истощением его и дистрофией Р-клеток, а также синдром Иценко — Кушинга. После рождения, когда снижается влияние материнского диабета, может наступить восстановление функции поджелудочной железы плода и нормализация обмена. Если этого не происходит, развивается тяжелое страдание — диабет новорожденного. Однако диабет новорожденного не всегда связан с диабетом матери, так как может зависеть от повреждений инсулярного аппарата другого происхождения. В противоположность этому диабетическая фетопатия связана только с диабетом и предиабетом матери. При этой фетопатии имеется склонность к рождению крупных плодов-с массой тела 4 - 6 кг, хотя это и необязательно. Тело плода покрыто обильной сыровидной смазкой, кожа багрово-синюшная с петехиями, шея короткая, лицо одутловатое, отечное, мягкие ткани туловища и конечностей пастозные, имеются признаки незрелости-отсутствие ядра окостенения бедра или уменьшение его размеров и др. Отмечается гепато- и кардиомегалия. Из осложнений у плодов и новорожденных с диабетической фетопатией часто развивается гипоксия во время родов, образование гиалиновых мембран в легких, приводящее к асфиксии новорожденных. Развитие гиалиновых мембран зависит от дефицита антиателектатического фактора-сурфактанта, вещества фосфолипидной природы, в результате нарушений при диабетической фетопатии не только углеводного, но и липидного обмена. Смерть наступает от асфиксии плода или новорожденного, а также от гипогликемии, наступающей после родового стресса.Талидомид — седативное снотворное лекарственное средство, получившее широкую известность из-за своей тератогенности, после того, как было установлено, что в период с 1956 по 1962 годы в ряде стран мира родилось по разным подсчётам от 8000 до 12 000 детей с врождёнными уродствами. Талидомидовая трагедия заставила многие страны пересмотреть существующую практику лицензирования лекарственных средств, ужесточив требования к лицензируемым препаратам.
2. Цитотоксические р-ции и все про них. Цитотоксические реакции опосредованы антителами к поверхностным антигенам клетки или антителами к антигенам, вторично связанным с клеточной поверхностью. Решающую роль играют антитела, способные активировать комплемент (IgG, IgM). Таким образом под реакциями II типа понимают коплемент-зависимую антителами обусловленную цитотоксичность. Однако, механизмы повреждения клеток-мишеней при цитотоксических реакциях не ограничиваются иммуноглобулиновой активацией комплемента, а вовлекают антителоопосредованную активацию различных клеток-эффекторов. Механизмы альтерации при цитотоксических реакциях. 1. Иммунный комплекс на поверхности клетки-мишени (антиген + антитела классов G или М) активирует систему комплемента по классическому пути. При этом образуются многочисленные медиаторы (вазоактивный пептид, анафилотоксины и пр.) и формируется комплекс мембранной атаки, который встраивается в мембрану клетки-мишени, где расположен антиген с присоединенным к нему антителом, активировавший систему комплемента. Полимеризация факторов мембранной атаки приводит к формированию торо-образных поровых структур (подобных перфориновым) вызывающих гибель клетки. Такие реакции могут быть направлены как против бактериальных клеток, так и против клеток трансплантата и против собственных клеток, несущих атипичные антигены (вирусные, опухолевые, антигены-маркеры старения, патологические и пр.). Повреждение клетки и медиаторы, образовавшиеся в процессе активации системы комплемента, приводят к форми-рованию микроциркуляторных реакций, характерных для воспаления и к привлечению в формирующийся очаг воспаления лейкоцитов и моноцитов. Таким образом возникают повреждения и гиперэргическое воспаление в той ткани, к антигенам клеток которой комплементарны антитела. Гиперэрги-ческий характер воспаления обусловлен большим количеством медиаторов аллергии (в частности - компонентов системы комплемента). 2. Большое значение имеет опсоническое действие цитотоксических антител и фрагментов активированного комплемента, в частности СЗЬ и C3d.