АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Иммунитет 32 страница

Мать/отец/учитель. Карл и Юркович (Carl & Jurkovic, 1983) полагают, что случае разногласий между родителями по поводу методов воспитания ребенка каж-ый может попытаться перетянуть учителя на свою сторону. Прежде чем беседовать учителем психотерапевт должен провести работу с родителями, чтобы помочь им реодолеть существующие разногласия. При наличии сложившегося альянса между чителем и одним из родителей (обычно матерью) следует посвятить специальную ессию с участием учителя и другого родителя с целью разрушения этого альянса Foster, 1984). Если один из родителей ведет себя пассивно, психотерапевт предлага-т ему принять более активное участие в школьной жизни ребенка.

Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 311

Учителъ/учителъ/ребенок. Фостер (Foster, 1984) отмечает, что иногда учителя и другие работники школы могут расходиться во взглядах на методы коррекции про­блемного поведения ребенка. Такие конфликты обычно возникают между классным руководителем ребенка и другими учителями или другим школьным персоналом. Ре­бенок может вести себя вполне удовлетворительно в привычной структурированной обстановке и испытывать трудности при отсутствии жестко регламентированных пра­вил поведения. Учитель, испытывающий трудности в общении с ребенком, может ре­шить, что школьный психолог или консультант необъективны и принимают сторону ребенка. Психотерапевт должен установить границы между учителями и консультан­тами, предложив им не вмешиваться в чужую епархию.

Итак, если проблемное поведение ребенка проявляется в классе, психотерапевту следует обратить внимание на следующие вопросы:

1. Каковы паттерны взаимодействия в семье?

2. Каковы особенности семейных границ?

3. Какие отношения установились между родителем (или родителями) и учите­лем?

4. Существуют ли «треугольники отношений» между родителями, учителем и ре­бенком?

5. Какая расстановка сил между семьей и школой?

Исследуя каждый из этих аспектов, психотерапевт составляет представление о том: 1) какова связь между проблемой ребенка в школе и его положением в семье и 2) ка­кой тип вмешательства поможет ослабить выраженность проблемы.

Пример из практики

Следующий пример из практики иллюстрирует работу психотерапевта с семьей при наличии у ребенка проблем в школе.

Сара Томас и ее 9-летний сын Джерри были направлены к психотерапевту ад­министрацией школы. Джерри был единственным ребенком в семье, имел интел­лект выше среднего и учился в четвертом классе. По мнению администрации шко­лы, Джерри не соблюдал правила поведения в школе. Джерри не выполнял зада­ний учителя и часто разговаривал во время урока. Более того, по отзывам учителей, Джерри дрался с одноклассниками и выглядел социально незрелым.

Во время первичного интервью психотерапевту удалось выяснить, что Джерри недолюбливает своего учителя, который, по мнению мальчика, незаслуженно его наказывает. Сара сообщила, что вплоть до последнего года у нее не было проб ie.\i с сыном. После того как ее муж Джейк стал работать на фабрике посменно, прак­тически все обязанности по воспитанию мальчика легли на нее. С некоторых пор Джерри перестал ее слушаться, часто злился на нее и говорил, что никто его не любит. Сара также сообщила, что они с Джерри часто ссорятся. Однако когда Джейк пытался доступными ему методами повлиять на сына, Сара вмешивалась и проси­ла его не быть таким строгим. После этого Джейк самоустранялся, а «война» меж­ду матерью и сыном разгоралась с новой силой.

12 Часть III. Семейная психотерапия как профессия

После интервью с членами семьи психотерапевт организовал встречу в стенах школы, пригласив на нее членов семьи Джерри и учителей. Джейк не пришел, по­тому что был занят на работе. Во время интервью Сара выразила удивление по поводу того, что Джерри не справляется с заданиями, ведь раньше он всегда хоро­шо учился. Учительница почувствовала, что Сара ей не верит, а Сара решила, что учительница просто придирается к ее сыну.

