АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос 13

Дисгенезия гонадДисгенезия гонад (греческий dys+ genesis происхождение; греческий gone рождение, семя + ad[en] железа) — собирательное понятие, включающее группу заболеваний, связанных с нарушениями эмбрионального развития половых желёз, вызванными хромосомными (гоносомными) количественными или структурными аберрациями, генными мутациями или эмбриотоксическими факторами.
 

Этиология Дисгенезия гонад, как и большинства врождённых аномалий, обусловленных генетическими и эмбриотоксическими факторами, неясна.

Патогенез: хромосомные аномалии в виде изменения нормального числа половых хромосом или структуры одной из них могут возникнуть на разных этапах раннего эмбриогенеза и вызвать нарушение половой дифференцировки. Гонада требует для своего развития двух половых хромосом (XX — яичник, XY — яичко). При кариотипе ХО, мозаике XO/XY или деформации одной Х-хромосомы типична агенезия гонад, принимающих вид недифференцированного гонадального тяжа, иногда с присутствием в нем недоразвитых овариальных или тестикулярных элементов. Агенезия гонад может сопровождаться нарушениями соматического развития и низкорослостью — синдром Шерешевского — Тернера (смотри полный свод знаний Тернера синдром) или протекать без соматических аномалий — «чистая», или «истинная», агенезия; у одного и того же индивидуума может обнаруживаться дисгенетический тестикул на одной стороне и недифференцированный тяж на другой — смешанная, или асимметричная, форма Дисгенезия гонад. Предполагают, что эмбриональное яичко действует продуктивно или выделяет два нестероидных инкрета, соответственно вызывающих развитие производных мезонефрального (вольфова) протока: придаток яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки и редукцию производных парамезонефрального (мюллерова) протока: матка, маточные трубы, верхняя часть влагалища. Нарушение эмбриональной функции яичек тормозит развитие мужских и инволюцию женских половых органов; в дальнейшем дефект стероидогенеза в яичках ведёт к развитию евнухоидной формы дисгенезии яичек (смотри полный свод знаний Псевдогермафродитизм). Это заболевание, также как «истинная» агенезия гонад, может развиться без явной хромосомной аномалии. В период полового созревания возможно возрастание андрогенной активности дисгенетических яичек с усилением вирилизации (смотри полный свод знаний), что приводит к развитию андроидной формы Дисгенезия гонад Помимо вышеуказанных клин, форм, описана «стероидная» форма Дисгенезия гонад у мужчин (по типу синдрома Шерешевского— Тернера), преимущественно с кариотипом 46,XY/45,X. При кариотипе XXY, XY/XXY, XXYY и другие гонада дифференцируется в яичко и формируются мужские половые органы. Однако избыток генетического материала (лишние хромосомы) приводит к дисгенезии семенных канальцев, проявляющейся в пубертатном периоде синдромом Клайнфелтера (смотри полный свод знаний Клайнфелтера синдром). Позднее проявление Дисгенезия гонад. свойственно и больным с хромосомным набором XXX, когда атрофия яичника наступает в юности. Как и при других хромосомных аномалиях, избыток генетического материала часто ведёт к умственной отсталости.

Точной статистики Дисгенезия гонад не существует, она основывается на изучении отдельных хромосомных аномалий у лиц с обнаруженными при массовом обследовании населения изменениями полового хроматина (смотри полный свод знаний). Частота хромосомных аномалий у новорожденных девочек составляет 0,15% (0,13% — с двумя половыми хроматинами; 0,02% — без полового хроматина). У новорожденных частота 45,X индивидуумов —0,04%, 47,XXY — 0,13%. При первичной аменорее хромосомные аномалии встречаются в 40% случаев. При азооспермии и выраженной олигоспермии у мужчин в 20% случаев обнаруживается половой хроматин.



По патогенетическому принципу выделяют три основные формы врождённых нарушений половой дифференцировки: агенезия гонад, овариальная и тестикулярная Дисгенезия гонад

Сохранение в одном организме элементов мужской и женской половых желёз с расположением их раздельно с двух сторон или совместно в обеих гонадах (ovotestis) наблюдается при истинном гермафродитизме (смотри полный свод знаний).

 

 

Больные с «чистой» агенезией гонад, независимо от имеющегося хромосомного набора (46,ХХ; 46, XY; мозаики с наличием клона 45,Х), фенотипически являются женщинами высокого роста с евнухоидными пропорциями скелета, недоразвитием или отсутствием вторичных половых признаков, женским типом строения инфантильных наружных гениталий, недоразвитой маткой, первичной аменореей. Лечение эстрогенами с имитацией женских половых циклов приводит к феминизации, развитию вторичных женских половых признаков, появлению индуцированных менструаций, однако эти больные остаются бесплодными.