Этот эффект запускает фагоцитоз клеток-мишеней носителями рецепторов опсонинов - фагоцитирующими клетками. Цитотоксические антитела и СЗ - фрагменты комплемента являются хемоаттрактантами фагоцитов и усиливают сопутствующие фагоцитозу метаболический взрыв и продукцию эндогенных окислителей. Если объект фиксирован в тканях или не может быть поглощен из-за его размеров, происходит так называемый фрустрированный фагоцитоз с необычайно сильным экзоцитозом медиаторов и альтерацией объекта и соседних тканей. Механизмы антителозависимого фагоцитоза играют основную роль в патогенезе цитотоксических аутоиммунных гемоцитопений.3. Цитотоксические антитела способны опосредовать прикрепление больших гранулярных лимфоцитов - К-клеток к клеткам-мишеням и вызывать повреждение путем антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ).При АЗКЦ антитела первично специфически связываются Fab-фрагмен-тами с соответствующими детерминантами клеточной мембраны; это специфическая стадия. Во второй - неспецифической стадии клетки, несущие рецепторы к Fc-фрагменту антител (макрофаги, лимфоциты, моноциты, гранулоциты) активируются, причем макрофаги и К-клетки, а при противоопухолевых реакциях - и NK-клетки (нуль-клетки - лимфоциты, которые проявляют активность в АЗКЦ, но не несут маркеров, типичных для Т- и В-лимфоцитов) способны оказать цитотоксический эффект на клетку, помеченную антителами путем перфориноподобного механизма, не поглощая мишень. Механизм АЗКЦ может иметь значение при ряде аутоиммунных заболеваний(хронический прогрессирующий гепатит,и пр.), антиопухолевом иммунитете, паразитарных и вирусных заболеваниях, а также реакциях отторжения трансплантата.Примеры цитотоксических реакций с деструкцией клеток-мишеней Многие цитотоксические реакции представляют собой элементы ауто-аллергии, при которой мишенью служит неизмененный аутоантиген. Но к этому же механизму относятся и изоиммунные реакции против чужеродных клеточных антигенов, а также гетероиммунные реакции - против чужеродных антигенов, находящихся на собственных клетках или измененных собственных антигенов.Традиционно большое значение для клиники имеют гуморальные цитотоксические реакции, которые затрагивают эритроциты. Гемолитические реакции могут быть аллоиммунными (изоиммунными) (когда реакция направлена против эритроцитов другого индивида), или аутоиммунными (реакция направлена против собственных эритроцитов). При этом собственно аутоиммунными считаются лишь те реакции, при которых антитела комплементарны нормальным эритроцитарным антигенам. Такие реакции возможны при срыве аутотолерантности. Те реакции, при которых антитела вызывающие гемолиз, комплементарны патологическим или поврежденным эритроцитарным антигенам, маркерам старения, или аллогенным антигенам, фиксированным на поверхности эритроцитов (в т.ч. лекарственным веществам), по механизму практически ничем не отличаются от аллоиммунных реакций.Аллоимунные реакции:несовместимость по системе АВО. Обычно у каждого индивида в сыворотке имеется высокий титр антител против тех антигенов системы АВО, которые отсутствуют на собственных эритроцитах. Существуют представления, что так как многие широко распространенные микроорганизмы обладают идентичными эпитопами, для выработки антител- агглюттининов против антигенов АВО не требуется предварительной иммунизации несовместимой кровью. Эти антитела - изогемагглютинины класса IgH, обладают высокой комплементсвязывающей способностью.При переливании несовместимой крови эти изогемагглютинины вызывают цитотоксическую реакцию, которая сопровождается агглюттинацией эритроцитов, микротромбозом, внутрисосудистым гемолизом, гипербилиру-бинэмией и анафилактическим шоком.Несовместимость по Rh-фактору. Примерно у 80% людей белой расы эритроциты обладают резус-антигеном (Rh+). Обычно резус-отрицательные индивиды не образуют антител к D-антигену (наиболее иммуногенному из резус-антигенов). При развитии в организме резус-отрицательной женщины резус-положительного плода возможна сенсибилизация ее организма эритроцитами плода. Антитела, образующиеся у матери, относятся к классу IgG. Они способны переходить через плаценту, связываться с антигеном, активировать систему комплемента и и таким образом приводить к развитию гемо-литической болезни новорожденных - эритробластоза, чаще при повторной беременности. При резус-несовместимости преобладает внутриклеточный гемолиз и эритроциты погибают в макрофагах селезенки и печени.