Проблемное поведение Джерри в школе продолжалось, и спустя две недели психотерапевт предложил провести еще одну сессию при участии Джейка, Сары, учителя и школьного консультанта-психолога. Сара сомневалась, что муж сможет прийти. На следующую сессию Джейк все же пришел. Сара заявила, что нежела­ние Джерри выполнять обязанности по дому не является столь серьезной пробле­мой и она не понимает, почему он так плохо ведет себя в школе. По ее мнению, нет необходимости беспокоить мужа, которые много работает и нуждается в отдыхе. Джейк сказал, что ничего не знал о проблемах Джерри дома и в школе. Кроме того, Джейк предложил сыну свою помощь в выполнении домашних заданий. Сара при­держивалась другого мнения, полагая, что Джерри способен делать уроки самосто­ятельно.

В этот момент психотерапевт предложил учителю показать родителям домаш­ние работы Джерри. Джейк согласился с учителем, что мальчик нуждается в по­мощи. По мнению Сары, напряженный график работы не позволял мужу уделять Джерри много времени. Как только родители начинали говорить на повышенных тонах, Джерри тут же вмешивался, чтобы перевести разговор на другую тему. Этот коммуникационный паттерн несколько раз наблюдался на протяжении одной сес­сии.

Для того чтобы лучше понять суть проблемы, следует обратить внимание на то, как [жерри взаимодействует с окружающими в школе и дома. Джерри баловался в клас-е и смешил других детей, при этом поведение мальчика привлекало внимание учи-еля. Учительница отчитывала Джерри, что привлекало к мальчику внимание других етей. Внимание одноклассников, в свою очередь, усиливало проблемное поведение [жерри. В семье мальчик часто отказывался выполнять домашние обязанности; мать угала его, но потом делала все сама. Если же Джерри начинал спорить с матерью, она лилась и просила мужа вмешаться.

Цепочка проблемных взаимодействий состоит из следующих элементов:

1. Мать интенсивно взаимодействует с сыном, причем их обоих тянет друг к дру­гу и, одновременно, они испытывают фрустрацию от взаимного общения.

2. Сын не слушается матери.

3. Мать настаивает на том, чтобы сын выполнил работу по дому.

4. Мать обращается к отцу с просьбой заставить сына выполнить работу.

5. Отец пытается заставить сына выполнить работу.

6. Мать критикует отца за грубое и неумелое обращение с мальчиком.

7. Отец самоустраняется.

8. Мать и сын продолжают интенсивно взаимодействовать.

Описанная цепочка взаимодействий напоминает происходящее в классе. Учитель-шца и мальчик активно противостоят друг другу. Когда учительница не может спра-

Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 313

виться с Джерри самостоятельно, она обращается за помощью к матери. Как только мать предпринимает попытку вмешаться, учительница возлагает на нее вину за пове­дение сына и грозит исключить Джерри из школы. Мать злится и самоустраняется, а учительница продолжает «воевать» с Джерри в одиночку.

Сохранению этого паттерна коммуникации способствуют разногласия родителей по поводу воспитания сына. Отец часто обвиняет мать в чрезмерной снисходитель­ности, которая, в свою очередь, считает, что он слишком строг. Аналогичный стерео­тип имеет место и в школе: учительница винит мать в попустительстве, а мать полага­ет, что учительница чересчур строга с ребенком. Мать и учительница активно проти­востоят друг другу, в то время как сам Джерри, находясь между ними, довершает «треугольник отношений». В данном случае имеет место кроссгенерационная коали­ция матери с сыном, когда отец и учительница не имеют авторитета, а сама мать прак­тически не дифференцирует сына от себя.

Родитель, рассматривающий ребенка как свое продолжение, не способен эффек­тивно влиять на поведение ребенка. Таким образом, чрезмерная опека сына мешает Саре научить его соблюдать правила поведения и уважать авторитеты. Аналогичным образом, учительница может считать развязное поведение ребенка проявлением его компетентности, социальной или какой-либо еще, при этом возникают трудности с установлением границ между учителем и учеником. В отсутствие авторитетной фи­гуры дети часто не слушаются, балуются и не соблюдают правила поведения в школе.

Эти стереотипно повторяющиеся взаимодействия отражают иерархию отношений дома и в классе. Проблемное поведение ребенка свидетельствует об отсутствии в его окружении властных фигур и может рассматриваться, как попытка упорядочить стру­ктуру семьи. Дисфункциональность семьи проявляется, в частности, слитностью вза­имодействия мать — ребенок, нашедшего отражение в диаде учительница — ребенок, а также исключением взаимодействия между ребенком и отцом.

