| Дата
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| п и
| п и
| п и
| п и
| п и
| п н
| п и
| |
| РАБОТА/ОБРАЗОВАНИЕ (продолжение)
|
| |
| Сунруг(а) добился(лась) значительных успехов в работе/учебе...............................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) помог(ла) мне выполнить работу, которую я взял(а) домой.....................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) помог(ла) мне решить проблему по работе.....................................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Заслуги супруга(и) были высоко оценены на работе.....................................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) проконсультировал(а) меня по важному рабочему вопросу................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) выказал(а) заинтересованность моей работой/учебой..............................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) прочел(ла) мою статью (доклад и т. д.)........................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) не проявил(а) интереса к моей работе/учебе.................................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) мешал(а) мне работать над проектами, которые я принес(ла) с работы / из учебного заведения....................................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) принял(а) неверное решение или вел себя неподобающим образом на работе........
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а), придя домой, был(а) дома не в духе из-за проблем на работе......................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) слишком много говорил(а) о своей работе........................................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) не предпринял(а) никаких усилий, чтобы найти работу...........................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) работал(а) сверхурочно или брал(а) работу на дом................................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| п н
| п н
| П 11
| п и
| П Н
| п и
| п и
|
| ЛИЧНЫЕ ПРИВЫЧКИ И ВНЕШНОСТЬ
(продолжение)
|
|
| Супруг(а) превысил(а) скорость или вел(а) машину неосторожно.........................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) не сумел(а) собраться вовремя, из-за чего мы опоздали куда-либо.............
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) испачкал(а) ковер...............
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруга надела бигуди в моем присутствии.....
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) нарушил(а) свою диету..............
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) надел(а) мятую одежду..............
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) не уделил(а) внимания своей внешности (не побрился, не принял(а) ванну и т. д.)..................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) воспользовался(лась) моими туалетными принадлежностями (бритвой, зубной щеткой и т. д.).......................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) оставил(а) в раковине волосы........
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) надолго занял(а) ванную комнату___
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) не смыл(а) за собой в туалете........
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) оставил(а) свои туалетные принадлежности на виду в ванной комнате___
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) использовал(а) всю туалетную бумагу и не повесил(а) новый рулон.............
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) не закрыл(а) тюбик с зубной пастой..........................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) не помыл(а) ванну после использования.............................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) оставил(а) ванную комнату неубранной.................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) использовал(а) всю горячую воду....
|
|
|
|
|
|
|
|
| Привычки, общий показатель
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
з х. га о
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
| !
|
| РАБОТА/ОБРАЗОВАНИЕ (продолжение) Супруг(а) был(а) недоволен(льна), что я слишком много времени провожу на работе.....................................
|
| п н
| п и
| п н
| п и
| п н
| п н
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Работа, общий показатель
ЛИЧНЫЕ ПРИВЫЧКИ И ВНЕШНОСТЬ
Супруг(а) уделил(а) внимание своей внешности (побрился, принял(а) ванну и т. д.)...........
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) красиво оделся(лась)................ Супруг(а) оставил(а) одежду в ванной комнате............................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) сделал(а) прическу или стрижку..... Супруг везде разбросал свои вещи.............. Супруг(а) оставил(а) невымытую посуду
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в комнате.................................... Супруг(а) оставил(а) пепельницу, полную
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| окурков...................................... Супруг(а) испачкал(а) что-либо и не убрал
ча собой....................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) оставил(а) нижнее белье на виду..... Cvnpyr(a) говорил(а) невнятно.................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) говорил(а) визгливым голосом.......
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) курил(а) во время еды............... Супруг(а) выпускал(а) дым (или кашлял(а))
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мне в лицо................................... Супруг(а) чавкал(а) или издавал(а) другие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| неприятные звуки во время еды.............. Супруг(а) ел(а) неопрятно..................... Супруг разговаривал с полным ртом............
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) икал(а).....................j........ Супруг(а) опоздал(а) на встречу со мной.......
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| п н
| п и
| п и
| п н
| п н
| п н
| П 11
| |
| СОБСТВЕННАЯ НЕЗАВИСИМОСТЬ И НЕЗАВИСИМОСТЬ СУПРУГА (продолжение)
|
| |
| Супруг(а) оставил(а) меня присматривать за детьми или работать, а сам(а) отправился(лась) развлекаться..................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) с удовольствием делился(лась) впечатлениями, которых я был(а) лишен(а).....................
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) не позволил(а) мне заниматься тем, чем я хотел(а).......
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Супруг(а) прочел(ла) адресованное мне письмо или просматривал(а) мои личные бумаги.
