АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ№50

Прочитайте:
  1. Билет№50

 

1. - Патологические изменения лейкоцитов проявляются в нарушении их образования в кроветворной ткани и количественных и качественных сдвигах лейкоцитов крови. Эти изменения могут быть следствием первичного поражения клеток лейкоцитарного ряда в кроветворной ткани и кровеносном русле под влиянием разнообразных причинных факторов. Вторичные изменения лейкоцитов возникают как ответная, часто защитная, реакция организма на па-тологические процессы, протекающие не в самой системе крови, а в органах и тканях других систем.

Главным звеном в патогенезе нарушений при патологии лейкоцитов является изменение реактивности организма, в том числе иммунологической и аллергической, что связано с функциональными особенностями лейкоцитов — их участием в процессах фагоцитоза, антителообразования, инактивации биологических активных веществ (гистамина, брадикинина, серотонина). Патологические изменения лейкоцитов могут сопровождаться трофическими нарушениями тканей, местными микроциркуляторными расстройствами. Это обусловлено тем, что одна из функций лейкоцитов заключается в снабжении регенерирующих тканей питательными веществами и стимуляторами деления клеток. Гранулоциты участвуют в развитии сосудистых нарушений как переносчики вазоактивных веществ (базофильные, эозинофильные) или же влияют на их синтез и освобождение из тканевых базофилов (нейтрофильные).

НАРУШЕНИЕ ЛЕЙКОПОЭЗА - Выделяют следующие нарушения лейкопоэза: 1) усиление или угнетение образования лейкоцитов в гемопоэтической ткани; 2) нарушение созревания лейкоцитов в кроветворных органах; 3) продукция патологически измененных лейкоцитов. Отдельные виды нарушений лейкопоэза часто сочетаются друг с другом.

Этиология. Нарушение лейкопоэза возникает при действии биологических (бактерии, вирусы, простейшие), физических (ионизирующая радиация, ультрафиолетовые лучи) и химических факторов. К эндогенным факторам нарушения лейкопоэза относятся генетические дефекты образования и дифференцировки лейкоцитов.

Патогенез. Усиление лейкопоэза реактивного характера может быть обусловлено повышением выработки гуморальных стимуляторов лейкопоэза (колониестимулирующий фактор1) и уменьшением продукции их ингибиторов (кейлон2, простагландины Е, лактофер-рин, изоферритин). При этом отмечается пролиферация лейкопо-этинчувствительных3 клеток костного мозга с ускорением их последующей дифференцировки в зрелые лейкоциты. Увеличенное по-ступление лейкоцитов в кровь приводит к развитию лейкоцитоза (см. с. 378).

От этиологического фактора зависит, какие клетки лейкоцитарного ряда подвергаются гиперплазии. Так, бактериальные эндотоксины стрепто- и стафилококков, некоторые продукты тканевого распада (например, при гемолизе эритроцитов, ишемии) вызывают преимущественное увеличение выработки КСФ, стимулирующего пролиферацию и дифференцировку предшественников нейтро-фильных гранулоцитов, что обусловливает повышение уровня ней-трофилов в крови (нейтрофильный лейкоцитоз).

1 Колониестимулирующий фактор (КСФ) — гликопротеид с относительной молекулярной массой 45 000, обеспечивающий рост колоний в культуре тканей из клеток-предшественниц грануло-, моно-, лимфо-, эритро- и тромбоцитарного рядов, относящихся к III классу унипотентных клеток. Он вырабатывается моноцитами и макрофагами костного мозга и крови (после предварительной их стимуляции Т-лимфоцитами), лимфоцитами селезенки и другими клетками. Пролиферация и дифференцировка нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов определяется разной концентрацией общего для них КСФ; для эозинофилопоэза выявлен специфический КСФ. Предполагается наличие сходных КСФ, усиливающих размножение и созревание клеток-предшественниц Т-, В-лимфоцитов и базофильных гранулоцитов. Продукция КСФ макрофагами и моноцитами подавляется под влиянием ряда веществ, синтезируемых этими же клет-ками: лактоферрин, изоферритин, простагландины Е.