Овариальная дисгенезия характеризуется нарушением формирования женских половых органов и вторичных половых признаков. При этом у больных наблюдается первичная аменорея, опсо и олигоменорея, ановуляция. Одним из редких вариантов нарушений функции яичников является позднее menarche и резко укороченный (иногда до 3—5 лет) период цикличной активности яичников. В этот период возможно наступление беременности. Наиболее частыми хромосомными вариантами при овариальной дисгенезии являются мозаицизм 45Х/46ХХ и структурные дефекты Х-хромосомы. Лечение — циклическая эстрогенотерапия, иногда в сочетании с прогестинами.

Лечение определяется клинической формой заболевания. Коррекция пола (гормональная и хирургическая) должна проводиться с учётом психосексуальной ориентации и анатомо-физиологический особенностей половой системы больного. Лечение бесплодия бесперспективно.

Дисгенетические гонады (особенно внутрибрюшинно расположенные тестикулы) имеют тенденцию к опухолевому перерождению, что требует онкологическое настороженности.

Тестикулярная феминизация Тестикулярная феминизация (латынь testiculus мужское яичко; латынь femina женщина; синонимы: синдром Морриса, синдром тестикулярной феминизации) — наследственный вариант мужского псевдогермафродитизма, при котором у больных генотип мужской (46 XY), а фенотип женский.
 

По степени выраженности эстрогенного и андрогенного воздействия на формирование фенотипа принято выделять полную и неполную (с элементами андрогенизации) формы Тестикулярная феминизация Морфологически изменения при Тестикулярная феминизация впервые описаны Стегленером (G. Steglehner, 1817), в русской медицинский литературе эта патология впервые описана С. И. Благоволиным в 1893 год Термин тестикулярная феминизация введен в 1953 год Моррисом (J. М. Morris).

Вследствие того, что во многих случаях Тестикулярная феминизация остаётся нераспознанной, оценка её распространённости среди населения значительно варьирует. По данным Ин-та экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, Тестикулярная феминизация составляет около 5% всех форм гермафродитизма (смотри полный свод знаний).

Тип наследования Тестикулярная феминизация рецессивный, сцепленный с полом. Нередки случаи заболевания в нескольких поколениях одной и той же семьи. Генетический дефект проявляется снижением чувствительности тканей-мишеней к андрогенам либо недостаточной активностью 5α-редуктазы (4,5α-дигидростероид: НАДФД-Δ4-оксидоредуктаза, КФ 1.3.1.4), вследствие чего в коже больного нарушается превращение тестостерона в дигидротестостерон (смотри полный свод знаний: Тестостерон). Чувствительность периферических тканей к эстрогенам при этом сохраняется.

Формирование начальных признаков заболевания происходит на ранних этапах морфогенеза половых органов между 12-й и 20-й неделями внутриутробного развития плода.

Эмбриональные яички этих больных обладают антимюллеровым эффектом, приводящим к атрофии мюллеровых протоков, поэтому при Тестикулярная феминизация отсутствуют матка, маточные трубы и верхняя треть влагалища. Вследствие нарушения чувствительности тканей к андрогенам (или нарушений биосинтеза тестостерона) маскулинизации наружных половых органов не происходит и они сохраняют нейтральное (женское) строение. В случае сохранения частичной чувствительности к андрогенам могут проявляться элементы маскулинизации наружных половых органов — неполная форма Тестикулярная феминизация В пубертатном возрасте при полной Тестикулярная феминизация развития полового оволосения в соответствии с гонадным полом не происходит; при неполной Тестикулярная феминизация половое оволосение (хотя слабо выраженное) может развиваться в обычные сроки по мужскому типу. Молочные железы развиваются своевременно. Формирование скелета происходит в соответствии с обычными сроками созревания. Средний рост больных с Тестикулярная феминизация соответствует среднему росту мужчины.

Основным признаком Тестикулярная феминизация является несоответствие между гонадным полом (наличие яичек) и фенотипом: телосложение женское, молочные железы развиты хорошо. Влагалище представляет собой укороченный слепой мешок глубиной от 1,5 до 6 сантиметров, матка и маточные трубы отсутствуют. При неполной форме Тестикулярная феминизация наружные половые органы имеют выраженные в разной степени черты незавершенной маскулинизации: гипертрофированный клитор, неполное закрытие шва мошонки, формирующее урогенитальный синус, мошонкообразные большие губы, укороченное, как при полной форме Тестикулярная феминизация, влагалище. При полной форме Тестикулярная феминизация строение наружных половых органов женское.

