АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ№47

1. - Лейкоз - заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Классификация. Лейкозы входят в группу опухолевых заболеваний кроветворной ткани, называемую гемобластозами.

Лейкоз подразделяют на острый и хронический в зависимости от того, что служит субстратом опухолевого роста и насколько лейко-зные клетки сохранили способность дифференцироваться до зрелых. При остром лейкозе основным субстратом опухоли являются бластные клетки II, III, IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию, при хроническом — созревающие и зрелые клетки, так как основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток.

По морфологическим и цитохимическим особенностям клеток различают миело-, лимфо-, моно-, мегакариобластный острый лейкоз, эритромиелоз и недифференцируемые формы (происходят из клеток II и III класса кроветворения, которые морфологически не идентифицируются). В свою очередь, хронический лейкоз подразделяют на миело-, лимфолейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный, хронический эритромиелоз2.

Этиология. Установлена роль в возникновении лейкоза ряда причинных факторов - онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических канцерогенных веществ, генетических аномалий.

Онкогенные вирусы вызывают спонтанный лейкоз птиц, мышей, кошек, крупного рогатого скота, обезьян и других животных. Они относятся к С-типу РНК-содержащих вирусов. Вирус может передаваться через кал, мочу, отделяемое носа и глотки и от матери потомству (например, при висцеральном лимфоматозе кур). В эксперименте лейкоз воспроизводится путем введения бесклеточных фильт-ратов лейкозных клеток больных животных здоровым.

Вирусное происхождение лейкоза человека доказано в отношении злокачественной лимфомы Беркитта (ДНК-содержащий вирус Эпстайна-Барр) и Т-клеточного лейкоза (ретровирус типа C-HTLV). При этом обнаружен как вирус, так и антитела к нему не только у больных, но и у здоровых лиц, контактировавших с ними. Считается

1 - К гемобластозам, помимо лейкозов, относятся лимфогранулематоз, лимфосаркомы, лимфоцитомы и ряд других опухолей кроветворной ткани, которые возникают первично не в костном мозге (в лимфатических узлах, селезенке, коже и других органах и тканях), но по мере распространения заболевания по системе крови очень часто поражается и костный мозг.

2 - Полная классификация лейкозов рассматривается в специальных руководствах по гематологии. Помимо морфологических и цитохимических особенностей лейкозных клеток, в ней учитываются их различие по цитогенетическим (хронический миелолей-коз - варианты с Ph'-хромосомой и без нее) и иммунологическим характеристикам (лимфобластный лейкоз - Т-форма, В-форма, ни Т-, ни В-форма).

По-видимому, под влиянием вируса Эпстайна— Барр. Для некоторых лейкозов человека установлено совпадение между участками повреждения хромосомы и локализацией вирусных онкогенов (это гены ретровирусов, вызывающих злокачественные опухоли у животных). Кроме того, роль генетических факторов в возникновении лейкозов доказана в экспериментах по выведению путем инбридинга генетически чистых линий мышей с высокой (60—90%) и низкой частотой поражаемости лейкозом.

Патогенез. Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических веществ происходит мутация генов или эпи-геномное нарушение регуляции процесса размножения и созревания кроветворных клеток II—III классов.

Лейкозные вирусы могут вызвать такую хромосомную перестройку, в результате которой локализованные в хромосомах онкогены переносятся в участок генома, где возможна их активация. Внедряясь в геном клетки, вирусы могут активировать протоонкогены, кодирующие различные онкопротеины, — одни из них оказывают такое же действие на клетку, как факторы роста (тромбоцитарный, эпидермальный, Т-клеточный или интерлейкин-2, инсулин и др.), другие являются рецепторами к фактору роста, третьи — протеинки-назами, катализирующими фосфорилирование тирозина. Однако общей для всех этих онкопротеинов оказалась их способность трансформировать нормальную кроветворную клетку в опухолевую (лей-козную). При этом в костном мозге образуется клон опухолевых клеток, для которых характерны беспредельный рост и пониженная способность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток клона приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В образовавшихся клетках, циркулирующих в крови, обнаруживаются одинаковые хромосомные маркеры.

Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к возникновению новых мутаций, как спонтанных, так и обусловленных продолжающимся воздействием канцерогенных факторов, в результате чего образуются новые опухолевые клоны.