2 Кейлон, угнетающий пролиферацию гранулоцитов, образуется в зрелых клетках и представляет собой полипептид с низкой относительной молекулярной массой (5000). В лимфоцитах также обнаружен кейлон, тормозящий синтез ДНК и являющийся специфическим ингибитором лимфопоэза.

3 Лейкопоэтины — гуморальные стимуляторы лейкопоэза (названы по аналогии с эритропоэтинами), к числу которых относится КСФ. Усиление эозинофилопоэза и ускорение выхода эозинофильных гранулоцитов из костного мозга в кровь, наблюдаемое при аллергических заболеваниях, связано с увеличением синтеза КСФ в лимфоцитах после антигенной стимуляции, а кроме того, с повышением проницаемости костномозгового барьера под влиянием гистамина и других биологически активных веществ, освобождающихся при реакции антиген—антитело.

Усиление лейкопоэза опухолевой природы происходит при действии канцерогенных факторов, вызвавших мутацию генов, ответственных за размножение и дифференцировку кроветворных клеток II—IV классов, что характерно для лейкоза.

Угнетение лейкопоэза может быть обусловлено нарушением регуляции образования лейкоцитов (при уменьшении выработки КСФ или увеличении продукции ингибиторов лейкопоэза), дефицитом пластических факторов, необходимых для лейкопоэза (при белковом голодании, недостатке цианокобаламина и фолиевой кислоты). Лей-копоэз снижается при наследственном или приобретенном поражении клеток-предшественниц грануло- и агранулоцитов и стромаль-ных клеток, определяющих в норме дифференцировку стволовых клеток в направлении миело- и лимфоцитопоэза или же при генерализованном поражении всей лейкопоэтической ткани. Такое уменьшение лейкопоэза наблюдается при наследственной нейтропении, воздействии ионизирующего излучения, опухолевых метастазах и лейкозных инфильтратах, вытесняющих нормальные продуценты лейкоцитов, при повышенном разрушении клеток лейкопоэтическо-го ряда в кроветворных органах при лекарственной аллергии.

Угнетение лейкопоэза, подобно его усилению, в определенных случаях захватывает либо все ряды лейкоцитов, либо преимущественно один из них.

Нарушение созревания лейкоцитов вызывается блоком дифферен-цировки на том или ином уровне развития клеток. Этот процесс ре-гулируется генетически и обеспечивается определенными метаболическими реакциями. К его изменению приводят мутация (при лейкозах, наследственных дефектах созревания лейкоцитов), действие экзогенных и эндогенных факторов (возбудители гнойных и вирусных инфекций, лекарственные аллергены, интоксикация). Очень часто нарушение созревания лейкоцитов сопутствует их увеличенной продукции при реактивной и опухолевой гиперплазии клеток гемопоэтического ряда, но может возникнуть и при угнетении лейкопоэза. Кроме того, ускоренный выход незрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь связывают с изменением проницаемости костномозгового барьера, в регуляции которой принимают участие и гликокортикоиды.

Снижение способности лейкоцитарных клеток к созреванию в костном мозге приводит к появлению незрелых клеток в крови, что отмечается при лейкемоидных реакциях и ядерном сдвиге нейтро-фильных гранулоцитов влево.

Продукция патологически измененных лейкоцитов в костн мозге может возникнуть в результате опухолевой трансформаи лейкопоэтической ткани при лейкозе, генетически обусловлены нарушениях структуры (наследственная пельгеровская аном&г гранулоцитов) и обмена веществ в лейкоцитах. Например, при, минантно наследуемой пельгеровской аномалии лейкоцитов обра ются нейтрофильные гранулоциты, которые и после созревания, I ступив в кровь, сохраняют круглое, палочковидное или двусегме ное ядро. Наследственный дефицит миелопероксидазы, глюкозо фосфатдегидрогеназы приводит к снижению фагоцитарной акт ности лейкоцитов (о синдроме Чедиака-Хигаси см. главу VI - «1 тологическая физиология иммунной системы»). Возможен и не: фективный лейкопоэз с укорочением продолжительности жи лейкоцитов. Патологические клоны лимфоцитов могут продуци вать аутоантитела против собственных тканей, что вызывает раз тие аутоиммунных заболеваний.