Аутоимунные гемолитические анемии:механизм цитотоксических аутоиммунных реакций лежит и в основе патогенеза аутоиммунных гемолитических анемий, когда в результате срыва аутотолерантности образуется большое количество антител к собственным эритроцитам. Эти антитела принадлежат к IgG и IgM и обусловливают развитие антителозависимой комплементопосредованной цитотоксичности. Аутоиммунный процесс способен вызвать и другие гемоцитопении. Распространенным и практически важным примером служит аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), при которой более чем у 70% больных отмечаются аутоантитела к тромбоцитам и мегакариоци-там. При системной красной волчанке антикардиолипиновые аутоантитела обуславливают тромбоцитопению, тромбоз вен, привычные выкидыши и геморрагический синдром.Лекарственные гетероиммунные гемоцитопении Некоторые низкомолекулярные вещества (например, определенные медикаменты), обладая аффинностью к мембране эритроцитов, способны стать иммуногенными и вызвать образование антител и последующее развитие гемолитической анемии. Так могут действовать хинин, фенацетин, сульфаниламиды, салицилаты, антибиотики (стрептомицин, пенициллин, цефалоспо-рин) и др. Аналогично, объектом цитотоксического действия могут стать и другие форменные элементы крови: гранулоциты, тромбоциты (агрануло-цитоз, тромбоцитопения).Лекарственные гемоцитопении - частный случай лекарственной аллер-гии, под которой понимают аллергию, вызванную медикаментами и продуктами их превращения в организме.Лекарственная аллергия может проявляться атопическими реакциями, цитотоксическими реакциями, иммунокомплексными реакциями, клеточными реакциями и их комбинациями в виде: общей реакции(анафилактический шок), сывороточной болезни, а также в виде поражения отдельных клеток, органов и систем. Цитртоксические реакции при органоспецифических аутоиммунных заболеваниях цитотоксические реакции играют ведущую роль в патогенезе таких органоспецифических поражений, как инсулиноза-висимый сахарный диабет, симпатическая офтальмия, факогенный увеит, аутоиммунные апластические анемии, синдром Шихана, вульгарная пузырчатка. При мембранозной форме хронического диффузного гломерулонефрита у человека и при экспериментальном нефрите Хеймэна у крыс имеется цитотоксическая комплементзависимая реакция против белка щеточной каймы эпителия клубочков.При синдроме Гудпасчера аутоиммунная цитотоксическая реакция поражает базальные мембраны как почек, так и легких. При болезни Шенляйн-Геноха аутоиммунный цитотоксический процесс повышает порозность базальных мембран капилляров, что ведет к вазопатии, а у 30% больных может дополняться нефропатией.Так называемое сверхострое отторжение трансплантата (при несовместимости по антигенам ГКГС 1 класса и по экспрессируемым в почках антигенам АВО) также является не реакцией ГЗТ, как другие формы трансплантационного иммунитета, а органоспецифичной цитотоксической реакцией. со специфическими антителамиПо современным представлениям, действие противоклеточных антител и аутоантител не обязательно ведет к альтерации клетки-мишени и окружающих тканей. Антитела, направленные против клеточных рецепторов, согласно закономерностям рецепторного эндоцитоза, будут подвергаться быстрой интериоризации и ускользать от взаимодействия с гуморальными и клеточными агентами альтерации, действие которых активируют иммуноглобулины, остающиеся на клеточной поверхности. Антитела к рецепторам могут ингибировать связывание природного лиганда с рецептором, нарушать ионный транспорт через рецептор, ускорять деградацию рецепторов - во всех этих случаях их действие на рост или на функцию клеток будет блокирующим. Весьма частым последствием действия антире-цепторных антител на клетку является замещение иммуноглобулином функций лиганда (частичное либо полное, длительное либо кратковременное). Клинически при этом наблюдается гиперфункция и/или гиперплазия клеток-мишеней. Антитела могут, например, вызвать гиперпродукцию гормона или секрета, ускорение деления клеток или индукцию гипертрофических изменений в клетках, не вступающих в митоз.По нашему мнению, термин "цитотоксические" неприложим к подобным реакциям, предлаганется для обозначения этих процессов в норме термин циторегулирующие реакции, а для их патологических проявлений-дисрегуляторные реакции.