Таким образом, лейкоз проходит две стадии своего развития — моноклоновую (относительно более доброкачественную) и поликлоно-вую (злокачественную, терминальную). Переход из одной стадии в другую является показателем опухолевой прогрессии — лейкозные клетки приобретают большую злокачественность (см. главу XIII — «Опухоли»). Они становятся морфологически и цитохимически не-дифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за пределы кроветворных органов, образуя лейкозные инфильтраты в самых различных органах. Вследствие отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовали иммунная система и гормоны ор-ганизма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наиболее устойчивых к этим воздействиям.

При лейкозе нарушается нормальный гемопоэз прежде всего того ростка клеток, в котором возникла опухолевая трансформация. Лейкозные клетки вытесняют и замещают кроветворную паренхиму костного мозга и ее нормальное микроокружение. Кроме того, они могут тормозить дифференцировку клеток-предшественниц различных ростков крови. Угнетение нормального эритро- и тромбоцито-поэза приводит к развитию анемии и тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями.

Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза обусловливает нарушение иммунных реакций организма при лейкозе, так как угнетаются гуморальные и клеточные реакции иммунитета (антителообразование). Это ведет к присоединению вторичной инфекции и активизации аутоинфекции. Ослабление у лейкозных лимфоцитов функции иммунного надзора может привести к образованию запретных клонов, которые способны синтезировать антитела к собственным тканям, — развиваются аутоиммунные процессы.

Картина крови. Общее количество лейкоцитов в крови зависит не столько от вида, сколько от стадии лейкоза (доброкачественная мо-ноклоновая или терминальная поликлоновая) и особенностей течения заболевания. При лейкозе в крови может отмечаться нормальное содержание лейкоцитов, умеренное (20—50* 109/л) или очень высокое увеличение их числа (200—500 • 109/л и выше) и лейкопения. В лейкограмме отмечается ядерный сдвиг влево за счет увеличения незрелых форм лейкоцитов. Наблюдаются разнообразные дегенеративные изменения лейкозных клеток, их морфологический и цитохимический атипизм, затрудняющий идентификацию клеток, а также анемия и тромбоцитопения.

Для острого лейкоза характерно появление в крови большого ко-личества бластных клеток, которые дифференцируются с помощью цитохимических методов исследования. Наблюдается «лейкемичес-кий провал», когда отсутствуют переходные формы между бластны-ми клетками и зрелыми сегментоядерными гранулоцитами. Это отражает глубокие нарушения лейкопоэза в кроветворных органах -утрату способности опухолевых клеток к дифференцировке.

При хроническом миелолейкозе в лейкограмме увеличивается ко-личество нейтрофильных гранулоцитов — метамиелоцитов, палоч-коядерных, сегментоядерных — со сдвигом влево до миелоцитов и единичных миелобластов. Может быть повышено число эозино-фильных и базофильных гранулоцитов (эозинофильный и базо-фильный лейкоцитоз). Наблюдается миелоидная метаплазия лим-фоидной ткани. В терминальной стадии наступает властный криз, при котором в крови резко возрастает содержание бластных клеток — миелобластов, затем недифференцируемых бластов.

Хронический лимфолейкоз характеризуется лимфоцитозом -80—98%. Лимфоциты в крови преимущественно зрелые (чаще встре чается В-лимфоцитарный вариант лейкоза), но имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты, а также тени Боткина— Гумпрехта (разрушенные лимфоциты). Снижено количество гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это обусловлено тем, что в костном мозге происходит почти тотальное замещение лимфоцитами других гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миелоидной ткани). Властный криз возникает при этой форме лейкоза в редких случаях (3-4%).

МОДЕЛЬ - Лейкоцитоз у кролика получают введением под кожу бензола (0,2-0,2 мл на 1 кг массы тела животного). Введение больших доз бензола (1-1,5 мл на кг массы тела) на протяжении 8-10 дней приводит к лейкопе-т(модельлейкопении). Длительное внутрикостное и внутривенное введение бензола и его производных позволило создать модель миелолейкоза Юдиной).

2. – Воспаление - эволюционно выработанный типовой патологический процесс, развивающийся в ответ ш местное повреждение, и проявляющийся в виде поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы крови и соедини тельной ткани, направленных на локализацию и уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление повреж-денной ткани. Воспаление наблюдается только в васкуляризо* ванных органах.