Количественные изменения лейкоцитов в крови проявляй: в виде увеличения (лейкоцитоз) или уменьшения (лейкопения) кс чества лейкоцитов в крови по сравнению с нормой (4-9 Г/л

4-9-107л)1.

Качественные изменения лейкоцитов заключаются в повы нии содержания в крови незрелых форм лейкоцитов (V класс со: вающих клеток) и дегенеративных изменениях лейкоцитов.

Лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов в i ви свыше 9 Г/л (9 • 109/л).

Классификация. Различают абсолютный и относительный лейцитоз.

Абсолютный лейкоцитоз — повышение количества лейкош в крови вследствие усиления лейкопоэза реактивного или опух вого характера в кроветворных органах или же увеличенного их ступления из костномозгового депо в кровеносные сосуды.

Относительный лейкоцитоз — увеличение числа лейкощ в крови в результате перераспределения лейкоцитов из присте] ного пула в циркулирующий или же их скопления в очаге восп ния. Кроме того, в связи с тем, что возрастание общего числа ле цитов обычно сочетается с преимущественным увеличением к чества отдельных видов лейкоцитов, лейкоцитоз подразделяете нейтрофилез, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и монощ

Этиология. Причины возникновения нейтрофилеза разн разны. Это инфекционные факторы (стрепто-, стафилоко грибы), продукты тканевого распада (при инфаркте миокарда, остром гемолизе, злокачественных опухолях), токсические метаболиты (при уремии, печеночной коме), физические (холод, тепло) и психические (страх, ярость) факторы, хронический миелолей-коз.

Эозинофилия наблюдается при аллергических и паразитарных за-болеваниях (гельминтозы, амебиаз), хроническом миелолейкозе.

Базофилия отмечается при микседеме, язвенном колите, хроническом миелолейкозе, после удаления селезенки.

Лимфоцитоз вызывают некоторые вирусы (инфекционного мо-нонуклеоза, гепатита, кори), микроорганизмы (возбудители коклюша, туберкулеза, сифилиса); высокий лимфоцитоз наблюдается при хроническом лимфолейкозе.

Моноцитоз развивается при действии вирусов, микроорганизмов, простейших (при инфекционном мононуклеозе, краснухе, туберкулезе, малярии), септическом эндокардите, коллагенозах.

Патогенез. Можно выделить следующие механизмы возникновения лейкоцитоза: 1) повышение продукции лейкоцитов в кроветворных органах (усиление лейкопоэза реактивного характера или при опухолевой гиперплазии лейкопоэтической ткани), когда возрастает митотический, созревающий и резервный пул лейкоцитов в костном мозге; 2) ускорение выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь вследствие повышения проницаемости костномозгового барьера под действием гликокортикоидов, а также при усилении протеолиза оболочки, окружающей островок гранулопоэза при септических состояниях; 3) перераспределение лейкоцитов в результате их мобилизации из пристеночного (краевого, маргинального) пула в циркулирующий (после введения адреналина, при эмоциональном напряжении, под влиянием эндотоксинов микроорганиз-мов), вследствие перераспределения крови (при шоке, коллапсе) или же повышенной миграции лейкоцитов в очаг воспаления (при аппендиците, флегмоне).

Лейкоцитоз очень часто сочетается с нарушением созревания клеток лейкоцитарного ряда в костном мозге и продукцией патологически измененных лейкоцитов.

При лейкоцитозе, возникшем вследствие реактивной гиперплазии лейкопоэтической ткани, как правило, повышается функциональная активность лейкоцитов, что приводит к усилению защитных реакций организма. Нейтрофильный лейкоцитоз и моноцитоз протекают с параллельным увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов. Эозинофильный лейкоцитоз благодаря антигистамин-ной функции эозинофильных гранулоцитов играет компенсаторную роль при аллергических реакциях. В то же время лейкоцитоз при лейкозе может сочетаться с понижением защитных свойств клеток лейкопоэтического ряда, что обусловливает иммунологическую ги-пореактивность, при которой организм страдает от ауто- и вторичных инфекций.