3. Ренальная ишемия. Нарушение периферического кровообращения, в основе которого лежит ограничение или полное прекращение притока артериальной крови, называется ишемией (от греч. ischeim — задерживать, останавливать; haima — кровь) или местным малокровием. Ишемия характеризуется следующими признаками: побледнением ишемизирован-ного участка органа, снижением температуры, нарушением чувствительности в виде парестезии (ощущение онемения, покалывания, «ползания мурашек»), болевым синдромом, уменьшением скорости кровотока и объема органа, понижением артериального давления на участке артерии, расположенном ниже препятствия, понижением напряжения кислорода в ишемизированном участке органа или ткани, уменьшением образования межтканевой жидкости и снижением тургора ткани, нарушением функции органа или ткани, дистрофическими изменениями. Причиной ишемии могут быть различные факторы: сдавление артерии, обтурация ее просвета, действие на нервно-мышечный аппарат артериальной стенки. В соответствии с этим различают компрессионный, обтурационный и ангиоспастический типы ишемии.Компрессионная ишемия возникает от сдавления приводящей артерии лигатурой, рубцом, опухолью, инородным телом и др. Обтурационная ишемия является следствием частичного сужения и полного закрытия просвета артерии тромбом или эмболом. Продуктивно-инфильтративные и воспалительные изменения стенки артерии, возникающие при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, узелковом периартериите, также приводят к ограничению местного кровотока по типу обтурационной ишемии.Ангиоспастическая ишемия возникает вследствие раздражения сосудосуживающего аппарата сосудов и их рефлекторного спазма, вызванного эмоциональным воздействием (страх, боль, гнев), физическими факторами (холод, травма, механическое раздражение), химическими агентами, биологическими раздражителями (токсины бактерий) и т.д. В условиях патологии ангиоспазм характеризуется относительной продолжительностью и значительной выраженностью, что может быть причиной резкого замедления кровотока, вплоть до полной остановки его. Чаще всего ангиоспазм развивается в артериях относительно крупного диаметра внутри органа по типу сосудистых безусловных рефлексов с соответствующих интерорецепторов. Эти рефлексы характеризуются значительной инертностью и автономностью. Примером такого типа сосудистых реакций могут служить спазм венечных артерий сердца при раздражении рецепторов внутренних органов (кишечника, желчных путей, мочеточников, мочевого пузыря, легких, матки), рефлекторный спазм сосудов парного органа (почки, конечности) при раздражении противоположно расположенного органа.Патогенез. При острой почечной недостаточности, обусловленной преренальными факторами, причиной, запускающей патологический механизм, является ишемия почечной паренхимы. Даже кратковременное снижение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. приводит к резкому снижению кровотока в паренхиме почки за счет активации шунтов в юкстамедуллярной зоне. Подобное состояние может возникнуть при шоке любой этиологии, а также в результате кровотечения, в том числе при хирургическом вмешательстве. В ответ на ишемию начинается некроз и отторжение эпителия проксимальных канальцев, причем процесс зачастую доходит до острого тубулярного некроза. Резко нарушается реабсорбция натрия, что приводит к повышенному его поступлению в область macula densa и стимулирует выработку ренина, который поддерживает спазм приносящих артериол и ишемизацию паренхимы.
4. Патология эндокринных функций гонад. Эндокринные аспекты нарушения функций гонад у мужчин. Нарушения тестикулярной эндокринной функции могут быть условно разделены на мужской гипогонадизм и гипергонадизм. Возможно развитие их различных форм. Гипогонадизм у мужчин — тестикулярная недостаточность, проявляется нарушением сперматогенеза, гипоандрогенизмом, часто — недоразвитием вторичных половых признаков и, как правило — бесплодием. Гипогонадизм может иметь первичное, вторичное и внежелезистое происхождение. Из-за нехватки андрогенов, внешний вид больных похож на картину, наблюдавшуюся после кастрации у евнухов («евнухоидизм») Вторичный гипогонадизм развивается из-за поражения гипоталамо-гипофизарного нейросекреторного аппарата и бывает гипогонадотропным.Он наблюдается либо как врождённый, либо как приобретённый синдром при множестве разных нарушений.