Воспаление, по-видимому, самый распространенный патологический процесс. Врач любой специальности нередко имеет дело с его проявлениями. Причиной воспаления может быть взаимодействие организма с любым фактором: физическим, химическим, биологическим. Независимо от свойств повреждающего (флогогенного) агента, при их огромном разнообразии, ответная реакция организма, в основных чертах, протекает однотипно. Феноменологически основные пр-изнаки воспаления были охарактеризованы Галеном и Цельсов около 1800 лет назад, как «rubor, tumor, calor, dolor et functio laesa». Во второй половине XIX века ГУВирхов создал первую научную теорию развития воспаления — рлщ>1Ш1Ш1у1ю^_„ хвордао, основанную на результатах морфологических исследований. В соответствии с этой теорией, суть клеточной реакции при воспалении заключается в «нутритивном раздражении» "клеток и аттракции питательных веществ, формирующих в клетках включения и вызывающих па-томорфологическую картину клеточной дистрофии. Аттрагиро-ванные клеточные вещества используются в ходе последующей пролиферации и репарации повреждения. Затем Ю. КяыгеДм изучил сосудистую динамику пр<и воспалении и открыл явление эмиграции лейкоцитов.

И. И. Мечников открыл явление фагоцитоза и защитные функции лейкоцитов при воспалении. Г. Шаде были изучены физико-химические изменения в очаге воспалёкчя и их значение для процессов направленной клеточной миграции при воспалении. Дальнейшее развитие учения о воспалении связано с формированием представлений о медиаторах воспаления (Д. Менкин), открытием лизосом и изучением их роли в воспалительном (процессе (1С де Дюв). Современное состояние учения о воспалении характеризуется интенсивным исследованием медиаторных си-стем, участвующих в динамике воспалительного процесса, и изучением тесных взаимосвязей между воспалением и механизмами иммунологической защиты.

ВОСПАЛЕНИЕ КАК АУТОХТОННЫЙ ПРОЦЕСС

Воспаление характеризуется а у т ох то н н. ость ю, то есть свойством раз начавшись протекать до конца, через все стадии, йезависимо от продолжения действия повреждающего агента. Воспалшее развив-а'ется по присущим ему В'нутре'ншш зако'н^м,. при участии каскадного принципа, когда предыдущая стадия яорождает последующую.

В развитии воспаления аутохтонные механизмы превалируют над оистемшй нейроэндокринной р'егуляцией. Однако, воспаление тесно связано с другими типовыми патологическими процессами: лихорадкой,, аллергией, стрессом, а также с иммунным ответом, и поэтому отражает не только местную, но и общую реакцию организма. В силу аутохтонности, процесс воспаления при любых условиях включает три основных компонента: альтерацию, экссудацию с расстройствами микроциркуляции и пролиферацию. Компоненты воспалительной реакции не представляют собой сменяющие друг друга процессы. На протяжении большей части воспалительной реакции их проявления наблюдаются одновременно. Однако, начальным звеном воспаления всегда служит первичная альтерация, а пролиферативные процессы достигают наибольшего развития на поздних стадиях воспаления.

С учетом этого, патогенез воспаления может быть представлен в следующей последовательности (См. также рис. 6):

1. АЛЬТЕРАЦИЯ (повреждение ткани):

а) первичная альтерация;

б) вторичная альтерация.

2. ЭКССУДАЦИЯ (с и эмиграцией):

а) сосудистые реакции: I)

мня; 3) смешанная гиперемия; 4) венозная гиперемия; 5) стаз;

б) собственно экссудация;

в) маргинация и эмиграция лейкоцитов:

г) внесосудистые процессы: 1 —хемотаксис лейкоцитов; 2 — фагоцитоз.

3. ПРОЛИФЕРАЦИЯ

Опыт 1. Сосудистая реакция при воспалении на брыжейке лягушки (опыт Конгейма)

Порядок проведения опыта. Обездвиженную (уретан, кураре, разрушение спинного мозга), лягушку прикрепляют к дощечке вниз брюшком, ближе к боковому круглому отверстию. С правой стороны брюшка производят продольный разрез: сначала кожи, затем мышечного слоя, брюшины и извлекают петлю тонкой кишки (рис. 9). Брыжейку кишки осторожно расправляют над боковым круглым отверстием дощечки и фиксируют булавками (вкалывая их в толщу кишки).

При этом требуется тщательность, так как чрезмерное растягивание брыжейки ведет к венозному застою и к полной остановке кровообращения.