Картина крови. Увеличение общего числа лейкоцитов при лейко-цитозе сопровождается изменением лейкоцитарной формулы1 (про-центного содержания отдельных форм лейкоцитов, рассчитанного при подсчете 200 клеток в окрашенном мазке крови). Абсолютный или относительный характер этих изменений устанавливается при вычислении абсолютного содержания различных форм грануло-и агранулоцитов в 1 л. Расчет проводится на основании знания общего числа лейкоцитов в 1 л крови и лейкоцитарной формулы. Так, абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз при гнойных воспалительных заболеваниях сопровождается уменьшением процентного содержания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (относительная лимфопения). Однако расчет абсолютного количества лимфоцитов на фоне высокого общего лейкоцитоза позволяет установить отсутствие угнетения лимфоцитарного ростка.

При лейкоцитозе, особенно нейтрофильном, в крови нередко появляются незрелые клетки (ядерный сдвиг влево — см. с. 378). Большое количество дегенеративно измененных лейкоцитов при лейкоцитозе отмечается в крови при сепсисе, гнойных процессах, инфекционных заболеваниях, распаде злокачественной опухоли.

Лейкопения — это уменьшение общего количества лейкоцитов в крови ниже 4 Г/л (4 • 109/л).

Классификация. Лейкопения, как и лейкоцитоз, может быть абсолютной и относительной (перераспределительной). При преимущественном снижении отдельных форм лейкоцитов выделяют ней-тро-, эозино-, лимфо-, моноцитопению.

Этиология. Причинами возникновения нейтропении могут быть действие инфекционных факторов (вирусы гриппа, кори, брюшнотифозный токсин, риккетсии сыпного тифа), физических факторов (ионизирующее излучение), лекарственных препаратов (сульфаниламиды, барбитураты, цитостатики), бензола, дефицит витамина В]2, фолиевой кислоты, анафилактический шок, гиперспленизм, а также генетический дефект пролиферации и дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов (наследственная нейтропения).

Эозинопения наблюдается при повышении продукции кортико-стероидов (стресс, болезнь И цен ко—Куши нга), введении кортико-тропина и кортизона, острых инфекционных заболеваниях.

Лимфопения развивается при наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, стрессах. Лимфопения характерна для лучевой болезни, милиарного туберкулеза, микседемы.

Показатели лейкоцитарной формулы (лейкограммы) и абсолютного содержания лейкоцитов в норме: базофильные гранулоциты — 0—1%, 0—0,09 Г/л, 0—90 в 1 мкл; эозинофиль-ные гранулоциты - 2—5%, 0,08—0,45 Г/л, 80—450 в 1 мкл; нейтрофильные гранулоциты: ме-тамиелоциты - 0-1%, 0-0,09 Г/л, 0-90 в 1 мкл; палочкоядерные - 1-6%, 0,04-0,54 Г/л, 40-540 в 1 мкл; сегментоядерные - 51-67%, 2,04-6,03 Г/л, 2040-6030 в 1 мкл; моноциты -4-8%, 0,16-0,72 Г/л, 160-720 в 1 мкл, лимфоциты - 20-40%, 0,8-3,6 Г/л, 800-3600 в 1 мкл. Моноцитопения отмечается при всех тех синдромах и заболеваниях, при которых имеет место депрессия миелоидного ростка костномозгового кроветворения (например, при лучевой болезни, тяжелых септических состояниях, агранулоцитозе).

Патогенез. В основе развития лейкопении лежат следующие механизмы: 1) уменьшение продукции лейкоцитов в гемопоэтической ткани; 2) нарушение выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь; 3) разрушение лейкоцитов в кроветворных органах и крови; 4) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; 5) повышенное выделение лейкоцитов из организма.

Механизмы, обусловливающие угнетение лейкопоэза, рассмотрены выше. Замедление выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь наблюдается при синдроме «ленивых лейкоцитов» вследствие резкого понижения их двигательной активности, обусловленного дефектом клеточной мембраны.

Разрушение лейкоцитов в крови может быть связано с действием тех же патогенных факторов, которые вызывают лизис клеток лей-копоэтического ряда в кроветворных органах, а также с изменением физико-химических свойств и проницаемости мембран самих лейкоцитов как следствие неэффективного лейкопоэза, что и приводит к повышенному лизису лейкоцитов, в том числе в макрофагах селезенки.