Врождённые формы вторичного гипогонадизма, чаще всего, связаны с наследственными дефектами. При синдроме Колмена имеется сцепленная с Х-хромосомой рецессивная недостаточность фактора, ответственного за миграцию гонадолиберинергических нейронов из обонятельного мозга в аркуатное ядро. Недостаточность продукции гонадолиберина и гонадотропинов сочетает признаки гипогонадизма с аносмией и дефектами срединных анатомических структур мозга и черепа, глухотой и синдактилией. Больные внешне евнухоидны и имеют крипторхизм. Синдром Мэддока, описанный в виде единичных случаев неизвестной этиологии, это сочетание евнухоидизма и хронической вторичной адре но кортикальной недостаточности. У пациентов отсутствует продукция гонадотропинов и АКТ Г. Приобретенный вторичный гипогонадизм встречается нередко. К нему могут привести различные факторы, угнетающие продукцию гонадолиберина и гонадотропинов. Среди них тяжелые физические нагрузки (гипогонадизм спортсменов), голодание, стресс (см. соотвествующий раздел данной книги и т. I), аутоиммунные поражения гипоталамуса и гипофиза. Нередко такой гипогонадизм сочетается с другими гипоталамо-гипофизарными синдромами и симптомами — несахарным мочеизнурением, гипергликемией, нарушениями термостатической и липостатической регуляции. Важной причиной приобретенного вторичного гипогонадизма у мужчин, и у женщин служит персистирующая гиперпролактинемия.Первичный гипогонадизм у мужчин, в классическом виде наблюдается при кастрации. Многие симптомы кастрации однотипны у мужчин и женщин и воспроизводятся в соответствующем виде при удалении яичников. Улиц, кастрированных в зрелом возрасте, нарушения могут быть минимальны и выражаться, в основном, в стерилизации. В дальнейшем поздний гипоандрогенизм выражается в уменьшении оволосения тела, истончении волос на голове, снижени либидо, эрекции, могут быть приливы крови к лицу, как у женщин в климактерический период. Уменьшается мышечная сила, возникает геродерма — постарение кожи, могут быть гинекомастия и изменение распределения жира по гипоидному типу.При кастрации неполовозрелого организма изменения касаются наиболее широкого круга органов и систем.При раннем гипоандрогенизме долго продолжается рост конечностей в длину, а развитие пубертатных особенностей таза и плечевого пояса, костей черепа — наоборот, задерживается.Поэтому при евнухоидизме рост больных высокий, за счет изменения длины ног (нижние конечности составляют не менее половины длины тела +5 см). Размах рук превышает длину тела более, чем на 5 см. В то же время, таз и плечи относительно узкие, затылочная кость несколько уплощена. Нередко бывает искривление позвоночника, связанное с отставанием формирования мышечного каркаса осанки при гипоандрогенизме. При кастрации, произведенной во взрослом состоянии, нередко бывает вторичное ожирение. Развитие гениталий «останавливаетсяна том этапе, когда была произведена кастрация». Полового созревания не наступает, а выраженность имевшихся вторичных половых признаков уменьшается. Голос у рано кастрированных мужчин из-за сохранения детского строения гортани остается высоким, горловым, лишен обертонов. Метаболические последствия первичного гипогонадизма и кастрации включают наклоность к ожирению (больше — у женщин), снижению основного обмена, гиперхолестеринемии, креатининемии и креатинурии (больше — у мужчин). Первичная тестикулярная недостаточность разнообразна по этиологии и бывает как врожденной, так и приобретенной.Врожденный характер первичный мужской гипогонадизм носит при синдроме Кляйнфельтера (47XXY, частота 1/400-1/500), который проявляется в тестикулах дизгенезией семенных канальцев и андрогенной недостаточностью. Сюда же относятся многие случаи мужского псевдогермафродитизма. Приобретенная первичная тестикулярная недостаточность, кроме кастрации, развивается в результате воспаления тестикул и их придатков. Орхит и орхоэпидидимит бывают инфекционными (наиболее характерно их развитие при свинке), а также аутоиммунными. Аутоиммунные орхиты могут провоцироваться травмой яичек и нарушением гематотести-кулярного барьера.Если первичный гипогонадизм развивается до полового созревания формируется, евнухоидность. У взрослых мужчин первичная тестикулярная недостаточность, как и при кастрации, сопровождается выпадением волос на лице и теле, их истончением на голове, уменьшается мышечная сила, стареет кожа, могут нарушаться либидо и эрекции, возникает олигоспермия. Гипергонадизм у мужчин выражается, прежде всего, в тестикулярном гиперандрогенизме. При раннем и врожденном гипергонадизме это связано с синдромом изосексуального преждевременного полового созревания.