АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ршм методы лечения в завис от стадии

Лечение

Хирургическое лечение

При РШМ IА1 стадии (без неблагоприятных факторов про-

гноза) у лиц молодого, репродуктивного возраста, а также у со-

матически отягощенных пациенток можно выполнить высокую

конусовидную ампутацию шейки матки. После этой операции по-

казано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папанико-

лау делают через 4 и 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих

исследования онкологической патологии не выявили. У лиц стар-

шего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки.

При РШМ IA2 стадии частота поражения регионарных лимфа-

тических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовую лимфодис-

секцию включают в протокол лечения. Рекомендуют операцию

Вертгейма или расширенную экстирпацию матки с транспозици-

ей яичников.

Для сохранения репродуктивной функции иногда выполняют

высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной

или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией. Мазки по Па-

паниколау исследуют через 4 и 10 мес, в последующем при отсут-

ствии патологии в двух мазках — ежегодно.

Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: расши-

ренная экстирпация матки с придатками.

У пациенток репродуктивного возраста яичники могут быть

сохранены и выведены за пределы таза (из-за возможной после-

операционной лучевой терапии). Транспозицию яичников можно

выполнить при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степе-

ней дифференцировки и отсутствии опухолевой эмболии сосудов.

Комбинированное лечение

У больных ранними стадиями РШМ (IB1, IIA, опухоль <4 см)

прогноз благоприятный. Заболевание может быть радикально

излечено как хирургическим методом в сочетании с брахитера-

пией, так и при использовании лучевой терапии. Выбор метода

лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения па-

циентки. Тактику лечения определяют на консилиуме. Пациентку 572 Глава 16 • Злокачественные новообразования женских половых органов

информируют о возможностях лечения, осложнениях и ожидае-

мых результатах. Стандартная лучевая терапия в IB1/IIA стади-

ях (опухоль <4 см в диаметре): дистанционное облучение таза в

сочетании с брахитерапией. Рекомендуемые дозы, включая дис-

танционную и внутриполостную радиацию, составляют 55−65 Гр.

Доза дистанционного компонента на область таза должна быть

40−45 Гр. Соответственно, дозы при брахитерапии определяют

согласно биологической эквивалентности.

Первичное лечение РШМ стадий IB2−IIA (первичный очаг

>4 см в диаметре) включает:

• химиолучевое лечение;

• расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лу-

чевую (химиолучевую) терапию;

• неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии

на основе препаратов платины) в сочетании с расширенной

экстирпацией матки с добавлением (по показаниям) после-

операционной лучевой или химиолучевой терапии.

Химиолучевое лечение. Рекомендуют сочетание дистанци-

онной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с

одновременной химиотерапией на основе препаратов платины

(фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин).

Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80−85 Гр,

в точке В — 50−65 Гр.

Расширенная экстирпация матки и послеоперационная

лучевая (химиолучевая) терапия. При расширенной экстир-

пации матки на первом этапе уточняют распространенность опу-

холи и прогностические факторы (опухолевая эмболия сосудов,

выраженность инвазии, вовлечение регионарных лимфатических

узлов). После операции проводят сочетанное лучевое или химио-

лучевое лечение. Риск рецидива выше у пациенток с поражением

лимфатических узлов, большим объемом опухоли, периваскуляр-

ной и васкулярной инвазией, а также глубоким инфильтративным

ростом, превышающим одну треть стенки шейки матки. Адъю-

вантная лучевая терапия на область таза улучшает показатели вы-

живаемости по сравнению с результатами только хирургического

лечения. Использование адъювантного химиолучевого лечения

(фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин)

при обнаружении опухоли в крае резекции улучшает показатели

выживаемости в сравнении со стандартным вариантом лучевого

воздействия.

Неоадъювантная химиотерапия в сочетании с расширен-

ной экстирпацией матки. Проводят три курса дооперационной

химиотерапии (схемы на основе препаратов платины) с после-

дующей расширенной экстирпацией матки, послеоперационной

лучевой или химиолучевой терапией.

Частота осложнений при проведении комбинированного ле-

чения выше, чем только при хирургическом лечении. Снижению

риска осложнений без ухудшения результатов лечения способ-Глава 16 • Злокачественные новообразования женских половых органов 573

ствует уменьшение полей облучения, включающих влагалище,

ткани параметрия с верхней границей, располагающейся на уров-

не позвонков S1−S2, а не L5–S1.

При местнораспространенном РШМ [IIB, III (параметраль-

ный, влагалищный варианты) и IVA стадий] первичное лечение

включает дистанционную лучевую терапию, брахитерапию и хи-

миотерапию. В случае высокой эффективности такого лечения

возможно выполнение операции Вертгейма с последующим про-

должением лучевой терапии (с учетом ранее полученных доз).

Пациенткам репродуктивного возраста до начала специального

лечения можно выполнить транспозицию яичников.

Первичную тазовую эвисцерацию выполняют при РШМ

IVA стадии при условии отсутствия поражения стенки таза,

пузырно-влагалищного или прямокишечно- влагалищного свища.

На втором этапе рекомендуют химиолучевое лечение.

Лечение РШМ IVB стадии и рецидивов наиболее сложное.

Прогноз обычно неблагоприятный. Рецидивы подразделяют на

тазовые, отдаленные и смешанные. Большинство из них развива-

ется в течение первых 2 лет после подтверждения диагноза. Сред-

няя продолжительность жизни составляет 7 мес.

Лечение локальных рецидивов включает различные хирур-

гические подходы: от удаления собственно рецидивной опухоли

вплоть до тазовой эвисцерации. Радикальное облучение с адъю-

вантной химиотерапией показано при изолированном рецидиве

после радикальной операции.

При метастазах в тазу или прогрессировании опухоли после

нерадикального лечения проводят химиотерапию с паллиатив-

ной целью. Средняя продолжительность жизни в данном случае

составляет до 7 мес.

Вариантами лечения местного рецидива после радикальной

лучевой терапии может быть расширенная экстирпация матки с

придатками или тазовая эвисцерация (в зависимости от распро-

страненности опухоли). Расширенные резекции показаны при

«центральной» локализации рецидива, вовлечении мочевого пу-

зыря и/или прямой кишки, без признаков интраперитонеально-

го или тазового распространения и вовлечения в процесс стенок

таза. Прогноз относительно благоприятный, если рецидив возник

после полной ремиссии продолжительностью более 6 мес, диа-

метр рецидивной опухоли менее 3 см, а боковые стенки таза не

вовлечены в процесс. Пятилетняя выживаемость после тазовой

эвисцерации составляет 30−60%. Операционная летальность не

превышает 10%.

У больных РШМ IVB стадии с отдаленными метастазами ве-

дущую роль в лечении играет системная химиотерапия. Обычно

используют схемы на основе цисплатина.

Местное лучевое воздействие на отдаленные метастазы ис-

пользуют для достижения паллиативного эффекта при болевом

синдроме

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 855 | Нарушение авторских прав