АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медицинский аборт до 12 недель беременности

Наиболее распространенным методом искусственного прерывания беременности до 12 недель является одномоментное инструментальное удаление плодного яйца путем проведения операции, получившей название "выскабливание полости матки" (abrasio cavi uteri).

Независимо от показаний к удалению плодного яйца и выскабливанию матки эту операцию всегда проводят после:

1. гинекологического осмотра, включающего бимануальное исследование - получение информации о размерах и форме матки, ее положении и соотношениях с соседними органами и стенками таза

2. зондирования полости матки - определения длины и направления маточного канала. Если канал шейки достаточно раскрыт предшествовавшими схватками, то зондирование излишне.

3. расширения канала шейки матки

Набор инструментов для проведения выскабливания полости матки:

1. Лоток большой

2. Ложкообразное зеркало

3. Подъемник

4. Пулевые щипцы

5. Зонд маточный

6. Расширители Гегара

7. Абортцанг

8. Кюретка N2, N4 (чаще всего)

9. Пинцет длинный

10. Корнцанг

Этапы операции.
После обработки наружных половых органов влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах. Ложкообразное зеркало после введения удерживает акушерка, подъемник - врач. Влагалище и шейка матки обрабатывается антисептическим раствором (обработка тупфером, смоченным 70% спиртом этиловым и 1% раствором йода спиртовым, последовательно).

I. Зондирование полости матки. Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки матки и удаляют подъемник. Врач берет пулевые щипцы в левую руку и низводит ими шейку матки для выпрямления канала (при положении матки в anteflexio — кзади, в retroflexio - кпереди).

Маточный зонд свободно держат за рукоятку, лежащую между большим и указательным пальцами правой руки так, чтобы при выявлении какого - либо препятствия зонд можно было легко извлечь. Легко вводят зонд в канал шейки матки и не форсируя, осторожно и медленно продвигают зонд в полость матки. При выполнении манипуляции необходимо следить, чтобы положение зонда было таким, при котором его кривизна совпадает с изгибом матки. Особой осторожности требует проведение зонда через внутренний зев шейки матки, ниже которого на задней губе канала шейки матки имеется валик, а непосредственно перед ним — незначительное углубление. Зонд очень легко может попасть в это углубление, при этом валик оказывает сопротивление продвигающемуся зонду. Ощущение сопротивления должно быть оценено. Осторожно! Если ошибочно принять это сопротивление за сопротивление внутреннего зева и для преодоления его попытаться с силой протолкнуть зонд, то подобное насилие может привести к образованию ложного хода и даже сквозного прободения маточной стенки. Зонд может проникнуть в параметрий, в соседние органы или брюшную полость.

Чтобы избежать этого осложнения, необходимо, дойдя зондом до внутреннего зева и наткнувшись на препятствие, повернуть конец зонда немного кпереди и осторожно ввести в полость матки. Далее зонд осторожно продвигают до дна матки, измеряют ее длину, определяют хотя бы приблизительно ее ширину и характер внутренней поверхности.

Фиксируют длину полости матки по зонду и в дальнейшем, при описании операции, отмечают в карте.

II. Расширение шеечного канала проводится с помощью металлических бужей, расширителей Гегара, имеющих несколько изогнутую форму и на одном из концов плоскую рукоятку на которой указан номер бужа. Каждый следующий номер толще предыдущего на 0,5-1 мм.

Буж располагают в правой руке между большим и указательным пальцем так, чтобы изгиб бужа совпадал с изгибом канала. При проходимом канале расширение начинают с того номера, толщина которого соответствует просвету шеечного канала. Буж вводят и оставляют на несколько секунд, затем извлекают и вводят буж следующего номера и так далее, пока шеечный канал не будет открыт настолько, насколько этого требует выполнение поставленной цели. Обычно используют расширители до N 14, 16, иногда 20, 22 - в зависимости от срока беременности.

Если какой - нибудь буж проходит с трудом, его оставляют в шеечном канале немного дольше, затем удаляют и вновь вводят, и лишь после этого вводят следующий по номеру буж. Если при введении бужа появится кровотечение, то это может означать, что в стенке шеечного канала образовалась трещина. Подозрение усиливается, если следующий номер бужа пойдет легче предыдущего.

При правильной технике расширения возникают лишь поверхностные трещины слизистой оболочки шеечного канала, не вызывающие ни кровотечений, ни каких-либо осложнений; глубокие трещины надо рассматривать как результат чрезмерного насилия при введении бужа.