Перераспределительный механизм лейкопении заключается в том, что изменяется соотношение между циркулирующим и пристеночным пулом лейкоцитов, что бывает при гемотрансфузионном шоке, воспалительных заболеваниях и др.

В редких случаях лейкопения может быть вызвана повышенным выделением лейкоцитов из организма (при гнойном эндометрите, холецистоангиохолите).

Главным следствием лейкопении является ослабление реактивности организма, вызванное понижением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и антителообразовательной функции лимфоцитов не только в результате уменьшения их общего количества, но и возможного сочетания лейкопении с продукцией функционально неполноценных лейкоцитов. Это приводит к увеличению частоты инфекционных и опухолевых заболеваний у таких больных, особенно при наследственных нейтропениях, дефиците Т- и В-лим-фоцитов. Ярким примером тяжелой ареактивности является синдром приобретенного иммунодефицита вирусного (СПИД) и радиационного происхождения, а также агранулоцитоз и алиментарно-токсическая алейкия.

Агранулоцитоз (гранулоцитопения) — резкое уменьшение в крови гранулоцитов (до 0,75 г/л и меньше) на фоне снижения общего количества лейкоцитов (до 1 г/л и меньше) миелотоксического (с поражением костного мозга) и иммунного происхождения (разрушение клеток гранулоцитарного ряда антилейкоцитарными антителами). Причинами возникновения агранулоцитоза чаще всего являются лекарственные препараты, ионизирующее излучение и некоторые инфекции.

Алейкия - апластическое поражение костного мозга с резким угнетением и даже полным выключением миелоидного кроветворения и лимфопоэза. Алиментарно-токсическая алейкия развивается при питании перезимовавшим в поле зерном, зараженным плесневыми грибами, образующими токсические вещества. При этом наблюдается панцитопения — резкое падение числа лейкоцитов (алейкия), эритроцитов (анемия) и тромбоцитов (тромбоцитопения).

Однако при лейкопении могут возникать и компенсаторные реакции в виде усиления пролиферации одних ростков лейкоцитарного ряда при угнетении других. Например, нейтропения может сопровождаться компенсаторным увеличением продукции моноцитов, макрофагов, эозинофилов, плазматических клеток, лимфоцитов, что несколько снижает тяжесть клинических проявлений при ней-тропении.

2. - Сосудистые реакции

1. Ишемия — самая первая, очень кратковременная рефлекторная реакция спазма.артеришл в ответ та действие повреждающего агента. Кратковременность ишемии обусловлена быстрой инактивацией моноаминоксидазой медиаторов норад-реналина и адреналина.

2. Артериальная гиперемия — увеличение кровенаполнения воспалительного очага за счет возрастания притока крови. Наблюдается интенсивное расширение артериол и ве-нул, возрастает число функционирующих капилляров, линейная и объемная скорость кровотока, адекватно увеличиваются

шмфообразование и лимфоотток. Парциальное давление кислорода в ткани повышается, а артерио-венозная разница по кислороду снижается. Повышенное содержание кислорода в оттекающей крови и увеличение числа функционирующих капилляров обусловливают развитие одного из классических признаков воспаления — красноты (rubor).

Выделяют несколько механизмов развития артериальной гиперемии:

1) нейротонический — за счет рефлекса (аксон-рефлекса),

2) нейропаралитический — за счет пареза вазоконстрик-торов,

3) миопаралитический — под действием освобождаемых или бразующихся в очаге воспаления биологически' активных веществ, прямо влияющих на гладкомышечные клетки сосудов

и снижающих их тонус. Подобным действием обладают как медиаторы воспаления (см. ниже), так и кислые метаболиты, накапливающиеся в очаге воспаления. Потеря сосудами в вос-лалительном очаге способности отвечать на вазоконстриктор-ную стимуляцию позволяет считать миопаралитический механизм основным в развитии артериальной гиперемии при воспалении. Действие биологически активных веществ в эту стадию распространяется и на сократительные элементы эндотелиальных клеток, что ведет к округлению последних и началу повышения проницаемости сосудов.

3. Смешанная гиперемия, венозная гиперемия и стаз.