Причиной разлада в семьи и возникновения проблем в школе послужило измене­ние графика работы отца, а также приход в класс новой, более строгой учительницы. Семья не смогла перестроиться и приспособиться к изменившимся обстоятельствам. Мать взяла на себя все родительские обязанности, привлекая отца только в том слу­чае, когда ребенок ее не слушался. Более того, при возникновении проблем в школе семья не смогла обеспечить адекватной поддержки ни ребенку, ни учительнице. Та­ким образом, школьные проблемы стали продолжением домашних.

Возникновение изменений в семейной системе должно сопровождаться установ­лением новых правил взаимодействия. В семье Томасов правила остались прежними, несмотря на то, что отец изменил график работы. Мать из лучших побуждений стала заниматься воспитанием сына самостоятельно, вместо того чтобы разделить ответ­ственность с отцом по выходным дням и с учительницей в течение недели. В отсут­ствие отца ребенок продолжал жить по старым правилам.

Более того, не исключено, что требования учительницы к мальчику действитель­но были чрезмерны, поскольку от него ранее не требовалось соблюдение каких-либо правил ни дома, ни в школе. В классе мальчик выполнял роль «козла отпущения», на котором учительница срывала свое недовольство конфликтным поведением матери.

Важно иметь в виду, что роли в семейной системе взаимообусловлены. Если кто-то ведет себя слишком снисходительно, другой должен быть строгим, и наоборот.

4 Часть 111. Семейная психотерапия как профессия

анном случае отец и учительница испытывали потребность быть строгими, по­льку мать была, с их точки зрения, чересчур много позволяла сыну. Аналогичным азом, мать считала, что должна быть более терпимой, поскольку отец и учитель-а обращались с мальчиком довольно строго. Психотерапевт дал следующие рекомендации:

1. Джейк, Сара, учительница и Джерри должны регулярно посещать сессии, не реже одного раза в два месяца.

I. Во время сессий недопустимы критические замечания в адрес родителей или учительницы.

3. Три авторитетных лица (учительница, мать и отец) должны оказывать друг другу поддержку с тем, чтобы помочь ребенку.

\. Джерри ежедневно должен приносить домой специальный бланк, где простав­ляется оценка за выполнение домашней работы.

5. Джейку следует каждый вечер проверять правильность выполнения домашне­го задания и подписывать бланк в том случае, если задание выполнено удов­летворительно.

3. Джейку следует по выходным помогать Джерри с особенно трудными задани­ями.

7. По мере улучшения поведения Джерри в классе учительница будет предостав­лять ему некоторую свободу.

Агентства социальной защиты детей

Агентства социальной защиты детей (child welfare agencies) служат для обеспече-[ их безопасности и защиты от жесткого обращения. Вокруг агентств сосредоточе-службы защиты прав детей (child protection services), которые оказывают помощь гучае жестокого обращения и отсутствия родительской заботы, беременности не-ершеннолетних, воспитания чужих детей и усыновления. Различные службы обес-ения безопасности детей имеют сходные функции, что часто приводит к разного а проблемам при работе с семьями.

Особенно часто причиной напряженных отношений между членами семьи и пред-вителями агентств является мнение последних о том, что источником проблем яется индивид, а не семья в целом. В таких случаях программы вмешательства для ных членов семьи разные. Взрослые могут быть под патронажем одного агентства,;ти — другого. Более того, сотрудники третьих агентств могут оказывать членам [ьи дополнительные услуги. Таким образом, представитель агентства часто видит иь одну сторону проблемы, вместо того, чтобы иметь полное представление о ней шках семейной системы в целом.

