АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рак тела матки этиопатог.классиф.клиника диагност

Этиология и патогенез

Нарушения в гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системе

приводят к гиперэстрогении и пролиферативным процессам в

эндометрии, развитию гиперпластических процессов, создающих

фон для возникновения злокачественной неоплазии. Однако при-

чина развития предрака и рака до настоящего времени неясна.

К факторам риска развития рака эндометрия относят:

• эндокринно-обменные нарушения (ожирение, СД, гиперто-

ническая болезнь);

• гормонально -зависимые нарушения функции женских по-

ловых органов (ановуляция, гиперэстрогения, бесплодие);

• гормонально -активные опухоли яичников (гранулезотека-

клеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20% случаев со-

провождаются раком эндометрия);

• генетическую предрасположенность;

• отсутствие половой жизни, беременностей, родов;

• позднее менархе, менопаузу в возрасте старше 55 лет;

• гормональное лечение (тамоксифен).

Существует три патогенетических варианта возникновения и

развития рака эндометрия.

Первый из них (эстрогенный) связан с гиперэстрогенией в

сочетании с эндокринными и обменными нарушениями (ожи-

рением, СД, гипертонической болезнью), что наблюдают у 70%

пациенток. Как правило, при гиперэстрогении формируются

высокодифференцированные опухоли с медленным прогресси-

рованием и метастазированием, высокочувствительные к геста-

генам. Отмечают высокую частоту синхронных и метахронных

первично-множественных опухолей, локализованных чаще всего

в молочной железе, толстой кишке, яичниках.

Второй (эстрогеннезависимый) вариант подразумевает раз-

витие опухоли на фоне отсутствия эндокринно-обменных

расстройств и нарушений овуляции, что наблюдают у 30% паци-

енток. В данном случае отмечают снижение концентрации ПР и

ЭР в эндометрии. Опухоль развивается на фоне атрофированного

эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью

дифференцировки, более автономна в развитии, чаще метастази-

рует, нечувствительна к гестагенам. Клиническое течение забо-

левания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем

при первом патогенетическом варианте.

Третий вариант развития неоплазии — генетический

Таблица 16.2. Классификация рака тела матки (TNM и FIGO)

Категория

по системе

TNM

Стадия

по FIGO Характеристика

Tx – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 – Первичная опухоль не определяется

Tis 0 Преинвазивная карцинома (карцинома in situ)

T1 I Опухоль ограничена телом матки

T1а IA Опухоль ограничена эндометриемГлава 16 • Злокачественные новообразования женских половых органов 575

Категория

по системе

TNM

Стадия

по FIGO Характеристика

T1b IB Опухоль распространяется не менее чем на половину

толщины миометрия

T1с IC Опухоль распространяется более чем на половину толщины

миометрия

T2 II Опухоль распространяется на шейку матки, но не за пределы

матки

T2а IIA Вовлечен только эндоцервикс

T2b IIB Инвазия стромы шейки

T3 III Местное и/или регионарное распространение опухоли

T3a IIIA Опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник

(прямое распространение или метастазы); раковые клетки в

асцитической жидкости или промывных водах

T3b IIIB Опухоль распространяется на влагалище (прямое

распространение или метастазы)

N1 IIIC Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические

узлы

Т4 IVA Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого

пузыря и/или толстой кишки

М1 IVB Отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище,

серозную оболочку таза и яичник, включая метастазы

во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме

парааортальных и/или паховых)

Примечание. Буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к

стадии Т4

.

Различают следующие морфологические формы рака эндоме-

трия:

• аденокарцинома;

• светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;

• плоскоклеточный рак;

• железисто плоскоклеточный рак;

• серозный рак;

• муцинозный рак;

• недифференцированный рак.

По форме роста первичной опухоли различают:

• рак с преимущественно экзофитным ростом;

• рак с преимущественно эндофитным ростом;

• рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.

Наиболее часто рак тела матки локализуется в области дна и

тела, в трубных углах, реже — в нижнем сегменте матки.

Гистопатологическая дифференцировка (G):

• высокодифференцированный рак (G1

);

• умереннодифференцированный рак (G2

);

• низкодифференцированный рак (G3

ухолей.

Клиническая картина

Основные клинические симптомы рака тела матки — кровяни-

стые выделения из половых путей, водянистые бели и боли. На

ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Симптом

маточного кровотечения не является патогномоничным симпто-578 Глава 16 • Злокачественные новообразования женских половых органов

мом для рака эндометрия в репродуктивном возрасте, поскольку

характерен для многих гинекологических заболеваний (ММ, аде-

номиоз).