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Независимость, общий показатель
|
|
|
|
|
|
|
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| п н
| п н
| п н
| п н
| п п
| п п
| п н
|
| СОБСТВЕННАЯ НЕЗАВИСИМОСТЬ И НЕЗАВИСИМОСТЬ СУПРУГА
|
| Мы наметили самостоятельные дела............
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мы оба занимались делами независимо друг от друга......................................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Каждый из нас пошел на то шоу, которое было ему интересно................................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) согласился(лась) с тем, что некоторое время мы должны проводить порознь.........
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) благосклонно отреагировал(а) на мое желание провести без него (нее) вечер вне дома................................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) поддержал(а) меня в стремлении заниматься делами самостоятельно...........
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) отправился(лась) на лекцию (шоу, фильм и т. д.) без меня........................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) читал(а) книгу.......................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) в одиночку занимался(лась) спортом (бегал(а) трусцой, катался(лась) на велосипеде и т. д.).........................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) пообедал(а) (поужинал(а)) с другом (подругой)...................................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) вечером ушел(ла) на занятия........
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) в одиночку пошел(а) на вечеринку...
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) выразил(а) недовольство, когда я захотел(а) провести время с другом (подругой)..........................
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) с неодобрением отнесся(лась) к тому, что мне потребовалось свободное время.......
|
|
|
|
|
|
|
|
| Супруг(а) отказал мне в праве заниматься любимым делом..............................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| п н
| п н
| п н
| п н
| п н
| п н
| п н
|
|
| I. Проявления нежности
|
|
|
|
|
|
|
| I
|
| И. Товарищеские отношения
|
|
|
|
|
|
|
| II
|
| III. Совместное обсуждение вопросов
|
|
|
|
|
|
|
| III
|
| IV. Сексуальные отношения
|
|
|
|
|
|
|
| IV
|
| V. Коммуникативный процесс
|
|
|
|
|
|
|
| V
|
| VI. Совместная деятельность
|
|
|
|
|
|
|
| VI
|
| VII. Забота о детях и родительские функции
|
|
|
|
|
|
|
| VII
|
| VIII. Домашние обязанности
|
|
|
|
|
|
|
| VIII
|
| IX. Принятие финансовых решений
|
|
|
|
|
|
|
| IX
|
| X. Работа/образование
|
|
|
|
|
|
|
| X
|
| XI. Личные привычки/внешний вид
|
|
|
|
|
|
|
| XI
|
| XII. Независимость супругов
|
|
|
|
|
|
|
| XII
|
|
|
|
|
| Общий показатель за день
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итоговое заключение на клиента: брак
СМлщир гкецри\ля\
|
| Жена До
| После
|
|
| Чигпп прт к ЙПЯКР' Биак: Муж
| Жрня
|
|
| Копичрстйо яетей В возрасте:
|
|
|
|
|
|
|
| RrapacT: Мужа Жены
| Муж До После
|
|
| I. Предконсультационная оценка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (>
| (
|
| )
|
| Г. Шкала самооценки
| —-------------- (.-------- /
|
|
|
|
| Д. Сферы изменений
Муж Проблемные сферы
| Проблемные сферы 1.
| Жена
|
|
|
|
| 2.
|
|
|
|
| 3.
| Я.
|
|
|
|
| 1 Опросник вознаграждающих видов поведения % выполнения (% желаемого увеличения)
1. Общий показатель «в одиночестве»
| До
(
| Муж)
| После (
| )
| До (
| Жена)
| После
(
| )
| |
| 2. Общий показатель «с супругом и членами семьи»
| (
| )
| (
| )
| (
|
| (
| )
| |
| 3. Общий показатель «с партнером и другими взрослыми»
| (
| )
| (
| )
| (
|
| <
| >
| |
| 4. Общий показатель «с другими (не членами семьи)»
| (
| ~)
| (
| )
| (
| )
| (
|
| |
| 5. Общий показатель «с партнером»
| (
|
| (
|
| (
|
| (
| )
| |
| 6. Общий рост для №2 и №5
| (
|
| (
|
| (
|
| (
| )
| |
| Муж Сильные стороны
1.
|
| 1.
|
|
| Жена
|
|
|
| |
| 2.
|
| 2.
|
|
|
|
|
|
| |
| 3.
|
| 3.
|
|
|
|
|
|
| |
| Ж. Записи переговоров: Аудио Видео
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 1. До консультирования Запись № №1
| Дата
|
|
| Тема
|
| %+
| %-
|
| |
| №2
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 2. После консультирования Запись № №1
| Дата
|
|
| Тема
|
| %+
| О/ /О
|
| |
| №2
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| | | | | | | | | | | | | | |