Извлечение петли кишки из брюшной полости, действие на нее воздуха (подсыхание препарата) являются флогогеном, достаточным для повреждения и развития острого воспаления.

Дощечка с прикрепленной на ней лягушкой помещается на предметный столик микроскопа таким образом, чтобы круглое отверстие с расправленной над ним брыжейкой приходилось над осветительным аппаратом. Наблюдение ведется при малом увеличении.

Просматривают препарат под микроскопом, выбирают участок брыжейки с достаточно разветвленной сетью сосудов различного диаметра и ведут над ним наблюдение. Отмечают фазу артериальной, смешанной и венозной гиперемии, наблюдают за появлением краевого стояния лейкоцитов (рис.10).

Для того, чтобы проследить процесс эмиграции лейкоцитов, необходимо положить на брыжейку кусочек покровного стекла и поставить препарат под большое увеличение (объектив 40Х).

Отметить, в какую фазу сосудистой реакции начинается краевое стояние лейкоцитов. Зарисовать цветными карандашами краевое стояние лейкоцитов и их эмиграцию.

Опыт 2. Тканевые и сосудистые изменения при воспалении на языке лягушки.

Порядок проведения опыта. Лягушка кладется брюшком вниз и головой к овальному отверстию дощечки. Открывается рот лягушки пинцетом, извлекается язык, идущий спереди от нижней челюсти назад. Язык аккуратно растягивается над овальным отверстием и фиксируется булавками к дощечке. Важно не перерастянуть язык и не перегибать его через нижнюю челюсть лягушки (рис. 5, 6).

Под малым увеличением микроскопа рассматривается кровообращение в языке. После этого край языка прижигается небольшим кристалликом азотнокислого серебра (ляпис). Под микроскопом наблюдаются зоны воспалительной реакции.

Цветными карандашами зарисовать зоны воспаления: некроза, венозной и артериальной гиперемии.

3. - Печеночная недостаточность — состояние, при котором функциональная деятельность печени не обеспечивает гомеостаз.

Классификация. Печеночная недостаточность может быть абсолютной, если снижение функции печени обусловлено ее поражением, и относительной, когда она вызвана несоответствием функциональной активности печени повышенным потребностям организма в ее функции.

В зависимости от основных патогенетических механизмов возникновения выделяют следующие разновидности печеночной недостаточности: 1) печеночно-клеточную (при дистрофических и некротических поражениях гепатоцитов); 2) экскреторную, или холеста-тическую1 (в результате нарушения желчеобразовательной и желче-выделительной функций печени); 3) сосудистую (при нарушении кровообращения в печени). Однако, как правило, отмечается соче-тание нескольких механизмов при развитии функциональной неполноценности печени. Так, холестаз сопровождается печеночно-клеточной и сосудистой формой печеночной недостаточности.

По степени выключения функций печеночная недостаточность бывает тотальной (нарушены все функции печени) и парциальной (частичной).

В дальнейшем будут рассмотрены проявления печеночной недостаточности в зависимости от нарушения основных функций печени.

Экспериментальное моделирование. Печеночно-клеточная недостаточность моделируется хирургическим удалением печени (полным или частичным), токсическим повреждением печени гепатот-

ропными ядами.

Полное удаление печени производят в несколько этапов: I - накладывают обратную фистулу Экка—Павлова (анастомоз между воротной и нижней полой венами и перевязка последней выше соустья - рис. 22.1, а, б) для того, чтобы переполнение печени кровью от всей нижней половины туловища привело к развитию мощных коллатералей, отводящих кровь, минуя печень, в верхнюю полую вену (через v. thoracicae internae);

II - через 4-6 нед. перевязывают воротную вену выше анастомоза;

III - удаляют печень.

Через 3-8 ч после операции собаки погибают от гипогликемиче-ской комы. Введение глюкозы удлиняет им продолжительность жизни до 40 ч; смерть наступает при симптомах недостаточности кровообращения и дыхания. На основании обнаруженных при этом изменений биохимического состава крови было установлено участие печени в обмене веществ, свертывании крови и дезинтоксикационных

процессах.

Частичное удаление печени позволяет изучить особенности регенерации этого органа. Экстирпация даже 75% массы печени не вызывает функциональной недостаточности ее, и в течение 4-8 нед. она полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии оставшихся частей.