Иерархия

Сотрудники служб защиты прав детей часто работают в группах под руководством шнистратора по работе с кадрами. Каждый сотрудник одновременно ведет не-'лько семей. В его задачи входит оценка выраженности жестокого обращения гсутствия родительской заботы, посещение семей на дому, а также помощь членам [ьи в получении поддержки от социальных служб (community agencies). Кроме того,

Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 315

сотрудники служб защиты прав детей имеют в каждом конкретном случае официал ь-' ное разрешение суда на проведение психотерапевтического вмешательства. Таким образом, сотрудники служб защиты прав детей подотчетны супервизорам и судебным органам. Все другие специалисты (например, персонал школы, семейные психотера­певты и врачи) работают в сфере своей профессиональной компетенции, следуя ука­заниям сотрудников служб защиты прав детей. Важной задачей является координа­ция действий всех специалистов, работающих с конкретной семьей.

Семейный психотерапевт работает в рамках сложившейся системы социальной поддержки семьи, а его вмешательство является одним из ее элементов. Психотера­певт должен иметь информацию о том, какие еще специалисты работают с конкрет­ной семьей, и каковы их функции. Кроме того, важно наладить с этими специалистами тесное сотрудничество, вести с ними переписку, телефонные переговоры или встре­чаться лично, чтобы курировать ход реализации программы вмешательства.

Предлагается (Lewis, 1984) четыре способа, чтобы повысить авторитет сотрудни­ка службы защиты прав детей. Во-первых, следует положительно отзываться о том, что сотрудник хорошо знает условия проживания и повседневные проблемы семьи. Эти сведения существенно обогащают представление о семейной системе.

Во-вторых, семейному психотерапевту следует всемерно повышать у сотрудника службы защиты прав детей сознание собственной значимости, не проявляя при этом и тени снисходительности. Например, психотерапевт может сказать: «Вам, больше чем кому бы то ни было, известно о фактах жесткого обращения с детьми, поэтому именно вы способны оценить, нуждается ли ребенок в защите». Далее Лыоис реко­мендует психотерапевту систематически поддерживать сотрудника службы защиты прав детей и обеспечить его поддержку со стороны других специалистов, например, медицинских работников и полицейских.

В-третьих, психотерапевт должен пополнять свои знания о проблемах жестокого обращения с детьми (Lewis, 1984). Так, релевантную информацию можно получить из журналов «Child Welfare» и «Family Process». Психотерапевт должен делиться своими знаниями с сотрудником службы и быть готовым работать с семьей даже в том случае, когда не удается обеспечить присутствие всех ее членов.

В-четвертых, следует избегать употребления профессиональных терминов при общении со специалистами в другой области, особенно с врачами, которые занима­ются патологией отдельных индивидов.

Главная цель вмешательства — восстановить авторитет родителей в семье. В случае жестокого обращения с ребенком члены семьи часто передают отве гс гвенность тем или иным специалистам: сотрудникам служб защиты прав детей, полицейским и т. д. Это объясняется утратой веры в возможность самостоятельно разрешить проблему. Задача психотерапевта — поддержать родителей, придав им уверенность в своих силах.

Психотерапевту следует вмешаться в том случае, когда сотрудники служб защи­ты прав детей или другие специалисты подрывают авторитет родителей. Так, пси­хотерапевт может обучить родителей адекватно реагировать на стрессовые ситуа­ции. По мнению Льюиса (Lewis, 1984), иногда требуется научить родителей выра­жать гнев или обсуждать личные проблемы. Кроме того, родители должны умело использовать свои преимущества и знать, когда и как можно получить нужную ин­формацию от специалистов.

16 Часть III. Семейная психотерапия как профессия

Некоторые семьи испытывают чувство безысходности по причине своей социаль-)й изоляции и отсутствия поддержки окружающих (Baldwin & Oliver, 1975). Про-шмные семьи часто изолированы от ближайшего социального окружения. Практи-■ски не получая поддержки от родных и близких, члены таких семей лишены воз-эжности эффективно приспосабливаться к меняющимся обстоятельствам. При этом здители слишком заняты, чтобы адекватно заботиться о воспитании детей.