Чем медленнее и осторожнее делают расширение, тем меньше опасность нанести повреждение. Не спешите!
При описании операции фиксируйте в карте номер последнего бужа, которым произведено расширение!

III. Удаление содержимого полости матки можно проводить с использованием кюретки, абортцанга или корнцанга. Обычно используют кюретки N 4 и 2. Помните, что беременная матка в отличие от небеременной - мягкая, легко ранимая, что отличает проведение медицинского аборта от проведения диагностического выскабливания (биопсии эндометрия).

Кюретку, как и всякий инструмент, следует вводить в матку "мягкой рукой", удерживая ее между большим и указательным пальцами ("повесив кюретку между пальцами", удерживая ее как пушинку). Кюретка должна легко скользнуть в полость матки. Не форсировать продвижение кюретки при ощущении сопротивления! Оценить, чем вызвано это сопротивление!

Определение момента, когда кюретка достигает дна матки, служит важнейшим условием для предотвращения прободения матки при выскабливании. Кюреткой N4 проводят выскабливание полости матки, кюреткой N2 - углов матки.

Введя кюретку N4 в полость матки, разрушают плодное яйцо и удаляют его. Удаление слизистой полости матки и плодного яйца происходит при выведении кюретки из полости матки. При выведении кюретку прижимают к соответствующей стенке матки, проводя выскабливание придерживаясь известной схемы: передняя стенка, задняя стенка, углы, дно и боковые стенки. Затем повторно обходят полость матки кюреткой N2, уделяя особое внимание тубным углам полости матки. При этом не следует с силой выскабливать слизистую оболочку в области углов, т.к. это может привести к последующей облитерации интрамуральной части трубы.

Если сразу не удается кюреткой удалить плодное яйцо, то в полость матки в закрытом состоянии вводят абортцанг. Доводят его до дна тела матки, слегка оттягивают обратно и только после этого раскрывают. Слегка поворачивая абортцанг из стороны в сторону захватывают отслоенные кюреткой части плодного яйца, закрывают абортцанг и только после этого извлекают. После удаления плода абортцангом кюреткой планомерно соскабливают слизистую оболочку матки, а вместе с ней и оболочки плодного яйца.

Когда содержимое полости матки полностью удалено, то движение кюретки по мышечному слою сопровождается характерным "хрустом", упругостью, исчезает ощущение "мягкости и неровности стенок", кровотечение прекращается и появляется кровянистая пена, что служит доказательством удаления содержимого матки. При полном опорожнении матка, сокращаясь, как бы охватывает инструмент.

Корнцанг используют в редких случаях. Применять корнцанг (опасность повреждения матки и брюшных органов!) разрешается лишь для удаления уже отделившихся и находящихся в зеве частей плодного яйца.

После окончания выскабливания необходимо придать матке наклон кпереди. Не надо это делать пальцами, введенными во влагалище! Возьмите на корнцанг тупфер, слегка смоченный спиртом. Прижмите им шейку матки в области переднего свода, снимите пулевые щипцы, извлеките зеркало, отодвиньте влагалищную часть шейки матки кзади одновременно наружной рукой наклоняя тело матки кпереди и извлеките корнцанг с тупфером.

Nota bene!. Полученный при выскабливании материал (независимо от цели операции) собирают в стерильную чашку Петри и сразу же доставляют в гистологическую лабораторию для исследования. Если гистологическое исследование невозможно провести непосредственно после операции, материал фиксируют в 10% растворе формалина.

В более поздние сроки не следует начинать операцию с разрушения кюреткой плодного яйца и выскабливания. Это неизбежно приведет к сильному кровотечению. После расширения канала шейки матки вводят абортцанг и разрывают плодные оболочки. Не вынимая абортцанг, после истечения околоплодных вод, широко раскрывают его и захватывают самую объемистую часть плода - головку под контролем левой руки, расположенной на передней брюшной стенке над дном матки. Медленно замыкая абортцанг раздавливают головку и осторожно, чтобы не травмировать костями ткани матки и область наружного зева, извлекают ее. Затем удаляют мелкие части плода и плаценту, после чего большой кюреткой планомерно выскабливают слизистую оболочку полости матки с остатками плодного яйца.

Все части плода помещают в лоток и, по окончании операции, осматривают на предмет полного удаления.

Если выскабливание было сделано правильно, то при неосложненном течение послеоперационного периода маточных кровотечений не бывает; кровянистые выделения постепенно уменьшаются и через несколько дней совершенно прекращаются.

День выскабливания считают первым днем менструального цикла.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 955 | Нарушение авторских прав