Токсическое повреждение печени достигается введением гепато-тройных ядов (четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, три нитротолуол), вызывающих центрилобулярный некроз печени.

v\ Воротная v\ вена

1 Холестаз — нарушение оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени и крови в результате снижения экскреторной функции гепатоцитов (первичный холестаз) или механического препятствия оттоку желчи в желчных протоках (вторичный холестач). В дальнейшем будут рассмотрены проявления печеночной недоги в зависимости от нарушения основных функций пече-

Зкспериментальное моделирование. Печеночно-клеточная недо-

жочность моделируется хирургическим удалением печени (политичным), токсическим повреждением печени гепатот-нами. удаление печени производят в несколько этапов:

I накладывают обратную фистулу Экка-Павлова (анастомоз

огной и нижней полой венами и перевязка последней вы-I - рис. 22.1, а, б) для того, чтобы переполнение печени I всей нижней половины туловища привело к развитию оллатералей, отводящих кровь, минуя печень, в верхнюю iv (через v. thoracicae internae);

II через4-6 нед. перевязывают воротную вену выше анастомоза;

III -удаляют печень.

Через3-8 ч после операции собаки погибают от гипогликемиче-дни комы. Введение глюкозы удлиняет им продолжительность жиз-смерть наступает при симптомах недостаточности крово-i и дыхания. На основании обнаруженных при этом изме-1\имического состава крови было установлено участие пе-i не веи^еств, свертывании крови и дезинтоксикационных

Чостчноеудаление печени позволяет изучить особенности реге-

-юго органа. Экстирпация даже 75% массы печени не вы-

нкциональной недостаточности ее, и в течение 4—8 нед.

«полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии ос-

пвшихся частей.

\еское повреждение печени достигается введением гепато-;он(четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, три-ол), вызывающих центрилобулярный некроз печени.

Экскреторная (холестатическая) форма печеночной недостаточности моделируется перевязкой желчевыводящих протоков. Так, подпеченочная (механическая) желтуха, сопровождающаяся холес-тазом, воспроизводится путем перевязки общего желчного протока.

Сосудистая форма печеночной недостаточности моделируется при нарушении печеночного кровообращения путем наложения фистулы Экка и Экка—Павлова (см. рис. 22.1, в), перевязки печеночной артерии, воротной и печеночной вен, одномоментной деваску-ляризации печени.

Прямая фистула Экка заключается в наложении соустья между воротной и нижней полой венами и перевязке воротной вены выше анастомоза. В результате этого прекращается поступление крови из сосудов пищевого канала в печень, кровоток в ней уменьшается в 2 раза, нарушаются метаболическая (особенно белковый обмен), обезвреживающая (в том числе образование мочевины из аммиака) и другие функции печени. Развитие печеночной комы у оперированных собак ускоряется при кормлении их мясом («мясное отравление» по И.П.Павлову).

Перевязка печеночной артерии может привести собак к гибели, так как вследствие ишемии печень вторично инфицируется анаэробной микрофлорой кишок и развивается массивный некроз ее. Введение антибиотиков предотвращает возникновение некроза. Через 10 дней после перевязки артериальные коллатерали становятся настолько мощными, что кровообращение в печени восстанавливается, приток кислорода становится достаточным, чтобы воспрепятствовать развитию инфекции.

Перевязка воротной вены или печеночных вен, одномоментная дева-скуляризация печени (перевязка всех афферентных сосудов) у собак вызывает резкое нарушение кровообращения, быстро приводящее животных к гибели.

Для экспериментального моделирования портальной гипертен-зии - синдрома, сопровождающего сосудистую форму печеночной недостаточности, производят частичное сужение печеночных вен или женижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен, а также сужение воротной вены. Следствием этих сосудистых нарушений являются повышение давления в системе воротной вены, развитие портокавальных анастомозов, асцита, гипоксического повреждения гепатоцитов и цирроза печени.

В условиях хронического эксперимента для изучения функциональной недостаточности печени (метаболической, барьерной и др.) используется метод ангиостомии (Лондон Е.С., 1919). При этом к стенкам воротной и печеночной вен подшиваются металлические канюли, свободный конец которых выводится наружу через переднюю стенку живота, и в хроническом опыте производится забор крови, притекающей к печени и оттекающей от нее.

Кроме того, применяются метод перфузии изолированной печени и ряд клинических методов исследования: пункционная биопсия печени, радиоизотопное сканирование, биохимические и иммуно логические методы.