В ходе воспаления происходит прогрессирующее замедление кровотока. Причиной этого является затруднение оттока крови из воспалительного очага. Таким образом, артериальная гиперемия закономерно переходит через стадию смешанной гиперемии (приток крови увеличен, отток меньше притока) в венозную гиперемию. Венозная гиперемия представляет повышение кровенаполнения воспалительного очага вследствие нарушения оттока крови.^ Наблюдается значительное расширение ве-нул и капилляров, исчезновение деления на осевой и плазматический кровоток, формируется превышение лимфообразования над лимфооттоком и классический признак воспаления — отек (tumor). Целый ряд факторов, действующих в первую очередь, на кровоток в венулах и капиллярах, обусловливает развитие венозной гиперемии.

К ним относятся, в частности, некоторые внутрисосудистые факторы:

1. Сгущение крови и повышение ее вязкости вследствие усиленного выхода жидкости в ткань и изменения белкового состава плазмы.

2. Активация системы гемостаза, адгезия и агрегация тромбоцитов, образование микротромбов.

3. Краевое стояние (маргинация) лейкоцитов.

4. Агрегация эритроцитов вплоть до образования «монетных столбиков». В результате прогрессирующей агрегации эритроцитов может наблюдаться так называемый сладж, при котором утрачиваются границы отдельных эритроцитов в агрегате. Широко известно, что при воспалении возрастает скорость оседания эритроцитов in vitro. Считается, что причиной этого служит изменение белкового состава плазмы крови: появление в плазме повышенных количеств некоторых белков (так называемых глобулинов острой фазы) и понижение альбумин-глобу-линового коэффициента. Следует отметить, что данные изменения белкового состава плазмы крови при воспалении способны усиливать агрегацию эритроцитов in vivo.

5. Набухание эндотелиальных клеток.

К замедлению кровотока приводят и некоторые внесосуди-стые факторы:

1. Механическое препятствие оттоку крови, вызванное сдав-лением венул экссудатом.

2. Образование фибриновых тромбов в лимфатических капиллярах.

3. Повышение тонуса вен под влиянием биологически активных веществ.

4. Наруш'ение под влиянием вторичной альтерации околокапиллярного соединительнотканного скелета и десмосом.

В исходе венозной гиперемии наблюдается стаз, несущий при воспалении черты как венозного, так и истинного, капиллярного стаза.

Защитное значение ишемии определяется возможным уменьшением кровопотери после повреждения сосудистой стенки. Артериальная гиперемия приводит к активизации обмена веществ в очаге воспаления (calor). Важнейшими защитно-приспособительными механизмами служат венозная гиперемия и стаз. Прогрессирующее замедление кровотока блокирует всасывание тканевой жидкости из очага воспаления, ограничивает распространение медиаторов воспаления, которые при попадании в системный кровоток могут вызвать патологические последствия, создает условия для экссудации и эмиграции лейкоцитов, облегчает тромбообразование.

3. - Гемолитическая болезнь новорожденных — тяжелая фетопатия, или болезнь неонатального периода, возникающая в результате воздействия антител матери на организм плода или новорожденного.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (мать — резус-отрицательная, ребенок — резус-положительный). Резус-фактор (фактор D) находится в эритроцитах плода; проникновение крови плода через плаценту вызывает выработку у матери антител, направленных против резус-фактора эритроцитов плода. Достаточно очень небольшого количества крови плода (около 1 мл), чтобы вызвать иммунизацию матери. Однако при резус-несовместимости крови матери и плода только у одного из 200 новорожденных развивается гемолитическая болезнь, сущность которой заключается в основном вразрушении эритроцитов плода антителами матери. Гемолитическая болезнь возникает в случае рождения детей от второй или последующих беременностей, так как иммунизация матери с каждой беременностью нарастает. При первой беременности иммунизация не настолько велика, чтобы развилась гемолитическая болезнь у ребенка. В иммунизации матери играет роль также переливание крови или гемотерапия кровью, содержащей резус-фактор. Более легкие формы гемолитической болезни наблюдаются при несовместимости матери и ребенка по группе крови. Например, у матери группа крови 0, у ребенка — группа А или В. В 2/3 случаев гемолитическая болезнь появляется вследствие резус-несовместимости и только в */3 вследствие несовместимости по А- или В-факторам.

