АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ртм методы лечения

Лечение

В настоящее время при раке эндометрия проводят комплекс-

ное, включающее хирургическое, лучевое и медикаментозное

лечение. Его назначают индивидуально, в зависимости от про-

гностических факторов (табл. 16.3).580 Глава 16 • Злокачественные новообразования женских половых органов

Таблица 16.3. Факторы прогноза течения рака эндометрия

Прогностические факторы Благоприятные Неблагоприятные

Стадия заболевания I III–IV

Гистологическая структура

рака

Эндометриальная адено-

карцинома

Светлоклеточная адено-

карцинома, железисто-

плоскоклеточный сероз-

ный, муцинозный рак

Дифференцировка опу-

холи

G1 G2

, G3

Глубина инвазии в мио-

метрий

Менее или около 1/3 тол-

щины миометрия

Более 1/3 толщины мио-

метрия

Опухолевая эмболия Нет Раковые эмболы в сосудах

Площадь поражения Ограниченное поражение

(дно, трубные углы)

Распространенное пора-

жение, переход на канал

шейки матки

Хирургическое лечение

Объем операции зависит от прогностических факторов, ее пла-

нируют заранее на основании диагностических данных. В настоя-

щее время при благоприятном прогнозе выполняют экстирпацию

матки с придатками, а при неблагоприятном — расширенную

экстирпацию матки с придатками. Однако при тяжелой экстраге-

нитальной патологии у пациентки ограничиваются выполнением

простой экстирпации матки с придатками в сочетании с тазовой

лимфаденэктомией. В этом случае общие, наружные и внутрен-

ние подвздошные, а также запирательные лимфатические узлы

иссекают единым блоком. Парааортальная лимфаденэктомия не

входит в стандартный объем лечения при раке эндометрия, и в

случае обнаружения увеличенных парааортальных лимфатиче-

ских узлов их пунктируют и проводят срочное цитологическое

исследование пунктата. При подтверждении метастатического

поражения лимфатические узлы удаляют.

Выраженная экстрагенитальная патология служит противо-

показанием для экстирпации матки с придатками и проведения

длительного гормонального лечения у значительной части па-

циенток. С развитием эндоскопической хирургии появилась воз-

можность удаления патологически измененного эндометрия под

визуальным контролем. Для лечения начального рака матки мож-

но применять гистерорезектоскопическую аблацию эндометрия,

что позволяет удалить базальный слой и подлежащий миометрий

на 3–4 мм и более.

Органосохраняющее и функционально щадящее лечение паци-

енток с начальным раком эндометрия следует выполнять в спе-

циализированных онкологических учреждениях с последующим

строгим динамическим наблюдением.Глава 16 • Злокачественные новообразования женских половых органов 581

Лучевая терапия

Один из компонентов комбинированного лечения при рас-

пространенных формах рака тела матки — лучевая терапия. При-

меняют ее после лапаротомии. Воздействуют на область малого

таза, влагалище и зоны регионарного метастазирования.

Показания к дистанционной лучевой терапии:

• инвазия в миометрий на 1/3 толщины и более;

• локализация опухоли в верхнесреднем сегменте матки;

• высокая или умеренная степень дифференцировки опухоли

(G1

, G2

).

Показания к сочетанной лучевой терапии:

• локализация опухоли в нижнем сегменте матки с переходом

на канал шейки матки;

• глубокая инвазия в миометрий;

• низкая степень дифференцировки опухоли (G3

).

Химиотерапия

Показания к назначению лекарственных противоопухоле-

вых препаратов при раке эндометрия ограничены. Химиотера-

пию проводят как компонент комплексного лечения. Наиболее

распространенная схема поддерживающей химиотерапии при

лечении рака тела матки — САР (цисплатин, доксорубицин, ци-

клофосфамид).

Гормональное лечение

Самостоятельное гормональное лечение проводят гестагена-

ми, антиэстрогенами, их сочетанием, а также (на определенных

этапах) комбинированными эстроген гестагенными препаратами.

На первом этапе пациенткам молодого возраста с атипической

гиперплазией эндометрия назначают тестагены по 500 мг 3 раза

в неделю в течение 2 мес (доза достижения эффекта — 14–15 г

препарата). Затем во время гистероскопии производят биопсию

эндометрия для оценки его чувствительности по степени гор-

монального патоморфоза (полученный биоптат сравнивают с

исходным, полученым до лечения). Если степень патоморфоза до-

статочно выражена, считают, что опухоль гормоночувствительна

и лечение прогностически эффективно. В следующие 2 мес паци-

ентке назначают по 500 мг 2 раза в неделю. Затем в последующие

2 мес — по 500 мг 1 раз в неделю. Всего за курс лечения больная

получает 23–28 г препарата с учетом дозы достижения эффекта.

Схема лечения больных начальными формами рака эндоме-

трия отличается более интенсивным режимом. Больная ежедневно

в течение 2 мес получает по 500 мг (доза достижения эффекта —

25–30 г), после чего оценивают чувствительность опухоли по

морфологическим критериям и определяют прогноз гормональ-

ного лечения. Затем лечение гидроксипрогестерона капроатом

продолжают, назначая по 500 мг раствора через день в течение

2 мес до достижения суммарной дозы 40–45 г (с учетом ранее по-582 Глава 16 • Злокачественные новообразования женских половых органов

лученной дозы достижения эффекта). После этого интенсивность

гормонотерапии постепенно снижают таким образом, чтобы кур-

совая доза препарата за 1 год лечения составила 60–70 г.

В настоящее время назначают и другие гормональные препа-

раты или их комбинацию (например, медроксипрогестерон, вну-

триматочная спираль «Мирена», золадекс♠).

Первый этап лечения обычно заканчивается излечением

онкологического заболевания, что необходимо подтвердить

морфологическими (заключение о достижении атрофии эндо-

метрия) и эндоскопическими методами исследования. Второй

этап направлен на восстановление овуляторных менструальных

циклов. В течение 6 мес искусственно создают менструальный

цикл, назначая КОК 1-го и 2-го поколения, что позволяет восста-

новить функциональную активность эндометрия. В дальнейшем

возможна реабилитация функции яичников по индивидуальной

программе.

Прогноз

Наиболее часто рецидивы рака эндометрия отмечают в те-

чение первых 3 лет после окончания первичного лечения (75%

больных). Затем частота их резко снижается. Рецидивы локализу-

ются преимущественно во влагалище, лимфатических узлах таза,

отдаленных органах.

Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки после

комбинированного лечения высокая, что связано с совершен-

ствованием методов лечения, соблюдением принципов диффе-

ренцированного подхода к выбору метода лечения. Пятилетняя

выживаемость больных раком тела матки I стадии составляет

86–98%, II стадии — 70–71%, III стадии — 32,1%, IV стадии —

5,3%.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 766 | Нарушение авторских прав