Печеночная кома — синдром, обусловленный токсическим поражением центральной нервной системы с глубокими расстройствами ее функций (потеря сознания, отсутствие рефлексов, судороги, нарушение кровообращения, дыхания), возникающий вследствие пе-ченочно-клеточной (массивный некроз гепатоцитов) и сосудистой (наличие портокавальных анастомозов) форм печеночной недоста-точности.

Классификация. По патогенезу выделяют три разновидности печеночной комы: 1) печеночно-клеточную; 2) портокавальную; 3) смешанную (при некрозе паренхимы печени и недостаточном функционировании портокавальных анастомозов у больных циррозом).

В эксперименте печеночная кома воспроизводится при помощи методики деваскуляризации печени и прямой фистулы Экка («мясное отравление» собак).

Этиология. Причиной печеночной комы может быть любое заболевание печени, но чаще всего вирусный гепатит, токсическая дистрофия печени, цирроз, острое расстройство печеночного кровообращения, синдром портальной гипертензии.

Патогенез. Главным звеном в патогенезе печеночной комы является увеличение в крови содержания церебротоксических веществ, поступающих из кишечника в печень и не обезвреживаемых в ней при нарушении антитоксической функции гепатоцитов или образующихся в печени при разрушении паренхимы. При наличии шунтов между воротной и полыми венами эти вещества поступают из ки-шечника в общий кровоток, минуя печень (при синдроме портальной гипертензии).

К церебротоксическим веществам прежде всего относится аммиак, наибольшее количество которого образуется в кишечнике из азотсодержащих соединений под влиянием ферментов кишечной палочки и протея. При патологии печени аммиак не включается в ней в орнитиновый цикл и не превращается в мочевину, а соединя-ется с а-кетоглутаровой кислотой (образуются глутаминовая кислота и глутамин). Выключение а-кетоглутаровой кислоты из цикла трикарбоновых кислот влечет за собой снижение продукции АТФ и угнетение АТФ-зависимых реакций. Вследствие снижения энергетического обмена в нейронах нарушаются реполяризация нервных клеток и их функции.

Кроме аммиака церебротоксическим действием обладают и другие вещества, образующиеся в кишечнике: белковые метаболиты (фенолы, индол, скатол, амины, производные метионина), низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, капроновая, валериановая), производные пировиноградной и молочной кислот (ацето-ин, бутилен гликоль). Так, жирные кислоты, взаимодействуя с ли-пидами мембран нервных клеток, тормозят передачу возбуждения в ганглиях.

Возникающее при печеночной коме нарушение аминокислотного обмена и дисбаланс в их содержании в крови (увеличение фени-лаланина, триптофана, тирозина, метионина и уменьшение валина, лейцина, изолейцина) могут привести к синтезу ложных нейромедиа-торов (октопамина, (3-фенилэтиламина), которые вытесняют такие медиаторы, как норадреналин и допамин, прерывают передачу возбуждения в синапсах в центральной нервной системе, что также обусловливает неврологическую симптоматику при печеночной коме. Нарушение церебральных функций при коме связано и с непосредственным действием церебротоксических веществ на трансмембранный потенциал в результате увеличения' активности Na+-, К+-зависимой АТФазы и в связи с этим повышения проницаемости мембран нейронов.

Важнейшими звеньями в патогенезе печеночной комы являются гипогликемия (следствие снижения гликонеогенеза в патологически измененных гепатоцитах), усиливающая дефицит энергии в клетках мозга; гипоксия (нарушение транспорта кислорода в связи с блокадой дыхательной поверхности эритроцитов токсическими веществами и гемодинамическими расстройствами); сдвиги водно-электро-литного обмена и кислотно-основного состояния.

4. – Рахи?т (от греч.????? — позвоночник) — заболевание детей грудного и раннего возраста, протекающее с нарушением образования костей и недостаточностью их минерализации, обусловленное главным образом дефицитом витамина D (см. также Гиповитаминоз Д) и его активных форм в период наиболее интенсивного роста организма.

Классический витамин D-дефицитный рахит подразделяют по клиническим вариантам, по характеру течения, степени тяжести и периодам заболевания.

1. Клинические варианты рахита характеризуются изменениями концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови. Выделяют варианты:

кальцийпенический;

фосфопенический;

без выраженных изменений уровня кальция и фосфора.