При недостаточной поддержке со стороны окружающих психотерапевт берет на ■бя роль омбудсмена (лица, рассматривающего жалобы и занимающегося защитой зав граждан), чтобы поддержать членов семьи. Минухин (Minuchin, 1974) пишет об ■ом так:

Если психотерапевт, анализируя семейную структуру, приходит к выводу, что она вполне жизнеспособна, но испытывает избыточное давление со стороны многочислен­ных агентств, действия которых не скоординированы, он может выступить в роли ом­будсмена. Психотерапевт может обучить членов семьи манипулировать различными учреждениями для собственной выгоды. Или же может попытаться скоординировать усилия агентств, которые работают с данной семьей. Так, при работе с семьей из Пуэр­то-Рико, проблемы которой связаны со сменой места жительсша, семейный психоте­рапевт должен попытаться наладить контакт с религиозными общинами, школами, в которых велика доля представителей этой этнической группы, а также с социальны­ми службами, в чьи задачи входит помощь пуэрториканцам. Его функции как психоте­рапевта в этом случае дополняются задачами адаптации семьи к ближайшему социаль­ному окружению (р. 63).

Помимо собственно проведения психотерапии и рассмотрения жалоб психоте-шевт имеет официальные обязательства. Если члены семьи жестоко обращаются эуг с другом или пропускают сессии, психотерапевт должен немедленно связаться сотрудником службы защиты прав детей. Иногда изменившиеся обстоятельства гапример, болезнь или потеря работы) нарушают стабильность ситуации, что тре-ует вмешательства со стороны сотрудника службы защиты прав детей. В обязан-эсти психотерапевта входит представлять службе защиты прав детей свои реко-ендации в письменном виде. Эти рекомендации учитываются при принятии судеб-ых решений. У психотерапевта есть возможность повысить авторитет родителей в х собственных глазах, включив их предложения в свои рекомендации. Успешная гализация программы вмешательства возможна только в том случае, когда обязан-ости всех ее участников четко распределены и соблюдается необходимая суборди-ация.

Пример из практики

Следующий пример из практики иллюстрирует работу психотерапевта с семьей, эратившейся к нему по направлению агентства защиты детей.

У Фрэнка и Донны было двое детей: Мэри (11 лет) и Стивен (3 лет). Мэри была дочерью Донны от первого брака; Стив был общим ребенком супругов. Семья была направлена к психотерапевту сотрудником агентства защиты детей, потому что Фрэнк жестоко обращался с Мэри. Фрэнк страдал эпилепсией и много пил. В по­следние девять месяцев он воздерживался от употребления алкоголя и посещал занят ия общества Анонимных алкоголиков.

Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 317

На первом интервью Фрэнк с трудом сдерживал эмоции. Кроме того, по его словам, ему было трудно общаться с коллегами по работе, поэтому он часто при­ходил вечером домой злой и раздраженный. Донна сообщила, что побаивается Фрэнка, потому что не знает заранее, когда он «взорвется». Фрэнк, в свою очередь, предъявил претензии Мэри, которая, по его мнению, отличалась редким упрям­ством и никогда не слушалась. Донна стала защищать Мэри и сказала, что часто убирает в ее комнате, чтобы не злить Фрэнка. По мнению Донны, Фрэнк был слиш­ком строг с девочкой и занимался только Стивеном. Донна часто отправляла Мэри к бабушке, что вызывало у Фрэнка сильное беспокойство. Оба супруга считали, что Мэри должна жить дома (безопасность), а им следует найти способы заставить ее выполнять работу по дому.

Кроме того, психотерапевту стало ясно, что Фрэнк доверяет сотруднице служ­бы защиты прав детей, возможно, даже больше, чем самому психотерапевту. С этой парой работали и другие специалисты, но эта сотрудница выгодно от них отлича­лась: «Она, видимо, понимает наши проблемы и дает дельные советы по воспита­нию Мэри». Психотерапевт порекомендовал супругам и дальше выполнять пред­писания этой сотрудницы.

После окончания сессии психотерапевт позвонил сотруднице службы защиты прав детей. Они договорились о том, что Фрэнку и Донне следует наладить взаи­модействие по выполнению родительских функций. Помимо выработки единой стратегии поведения в отношении Мэри, по мнению психотерапевта, Донне необ­ходимо было начать принимать меры дисциплинарного воздействия. Кроме того, он предложил, чтобы Фрэнк наладил дружеские отношения с девочкой. Психо­терапевт посоветовал сотруднице службы защиты прав детей, пользуясь своим влиянием на членов семьи, изложить его рекомендации от своего имени. В свою очередь, он планировал поработать над этими вопросами на сессии, предоставив сотруднице наблюдать за происходящими в семье изменениями в течение всей не­дели.