Преждевременным считается появление у мальчиков вторичных мужских половых признаков и увеличение половых желёз. Преждевременное изосексуальное половое созревание у мальчиков встречается вдвое реже, чем у девочек. Оно сопровождается ранним пубертатным скачком роста, с быстрой его остановкой, из-за преждевременного окостенения метаэпифизарных зон. Психическое развитие при этом,как правило, соответствует возрасту, то есть отстает от физического. Истинное или полное преждевременное половое созревание характеризуется активацией как гормонообразующей, так и сперматогенной функции тестикул. Синдром преждевременного полового созревания может иметь и негонадные причины. К нему приводят нарушения функций шишковидной железы и сетчатой зоны коры надпочечников.Нарушения эндокринных функций женских гонад и пролактиновой регуляции.Условно, эндокринные дисфункции яичников можно подразделить на препубертатные, относящиеся к репродуктивному периоду; а также к менопаузе и постменопаузе.Нарушения полового созревания у девушек могут выражаться в преждевременном (как по изосексуальному, так и по гетеросексуальному типам) или в задержанном половом созревании, а также принимать форму своев-ременного, но гетеросексуального полового созревания, с элементами вирилизации.Иногда преждевременно развиваются лишь отдельные вторичные половые признаки. При гиперчувствительности клеток грудных желёз к эстрогенам это выражается в преждевременном телархе — увеличении молочных желез. При усилении андрогеновой секреции в сетчатой зоне коры надпочечников может быть изолированное оволосение лобка и подмышек - преждевременное пубархе или адренархе. О преждевременности полового созревания всего организма говорят, когда полный набор его признаков появляется у девочек 8 лет и младше. Преждевременное созревание может быть истинным (центральным, со стимуляцией продукции гонадотропинов) и ложным (периферическим, при неизменной или пониженной гонадотропиновой секреции и повышенном уровне половых гормонов яичников или надпочечников).При истинной разновидности преждевременного изосексуального пубертата, причины гиперсекреции гонадотропинов могут быть связаны с опухолями, другими очаговыми процессами, энцефалитами и менингитами, поражающими подбугорье. Очень часто причиной служат неидентифицируемые микроаденомы или повышенная чувствительность аденогипофиза к гонадолиберину, развивающаяся на рецепторном и пострецепторном уровне. Если преждевременная феминизация девочек протекает на фоне множественной фибродисплазии костей, асимметрии лица, нарушений функций черепно-мозговых нервов, появления кожных пятен цвета кофе с молоком - это представляет собой синдром МакКьюна-Олбрайта. Причины стимуляции гонадотропной функции могут быть связаны в подобных случаях с аномалиями формирования турецкого седла и срединных образований черепа.Другой симптомокомплекс, включающий изосексуальную преждевременную феминизацию, известен как синдром Сильвера-Расселла (помимо преждевременного пубертата отмечаются клинодактилия, выраженная задержка роста, вплоть до примордиальной карликовости, асимметрия фигуры, уменьшенное деформированное турецкое седло и треугольное лицо). Нередко врождённый первичный гипотиреоз способствует развитию ускоренного истинного полового созревания. Тиролиберин, в избытке ситезируемый при этом, способен оказать пролактолибери-ноподобный и гонадолибериноподобный эффекты.Ложное изосексуальное преждевременное половое созревание девушек связано с эстро-генообразующими опухолями овариального и надпочечникового происхождения. К нему может привести также ятрогенное действие лекарств, содержащих женские половые стероиды и, изредка - опухоли, локализованные вне ЦНС и вырабатывающие хориони-ческий гонадотропин.Задержка полового созревания у девочек выражается в несвоевременно позднем появлении вторичных половых признаков (позже 13 лет) и в первичной аменорее к возрасту 16 лет или старше (в норме менструации начинаются не позднее, чем через 5 лет от воз-раста тела рхе).Это может быть вызвано нарушением формирования мюллеровых структур при нормальной эндокринной и овогенной функции гонад. При своевременном гетеросексуальном половом созревании пубертат наступает в срок, но характеризуется смешанной картиной феминизации и вирилизации. К такому развитию событий могут привести, наиболее часто, синдром поликистозных яичников и, реже, нетяжёлые малосимптомные формы вирилизующей адренокортикальной гиперплазии.Дисменорея — то есть болезненные месячные, сопровождаемые тошнотой, головной болью, диареей — поражает до 50% женщин. Патогенез первичной дисменореи связан с избыточным образованием простагландинов в эндометрии перед месячными и во время менструации. Простагландины, особенно PgF2oc, действуя локально и системно, вызывают усиленное сокращение и ишемию матки, боль и другие симптомы. О вторичной дисменорее говорят, когда имеется провоцирующее ее первичое заболевание. Наиболее тяжелая вторичная дисменорея наблюдается при наличии в брюшной полости эктопических островков эндометрия, реагирующих на циклические изменения эстрогенной и прогестиновой активности.