Диф. диагностика при выпоте в плевральную полость
Плевральный выпот – скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры (экссудат) или при нарушениях соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах (транссудат).
Дифференциально-диагностические критерии между экссудатом и транссудатом:
Признаки
| Экссудат
| Транссудат
| Начало заболевания
| Острое
| Постепенное
| Наличие болей в грудной клетке в начале заболевания
| Характерно
| Не характерно
| Повышение температуры тела
| Характерно
| Нехарактерно
| Наличие лабораторных признаков воспаления в ОАК, БАК
| Характерны и очень выражены
| Не характерны, если есть, то слабовыражены
| Внешний вид плевральной жидкости
| Мутная, интенсивного лимонно-желтого цвета или геморрагическая или гнойная или гнилостная с неприятным запахом
| Прозрачная, слегка желтоватая, иногда бесцветная, без запаха
| Изменение внешнего вида плевральной жидкости после стояния
| Мутнеет, выпадают хлопья фибрина; серозно-гнойный экссудат разделяется на верхний серозный и нижний гнойный слои; выпот при стоянии свертывается
| Остается прозрачной, осадок не образуется или он очень нежен в виде облачка, отсутствует наклонность к свертыванию
| Содержание белка
| > 30 г/л
| < 20 г/л
| Белок плевральной жидкости / белок плазмы крови
| > 0,5
| < 0,5
| ЛДГ
| > 200 ЕД/л или > 1,6 г/л
| < 200 ЕД/л или < 1,6 г/л
| ЛДГ плевральной жидкости / ЛДГ плазмы крови
| > 0,6
| < 0,6
| Уровень глюкозы
| < 3,33 ммоль/л
| > 3,33 ммоль/л
| Плотность плевральной жидкости
| > 1018 г/л
| < 1015 г/л
| ХС выпота / ХС сыворотки
| > 0,3
| < 0,3
| Проба Ривальта (определение белка в плевральной жидкости)
| Положительная
| Отрицательная
| Цитологическое исследование осадка плевральной жидкости
| Лейкоцитов > 1000/мм3, в осадке преобладают нейтрофилы
| Лейкоцитов < 1000/мм3, в осадке небольшое количество мезотелия
| Основные причины плеврального выпота (выделены наиболее частые):
1) транссудат – застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром (при ГН, амилоидозе почек), цирроз печени, микседема (гипотиреоз), перитонеальный диализ
2) экссудат воспалительного инфекционного генеза – парапневмонический выпот, туберкулез, бактериальные инфекции, поддиафрагмальные и внутрипеченочные абсцессы, вирусные инфекции, грибковые поражения
3) экссудат воспалительного неинфекционного генеза – ТЭЛА, системные заболевания соединительной ткани, ферментативный плеврит при панкреатите, реакция плевры на ЛС, асбестоз, постинфарктный синдром Дресслера
4) опухолевые экссудаты – метастазы рака, лейкозы, мезотелиома, синдром Мейгса (плеврит и асцит при карциноме яичников)
5) гемоторакс – травмы, метастазы рака, карциноматоз плевры, спонтанный гемоторакс (в связи с нарушениями гемостаза), разрыв сосуда в плевральных спайках при спонтанном пневмотораксе, прорыв аневризмы аорты в плевральную полость
6) хилоторакс – лимфома, травма грудного лимфатического протока, лимфангиолейомиоматоз
Некоторые клинические особенности отдельных плевритов:
а) парапневмонический плеврит:
- острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до появления выпота), высокой температурой тела
- преобладание правосторонних выпотов
- развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмонического фокуса в паренхиме легкого
- высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов
- значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм/ч
- быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии
- обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды)
б) плеврит опухолевого генеза:
- постепенное развитие выпота и остальной клинической симптоматики (слабость, анорексия, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови)
- обнаружение достаточно большого количества жидкости в полости плевры и быстрое ее накопление после проведенного плевроцентеза
- выявление с помощью КТ или рентгенографии (после предварительного удаления экссудата из плевральной полости) признаков бронхогенного рака, увеличения медиастинальных лимфоузлов, метастатического поражения легких
- геморрагический характер выпота; при злокачественной лимфоме часто хилоторакс
- соответствие плеврального выпота всем критериям экссудата, очень низкое содержание глюкозы (чем ниже
уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз для больного)
- обнаружение в плевральном выпоте злокачественных клеток
в) гнойный плеврит (эмпиема плевры):
- интенсивные боли в грудной клетке, одышка, повышение температуры тела до 39-40°С, потрясающие ознобы и профузная потливость, выраженные симптомы интоксикации (головная боль, общая слабость, анорексия, миалгии, артралгии)
- припухлость тканей грудной клетки на стороне поражения
- в периферической крови - значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, резкое увеличение СОЭ
- наклонность к осумкованию
- экссудат гнойный, клеточный состав характеризуется большим количеством нейтрофильных лейкоцитов (более 85% всех клеток, абсолютное число нейтрофилов > 100 000 в 1 мм3), низким уровнем глюкозы, отсутствием фибриногена (сгусток не формируется), высоким содержанием общей ЛДГ, рН<7,2
- из экссудата удается выделить культуру стрептококка, патогенного стафилококка и других возбудителей, но особенно часто анаэробов
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1009 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 |
|