Кроме того, психотерапевт связался с лечащим врачом Фрэнка. Его беспокои­ло возможное, побочное действие в виде повышенной раздражительности тех ле­карственных препаратов, которые были назначены Фрэнку. По мнению врача, по­бочное действие было маловероятно, все же он согласился на всякий случай сни­зить дозу лекарств.

Спустя два месяца дело было передано в суд. Сотрудница службы защиты прав детей обратилась к психотерапевту с просьбой представить письменное заключе­ние о ходе вмешательства и дать свои рекомендации. Прежде чем приступить к написанию заключения, психотерапевт предложил каждому члену семьи пере­числить те изменения, которые произошли со времени их первой встречи. Кроме того, члены семьи должны были указать те сферы жизни семьи, которые нужда­лись в улучшении. Психотерапевт пообещал, что все замечания и предложения членов семьи найдут отражение в его заключении для суда.

Заключение психотерапевта гласило: «Фрэнк и Донна выработали общий под­ход к мерам дисциплинарного воздействия на Мэри». Кроме того, «члены семьи стали больше времени проводить вместе». Поскольку Фрэнк продолжал жаловать­ся на то, что ему трудно контролировать свой гнев, психотерапевт порекомендо-

8 Часть III. Семейная психотерапия как профессия

вал семье продолжить терапию до тех пор, пока Фрэнк не научится владеть собой. Далее шло такое предложение: «Фрэнку по-прежнему следует больше времени проводить с Мэри, чтобы наладить с ней дружеские отношения и предотвратить жестокое обращение».

В приведенном выше примере описывается работа психотерапевта с семьей, кото-была направлена к нему агентством защиты прав детей. Психотерапевту удалось адить сотрудничество с представительницей агентства и лечащим врачом для ешной реализации программы вмешательства. Кроме того, психотерапевт умело пользовался тем, что представительница агентства имела высокий авторитет азах членов семьи, и передал через нее свои рекомендации. Параллельно психоте-евтическому вмешательству на сессиях, сотрудница службы защиты подкрепля-герапевтические изменения в домашних условиях. Удалось заставить членов ьи взять на себя ответственность за исход терапии и также принять участие в под-эвке рекомендаций для суда. Таким образом, единицей вмешательства стала семей-система в целом.

Центры психического здоровья

Центры психического здоровья с трудом переходят на позиции системного подхо-работе с семьей. Существует несколько причин того, почему в центрах психичес-э здоровья не проводится семейная психотерапия. Во-первых, центры часто созда-я на базе медицинских клиник, а руководят их работой врачи-психиатры, кото-склонны работать индивидуально, а не с семейной группой. Зо-вторых, в центрах психического здоровья принято ставить медицинский диа-з в соответствии с Руководством по диагностике и статистике психических рас-эйств четвертого пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, rth Edition (DSM-IV), который в дальнейшем фигурирует в счетах за оказанные уги, подаваемых в страховые компании. Хотя некоторые общие формулировки тример, проблемы между ребенком и родителем) вполне применимы к случаям ейной психотерапии, идентифицированному пациенту часто приходится устанав-ать конкретный диагноз, который, к сожалению, выступает в роли ярлыка и прак-гски не дает представления о том, как функционирует клиент в своем ближайшем ужении.

3-третьих, многие центры психического здоровья вынуждены оправдывать свое ествование, стремясь к расширению клиентуры. Карл (Carl, 1984) пишет:

Для любого бюрократического учреждения, каковым является центр психического доровья, чрезвычайно важно сохранить или даже расширить сферу своего влияния. Гаким образом, системный подход и проведение психотерапии с членами семьи не дол-кны быть затратными. К сожалению, в центрах психического здоровья оплата зависит it числа клиентов, то есть выписка (или снятие с учета) должна происходить как мож-ю реже. Жизнь постоянного клиента вращается вокруг визитов в центр психического доровья, краткосрочных курсов стационарного лечения и постоянного приема лекар-твенных препаратов. Центральными событиями в жизни являются пребывание в ста-(ионаре и обострение заболевания. Иногда можно встретить клиентов, которые одно-ратно лечились в стационаре десять, пятнадцать лет назад, тем не менее их жизнь по-

Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 319

прежнему проходила иол знаком jtoM госпитализации и профилактики рецидива. Кли­ентам, которые «ведут себя хорошо», может быть предоставлена возможность участия в психотерапевтической программе. Как было указано выше, мы преуспели в переводе пациентов стационара на амбулаторное лечение, чему очень рады, поскольку это дает им возможность жить «нормальной» жизнью (р. 88).

Наконец, системный подход считается альтернативным и далеко не основным ме­тодом терапии (Haley, 1975), хотя часто используется в сочетании с индивидуальной психотерапией для повышения ее эфективности (Carl, 1984). Поскольку индивиду­альный и системный подходы несовместимы, работа с семьей при предрасположен­ности к индивидуальной форме работы обычно оказывается неэффективной. Неуда­чи лишь подтверждают оправданность индивидуального подхода.

Иерархия

Семейный психотерапевт, работающий на базе центра психического здоровья, дол­жен особенно внимательно относиться к соблюдению естественной субординации. Во-первых, следует иметь четкое представление о месте и роли каждого сотрудника. Обычно психотерапевт находится в подчинении у супервизора, а тот, в свою очередь, выполняет распоряжения «клинического директора» (clinical director) или «кейз-ме-неджера» (case manager). Психотерапевт должен представлять себе роль каждого из сотрудников в процессе принятия решений. Следует учитывать возможность возник­новения «треугольника отношений» в составе членов семьи, самого психотерапевта и другого специалиста из центра или за его пределами. Например, в том случае, если психотерапевт и супервизор не могут договориться между собой о том, следует ли клиенту принимать тот или иной лекарственный препарат, эффективность психоте­рапии может снизиться или же семья перестанет посещать сессии. Таким образом, необходимо помнить о возможности для членов семьи, а иногда и для самого психо­терапевта оказаться «между двух огней».

Пожалуй, единственный способ придерживаться системного подхода для психо­терапевта, работающего в центре психического здоровья, — это пытаться влиять на процесс отбора клиентов для участия в психотерапевтической программе, что, в свою очередь, предполагает системное мышление у сотрудников, проводящих такой отбор. Карл (Carl, 1984) предлагает с первой же встречи трактовать проблему клиента как семейную, рекомендуя семейную, а не индивидуальную психотерапию. Если же пер­вую встречу с идентифицированным пациентом проводит психиатр, то сам пациент, а потом и вся семья убеждаются в том, что источником проблемы является пациент, после чего чрезвычайно трудно уговорить их участвовать в семейной психотерапии. Таким образом, крайне важно, чтобы положение психотерапевта в иерархии центра позволяло ему заниматься отбором клиентов.

Пример из практики

Следующий случай из практики показывает возможности работы психотерапевта с семьей на базе центра психического здоровья.

Миссис Уэллс, 42 лет, была направлена к семейному психотерапевту психиат­ром-супервизором. Сделав назначения лекарственных препаратов, антидепрессан­тов и транквилизаторов, психиатр посчитал, что семейная психотерапия даст до-

320 Часть III. Семейная психотерапия как профессия

полиительный эффект. По мнению психиатра, у миссис Уэллс был парез руки, по она находилась иод наблюдением врача-профпатолога и чувствовала себя неплохо.

С первых же минут сессии миссис Уэллс высоко оценила компетентность пси­хиатра и пожаловалась, что муж уделяет ей мало внимания. По мнению пациент­ки, муж не интересовался ее делами и не испытывал к ней нежных чувств. Миссис Уэллс сообщила, что супруги не поддерживают сексуальных отношений вот уже девять месяцев. Пациентка пожаловалась, что часто плачет и, хотя лекарства ей помогают, все же чувствует свою ненужность. Психотерапевт решила обсудить с психиатром целесообразность привлечения к терапии мистера Уэллса, хотя мис­сис Уэллс считала, что он ни за что не согласится.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 539 | Нарушение авторских прав