Несколько реже встречаются различные серьёзные нарушения, обусловливающие у половозрелых, прежде менструировавших женщин прекращение месячных. Это выражается во вторичной аменорее.низкого уровня эстрогеновПролактин - это аденогипофизарный тропный гормон, периферическими мишенями которого, в основном, служат экзокринная молочная железа, а также, по новым данным - макрофаги и лимфоциты.Таким образом, дефицит пролактина проявляется гипогалактией и даже агалактией. Эти симптомы типичны для дебюта послеродовой гипофизарной недостаточности у матерей. Имеются основания полагать что пролактиновый дефицит вызывает некоторое понижение иммунитета, особенно, что касается продукции секреторного иммуноглобулина А. Напротив, избыток пролактина ярко манифестирует у лиц обоего пола. До трети всех пациенток с гиперпролактинемией и подавляющее большинство пациентов развивают этот синдром на почве гормонообразующей опухоли аденогипофиза — пролактиномы.Пролактиномы — самые распространённые гормонообразующие аденомы гипофиза, они составляют более 30% опухолей этой подгруппыИзбыток тиролиберина при первичном гипотиреозе также способен вызвать усиленный пролактиногенез. Первичная овариальная недостаточность — группа расстройств, для которых характерны аменорея при гиперпродукции го-надотропинов, а также поражения женских гонад: дизгенезия, резистентность к гонадот-ропным воздействиям, либо деструктивные процессы в яичниках.Генетические причины первичной гипоэстрогенной гипергонадотропной недостаточности яичников включают, в первую очередь, полное или частичное отсутствие одной из Х-хромосом. При кариотипе 45X0 развивается синдром Шерешевского - Тернера — дизгенезия яичников. В 40% случаев возможны также мозаичные кариотипы, с отсутствием Х-хромосомы в части соматических клеток. При этом, классический синдром Шерешевского-Тернера связан с женским хромосомным полом и половым недоразвитием. Имеют место первичная аменорея с гипоэстрогенной ановуляцией, низкорослость, крыловидные кожные складки на шее над плечами, бочкообразная грудная клетка, стигмы дизэмбриогенеза (например, готическое нёбо, эпикантус, не-вусы, низко посаженные деформированные ушные раковины), а также дисплазия костей и суставов, коарктация аорты, наклонность к лимфостазу Коэффициент интеллекта у больных может быть в пределах нормы, ближе к её нижней границе. Характерны гиперсоциальность и большая внушаемость.Синдром истощениных яичников («преждевременный климакс») представляет собой состояние, развивающееся при раннем исчерпании запаса примордиальных фолликулов. Вместо 50-51 года, последние фолликулы расходуются до возраста 37—38 лет. Наступает гипоэстрогенизм. Он манифестирует симптомами, сходными с постменопаузаль-ным периодом, наступающим при естественном старении. Женщины молодого возраста испытывают климактерические симптомы: приливы крови к голове, потливость, раздражительность, депрессию. Имеется остеопороз. Возникают аменорея и бесплодие.Первичная врождёная овариальная недостаточность с аменореей характерна и для некоторых наследственных дефектов стероидогенеза. Приобретенная первичная овариальная недостаточность может явиться следствием хирургической экстирпации гонад {кастрации), вследствие удаления опухолей и их метастазов. Она также развивается при облучении яичников, применении химиотерапевтических цитостатических средств, особенно — алкилирующих агентов. Причиной овариальной недостаточности может быть двусторонний оофорит (воспаление яичников). Этиология оофорита — инфекционная и аутоиммунная. Гиперандрогенизм у женщин, связанный с продукцией избытка андрогенов в надпочечниках, в частности, в опухолях-андростеромах, также вызывает овариальную недостаточность и аменорею на фоне гиперэстрогенизма, так как избыток андрогенов активно превращается в яичнике и других тканях в эстрогены.Важнейшей и самой распространенной формой первичной овариальной недостаточности, сопровождаемой хроническим отсутствием овуляции при наличии гиперэстроге-низма, служит синдром поликистозных яичников.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 564 | Нарушение авторских прав |