2. По течению:

острое — преобладают явлениям остеомаляции и неврологические симптомы

подострое — преобладают явления остеоидной гиперплазии

рецидивирующее (волнообразное) — при наличии у ребёнка острого рахита, обнаруживаются и признаки (клинические, лабораторные и рентгенологические), указывающие на перенесённый в прошлом активный рахит.

3. По степени тяжести:

I — лёгкая — соответствует начальному периоду рахита

II — средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов

III — тяжёлая — поражение нескольких отделов костной системы, тяжёлое поражение внутренних органов и нервной системы, отставание в физическом и психическом развитии, появление осложнений рахита.

4. Заболевание характеризуется циклическим течением и в своём течении проходит четыре последовательные стадии:

начальный период;

период разгара;

период реконвалесценции (репарации);

период остаточных явлений.

Вторичный рахит часто возникает:

При синдромах мальабсорбции

при хронических болезях почек или желчевыводящих путей

при болезнях обмена веществ (тирозинемия, цистинурия и др.)

вызванный длительным применением противосудорожных средств (дифенин, фенобарбитал), диуретиков, глюкокортикоидов, а также, парентеральным питанием.

Витамин D-зависимый рахит:

Тип I — генетический дефект синтеза в почках 1,25-дигидроксивитамина D — 1,25(OH)2D.

Тип II — генетическая резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25(OH)2D.

Витамин D-резистентный рахит:

Фосфат-диабет

Синдром де Тони — Дебре — Фанкони (de Toni-Debre-Fanconi)

Гипофосфатазия

Почечный тубулярный ацидоз

Начальный период наиболее чётко начинает проявляться в возрасте 3—4 месяцев, однако первые симптомы могут возникать и раньше — в месяц-полтора, но они не специфичны и часто могут проходить мимо внимания родителей.

На первое место выступают неврологические и вегетативные изменения. Ребёнок проявляет беспокойство, капризность, нарушается сон — дети плохо засыпают и часто просыпаются, появляется пугливость, раздражительность, дети часто вздрагивают от громкого звука или яркого света. Заметно снижается аппетит — ребёнок с неохотой и на короткое время берёт грудь, вяло сосёт,— иногда бывают запоры. Кроме того, обращают на себя внимания такие вегетативные проявления как потливость, особенно во сне, и повышение сосудистой возбудимости кожи, которое проявляется в виде усиления интенсивности и длительности красного дермографизма. Наиболее интенсивно, вызывая у ребёнка сильный зуд, потеет волосистая часть головы, которой ребёнок постоянно трётся о подушку, это и приводит к специфичному для рахита облысению затылка. Также обращает на себя внимание характерный резкий и кислый запах пота. К этим проявлениям ещё может обнаруживаться и некоторое снижение тонуса мышц ребёнка. Костные изменения для начального периода рахита не характерны, однако иногда может обнаруживаться некоторая податливость краёв большого родничка. Начальный период болезни длится, как правило, от 2 до 4 недель.

В период разгара прогрессируют изменения костной системы: остеомаляция грудной клетки, нижних конечностей, избыточный остеогенез (рахитические «чётки», «браслетки», лобные и теменные бугры черепа). Ребёнок может отставать в физическом и психическом развитии.

В период реконвалесценции (выздоровления) постепенно исчезают клинические и лабораторные симптомы рахита.

Возникшие при рахите деформации скелета остаются и во взрослом возрасте: нарушение осанки, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей. У женщин перенесённый в детстве рахит может быть причиной сужения малого таза, что может затруднить течение родов и потребовать проведение кесарева сечения.

Лечение рахита зависит от периода и степени тяжести болезни. Специфическое лечение проводится препаратами витамина D.

Важное значение в лечении имеет рациональное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, проведение массажа и лечебной гимнастики, УФО, солнечные ванны, солевые и хвойные ванны, витаминотерапия и другие общеукрепляющие мероприятия. УФО и солнечные ванны нельзя принимать одновременно с витамином D.

Во время приёма витамина D и активной минерализации костей, при кальцийпеническом варианте, может возникнуть гипокальциемия, требующая назначения препаратов кальция. При фосфопеническом варианте назначается АТФ. Возможно назначение цитратной смеси, улучшающей всасывание кальция в кишечнике.

Прогноз для детей, перенёсших классический рахит, обычно благоприятный.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 507 | Нарушение авторских прав