Наиболее часто наблюдают ациклическое маточное кровоте-

чение, симптом неспецифический, особенно в репродуктивном

и перименопаузальном периодах. Пациентки репродуктивного

возраста, как правило, длительное время наблюдаются и лечатся

у гинекологов по поводу дисфункции гипоталамо-гипофизарно-

яичниковой системы, что является грубой диагностической

ошибкой при лечении молодых женщин с первичными ацикли-

ческими маточными кровотечениями, бесплодием, дисфункцией

яичников. Кровотечение можно считать «классическим» симпто-

мом только в постменопаузе.

Появление обильных серозных белей у женщин пожилого воз-

раста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки,

влагалища и шейки матки характерно для рака тела матки.

Боли — поздний симптом заболевания. Боли чаще внизу жи-

вота и в пояснично-крестцовой области, схваткообразные или

постоянные. Зачастую пациентки обращаются к врачу, когда уже

есть признаки распространения опухолевого процесса (наруше-

ние функции мочевого пузыря, кишечника).

Диагностика

Широко применяют цитологический метод исследования.

Аспирационную биопсию эндометрия осуществляют шприцем

Брауна без предварительного расширения канала шейки матки.

Информативность метода при распространенных формах рака

составляет более 90%, а при начальных не превышает 36,1%.

УЗИ служит скрининговым диагностическим методом при

массовых обследованиях населения. При УЗИ возможна визуа-

лизация патологических изменений эндометрия у пациенток лю-

бого возраста. Во время исследования измеряют толщину М-эха.

Увеличение толщины М-эха больше возрастной нормы рассма-

тривают как возможный признак онкологического процесса.

Дальнейший диагностический поиск у пациенток в постменопау-

зе проводят в соответствии со следующими критериями:

• > при М-эхе 4 мм проводят гистероскопию с прицельной би-

опсией эндометрия;

• < при М-эхе 4 мм показано динамическое наблюдение.

При подозрении на рак эндометрия во время УЗИ измеряют

размер матки, описывают ее контуры (четкие, нечеткие, ровные,

неровные), структуру миометрия (гомогенная, гетерогенная),

эхогенность миометрия и эндометрия; определяют точную лока-

лизацию опухоли в полости матки и характер роста опухоли (эк-

зофитный, эндофитный, смешанный); выясняют глубину инвазии

опухоли в миометрий; уточняют, есть ли поражение внутреннего

маточного зева, метастатическое поражение яичников и лимфа-

тических узлов малого таза.Глава 16 • Злокачественные новообразования женских половых органов 579

Следует помнить об объективных трудностях и возможных

ошибках, связанных с трактовкой глубины инвазии опухоли в

миометрий. В настоящее время применение ЦДК позволяет визу-

ализировать патологические очаги неоваскуляризации и с боль-

шей достоверностью по сравнению с режимом «серой шкалы»

исключить или подтвердить инвазию опухоли в миометрий. До

сих пор трудной задачей остается визуализация лимфатических

узлов малого таза. Следует отметить, что при УЗИ особые труд-

ности вызывает диагностика изменений лимфатических узлов

обтураторных областей. В отличие от УЗИ применение МРТ уве-

личивает вероятность их обнаружения до 82%.

Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и

распространенности неопластического процесса, но и произвести

прицельную биопсию патологически измененного эндометрия.

Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия показано

раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки

цервикального канала и полости матки. Информативность пер-

вичного выскабливания при начальных стадиях рака, когда отме-

чают ограниченное поражение, локализованное преимущественно

в верхнем сегменте матки (дно, трубные углы), составляет 78%, а

при распространенном опухолевом процессе достигает 100%.

К новым и перспективным методам эндоскопической диагно-

стики рака эндометрия относят флуоресцентное исследование с

опухолевотропными фотосенсибилизаторами (фотогем♠, фото-

сенс♠, аминолевулиноваякислота).Методпозволяетобнаружить

злокачественные новообразования малых размеров (до 1 мм)

благодаря избирательному накоплению в них заранее введенного

в организм фотосенсибилизатора с последующей визуальной реги-

страцией флуоресценции (собственной и индуцированной) при ла-

зерном излучении в ультрафиолетовом спектре. Чувствительность

метода существенно выше других современных методов, информа-

тивность при начальном раке эндометрия достигает 80%.

Заключительным методом диагностики рака эндометрия слу-

жит гистологическое исследование, позволяющее определить ха-

рактер морфологических изменений.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 762 | Нарушение авторских прав