Классификация. Клинически различают три основные формы гемолитической болезни новорожденного: общий врожденный отек, врожденную анемию новорожденного и тяжелую желтуху новорожденного. Развитие определенной формы гемолитической болезни зависит от времени и массивности проникновения антител матери, а также от длительности их воздействия на плод.

При раннем массивном проникновении антител наблюдаются ранняя фетопатия и антенатальная смерть 5-7-месячного плода или хроническая фетопатия в виде тяжелой отечной формы гемолитической болезни с нарушениями со-зревания тканей плода (hydrops faetus uni-versalis). При более позднем и умеренном проникновении антител матери возникает более легкая анемическая форма. Желтушная форма внутриутробно развивается редко, так как выведение билирубина осуществляет плацента. При массивном проникновении антител во время родового акта развивается послеродовая тяжелая желтушная форма гемолитической болезни новорожденного (icterus neonatorum gravis).

При тяжелой послеродовой желтушной форме желтуха появляется к концу первых или на 2-е сутки после рождения и быстро нарастает. Если не принять соответствующих мер (обменные переливания крови), у новорожденного раз-вивается тяжелое повреждение головного мозга -билирубиновая энцефалопатия. При этом количество непрямого билирубина в сыворотке крови нарастает до 0,2 — 0,4 г/л (см. «Дистрофия», с. 15). Проникновение непрямого токсичного билирубина в головной мозг вызывает повреждение ган-глиозных клеток вплоть до их гибели преимущественно в подкорковых отделах — гиппокампе, ядрах дна ромбовидной ямки, нижних оливах, гипоталами-ческом ядре, бледном ядре, зубчатом ядре мозжечка. Могут повреждаться и клетки коры полушарий большого мозга. Перечисленные ядра интенсивно окрашиваются билирубином в охряно-желтый цвет и при вскрытии на фоне общей желтухи определяется ядерная желтуха. Тяжесть повреждения головного мозга усугубляется гипоксией, наступающей в результате повреждений мелких сосудов головного мозга. В печени, кроме эритробластоза и распространенного гемосидероза, имеются желчные стазы и тромбы, иногда даже с образованием желчных камней; в почках — б и л и ру б и н о в ы е инфаркты. Селезенка увеличена, плотна, коричнево-красного цвета вслед-ствие отложения гемосидерина. Распространенность и объем очагов эрпт-робластоза выражены меньше, чем при отечной форме. У детей, перенесших гемолитическую болезнь, могут остаться значительные дефекты развития ЦНС вплоть до полной идиотии.

4. - Нарушение обмена кальция и фосфора. Содержание кальция в организме взрослого человека составляет около 20 г на 1 кг массы тела, большая часть которого (свыше 98%) находится в скелете и зубах. В обызвествленных тканях фиксировано также около 3Д всего фосфора организма. Тесная связь обмена кальция и фосфора обусловлена тем, что они образуют нерастворимые соединения типа ок-сиапатита [Са10(РО4)б(ОН2)], составляющие основу кристаллической структуры обызвествленных тканей (костей и твердых тканей зубов).

Нарушения кальций-фосфорного обмена могут проявляться расстройством всасывания кальция и фосфатов в кишках; нарушением обызвествления скелета и зубов, а также отложением фосфорно-кальциевых солей в мягких тканях. В процессе переноса и отложения кальция важная роль принадлежит кальцийсвязывающим белкам (СаСвБ). В настоящее время описано более 70 СаСвБ: кальмодулин, парвальбумин, СаСвБ кишечника, белок S100 мозга, протромбин, амелогенин и энамелин эмали зубов, остеокальцин и др. Нарушения активности СаСвБ играют важную роль в расстройствах транспорта кальция через мембраны, сократительной функции сердечной, скелетных и неисчерченных мышц, свертывания крови, минерализации скелета и в механизме деструкции твердых тканей зубов при кариесе.

Расстройство всасывания кальция и фосфора наблюдается в случаях изменения нормального соотношения этих элементов в диете (1:1,5), употребления пищи, богатой оксалатами и инозитфосфорной (фитиновой) кислотой, упорного поноса, а также при рахите (нарушение синтеза СаСвБ в эн-тероцитах).

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.013 сек.)