Гонады при Тестикулярная феминизация представляют собой правильно сформированные яички, располагающиеся в брюшной полости либо по ходу паховых каналов или в расщепленной мошонке — больших половых губах. Придаток яичка и семявыносящие протоки сохраняются, однако последние открываются в преддверии влагалища на уровне отверстия влагалища (гименального кольца). Гистологически характерно утолщение белочной оболочки яичек, наличие большого количества довольно крупных, лишенных просветов семенных канальцев с утолщенной и гиалинизированной базальной мембраной.

 

Эпителий семенных канальцев представлен немногочисленными половыми клетками и клетками Сертоли. Степень развития клеток Сертоли зависит от количества и состояния герминативных элементов: при наличии нескольких сперматогониев в канальце клетки Сертоли бывают преимущественно высоко дифференцированного типа; при отсутствии гоноцитов клетки Сертоли остаются недифференцированными. В ряде канальцев может наблюдаться развитие гоноцитов до стадии сперматоцитов I и II порядка, очень редко происходит формирование сперматид; сперматогенез (смотри полный свод знаний) отсутствует.

Клинические, проявления сводятся главным образом к отсутствию менструаций и полового оволосения. Серьезным осложнением Тестикулярная феминизация является развитие гормонально-зависимых опухолей яичек (андробластомы, семиномы, лейдигомы и другие)При недиагностированном заболевании во время первого полового сношения нередко возникает повреждение тканей промежности. Наблюдаются также врождённые паховые грыжи. У больных, осведомленных о своём заболевании, возможно развитие психопатоподобных реакций вплоть до суицидальных попыток. Психосексуальная аутоидентификация и направленность при полной форме Тестикулярная феминизация женская, так как никаких сомнений о принадлежности к женскому полу с рождения ни у больной, ни у окружающих обычно не возникает. У больных с неполной Тестикулярная феминизация нередко появляется неуверенность в половой принадлежности. Половое влечение чаще всего сознательно подавляется.

Полную форму Тестикулярная феминизация при рождении обычно не диагностируют, так как строение наружных половых органов новорожденного женское. В детском возрасте диагноз нередко ставит хирург при грыжесечении, когда в грыжевом мешке девочки обнаруживают яичко. В пубертатном возрасте основным симптомом является отсутствие менструаций и полового оволосения при хорошо развитых молочных железах и женском фенотипе.

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом Рокитанского — Кюстера и другими формами первичной аменореи (смотри полный свод знаний). Отсутствие полового хроматина, характерное для больных Тестикулярная феминизация, является одним из важных дифференциально-диагностических признаков. При дифференциальной диагностике с чистой формой дисгенезии гонад (яичников) и дисгенезией яичек основным диагностическим признаком Тестикулярная феминизация является отсутствие матки.

Неполную форму Тестикулярная феминизация диагностируют сразу после рождения по аномальному строению наружных половых органов. Её необходимо дифференцировать с синдромом неполной маскулинизации. Без определения чувствительности тканей-мишеней к андрогенам и эстрогенам в допубертатном возрасте отличить их практически невозможно, особенно при экстраабдоминальном расположении яичек. В пубертатном возрасте при неполной форме Тестикулярная феминизация в отличие от синдрома неполной маскулинизации наблюдается развитие вторичных женских половых признаков (молочных желёз и полового оволосения и другие). В отличие от других форм гермафродитизма (смотри полный свод знаний) — синдрома дисгенезии яичек, врождённой дисфункции коры надпочечников, синдрома гонадальной двуполости (истинного гермафродитизма), при неполной форме Тестикулярная феминизация отсутствует матка, влагалище короткое и слепое.

Лечение включает коррекцию наружных половых органов при неполной форме Тестикулярная феминизация При полной форме Тестикулярная феминизация перед замужеством производят кольпопоэз (смотри полный свод знаний). Наиболее эффективной методикой является образование влагалища из сигмовидной кишки. При обнаружении яичек в паховом канале или толще больших половых губ некоторые специалисты рекомендуют перемещать их под кожу живота, что позволяет следить за размерами яичек. Кастрацию производят только при наличии опухолей или нарастании признаков маскулинизации, так как удаление яичек при Тестикулярная феминизация может привести к развитию тяжёлого посткастрационного синдрома (смотри полный свод знаний), что влечет необходимость заместительной эстрогенотерапии.

Прогноз после хирургической коррекции как в сексологическом, так и в социальном плане благоприятный. Больные с Тестикулярная феминизация способны к нормальной половой жизни и созданию семьи. Основным травмирующим фактором, влияющим на состояние психики больных, является абсолютное бесплодие.

Профилактика возможных осложнений заключается в ранней диагностике заболеваний, хирургической коррекции в допубертатном возрасте и гормональной коррекции в случае удаления яичек.

 


Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)