АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вирусный гепатит В

Этиология и патогенез. Вирус ГВ (HBV) содержит ДНК, относится к семейству гепаднавирусов. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде, к воздействию различных химических и физических

факторов. При комнатной температуре сохраняется в течение 3 мес, в холодильнике - 6 мес, в высушенной плазме или в замороженном виде -годами. Инактивация возбудителя гепатита В в 1 -2% р-ре хлорамина наступает лишь через 2 ч, а в 1,5% р-ре формалина - через 7 суток. При автоклавировапии он погибает в течение 45 мин, а при стерилизации сухим жаром (160 °С) - через 2 часа.

Возбудитель ГВ выявляется в трех морфологических разновиднос­тях: в виде мелких сферических частиц диаметром 18-22 им, трубча­тых частиц диаметром около 20 нм, длиной до 200 нм и частиц Дейна диаметром около 42 нм. Частица Дейна имеет двойную оболочку, ядро с двунитчатой циркулярной ДНК и обладает полимеразной активнос­тью. Некоторые из этих частиц не содержат ДНК. Принято считать, что «полные» частицы Дейна являются полноценным HBV.

Вирус ГВ состоит из нескольких антигенов, что отражает его слож­ную структуру. В организме зараженных с разной частотой и на раз­ных этапах инфекционного процесса могут быть выявлены поверхнос­тный антиген - HBsAg, сердцевинный - HBcAg, антиген инфекционно-сти - HBeAg, антитела к ним, а также вирусоспецифическая ДНК. Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить инди­каторами различных стадий инфекционного процесса (приложение 1).

Наружная липопротеиновая оболочка вируса представлена HBsAg, который обнаруживается в сыворотке крови спустя 4-6 недель после заражения, еще в инкубационном периоде (за 25-30 дней до пояления клинических признаков), а также в преджелтушном и на протяжении всего острого периода гепатита. У большинства больных он исчезает в периоде реконвалесценции, однако у отдельных пациентов HBsAg продолжает обнаруживаться в крови месяцы и даже годы после нача­ла заболевания.

Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) большей частью начинают обнаруживаться в крови только в отдаленном периоде, спу­стя длительное время после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы «окна» чаще составляет 3-4 месяца. Выявление анти-HBs рас­сматривают как один из критериев развития постинфекционного про-тективного иммунитета и выздоровления после острого ГВ.

HBcAg выявляется только в биоптатах печени, что ограничивает возможности внедрения этого теста диагностики в практику. Антитела к сердцевинному антигену (анти-НВс IgM) появляются при остром ГВ

еще до желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3-5 месяцев. Обнаружение анти-НВс IgM является для клини­цистов наиболее важным подтверждением наличия у больного острого ГВ. Анти-НВс IgG обычно обнаруживаются практически в те же сроки, или несколько позже, но сохраняются продолжительное время.

HBeAg появляется у больного ГВ почти одновременно с HBsAg и свидетельствует о высокой ДНК-полимеразной активности. Наличие в сыворотке крови HBeAg, ДНК HBV являются показателями актив­ной репродукции (репликации) вируса и степени остроты инфекцион­ного процесса. Антитела к антигену инфекционное™ (анти-НВе) начи­нают появляться при исчезновении HBeAg. Значительное снижение HBeAg, ДНК HBV и появление анти-НВе указывают на вероятность доброкачественного течения патологического процесса. Длительная циркуляция в крови HBeAg и HBsAg, высокое содержание ДНК HBV свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и угро­зе хронизации заболевания.

Патогенез ГВ имеет ряд принципиальных отличий от патогенеза ГА. Возбудитель внедряется в организм, как правило, парентеральным, а также половым, анте-, пери- или постнатальным и еще реже гемоперку-танным путями, что обеспечивает его прямой гематогенный занос в пе­чень. Другим существенным отличием ГВ является механизм пораже­ния гепатоцитов. Вирусу не свойственно прямое повреждающее дей­ствие на клетки. Цитолиз гепатоцитов осуществляется цитотоксически-ми Т-лимфоцитами с момента распознавания ими антигенов вируса, локализованных в гепатоцитах. При этом адекватному иммунному от­вету, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соот­ветствует развитие типичного клинически манифестного острого ГВ циклического течения с полным выздоровлением. При слабом иммун­ном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов происходит недо­статочно активно. Это препятствует полному очищению печени от HBV. Инфекционный процесс приобретает прогредиентное течение с длитель­ным персистированием вируса и угрозой хронизации.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем 60 -120 дней.

Начальный (преджелтушный) период. Заболевание в 50-55% слу­чаев начинается с признаков смешанного варианта преджелтушного периода обычно без значительного повышения температуры тела. Сим-

птомы интоксикации и диспепсические проявления выражены умерен­но. У 30-35% больных наблюдается артралгический вариант началь­ного периода, особенностью которого является усиление болей в круп­ных суставах по ночам и в утренние часы. У 10-12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохраняющиеся 1-2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в периферической крови. В 5-7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют, а иктерич-ность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми кли­ническими проявлениями заболевания. Начальный период болезни длится 7-14 дней и более, однако при заражениях, связанных с перели­ванием крови, он может быть короче.

Желтушный период обычно продолжается 3-4 недели и характери­зуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений. Отме­чаются более выраженная и продолжительная болезненность, а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20% случаев) отмечается зуд кожи. Печень все­гда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной кон­систенцией. Как правило, отмечается увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы.

В периферической крови чаще выявляется лейкопения с лимфо -и моно-цитозом, иногда - с плазматической реакцией. СОЭ снижена до 2-4 мм/час, в периоде реконвалесценции может ускоряться до 18-24мм/час с последую­щей нормализацией при отсутствии осложнений.

Гипербилирубинемия - более выраженная и стойкая, чем при ГА, особенно на 2-3 неделе желтушного периода. Как правило, наблюда­ется достаточно манифестированное повышение активности аминот-рансфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и про-тромбинового индекса.

При тяжелом течении очень важны своевременное выявление и ком­плексная оценка признаков нарастания печеночной недостаточности и прогрессирования некротических процессов в печени:

- усиление общей мышечной слабости, головокружение, апатия, анорексия, тошнота, учащение рвоты, появление немотивированного возбуждения, нарушения памяти;

- прогрессирующее увеличение желтушной окраски кожи;

- уменьшение размеров печени, усиление болезненности ее края;

- появление геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеоб-разный» стул, рвота с примесью крови);

- появление отечно-асцитического синдрома (отеки на стопах и ниж­ней трети голеней, асцит);

- возникновение лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоци­тоза;

- увеличение содержания общего билирубина в сыворотке крови при нарастании его непрямой фракции;

- уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л, коэффи­циента эстерификации ниже 0,2, сулемового титра менее 1,2.

Особенно информативны выраженные изменения коагулограммы -удлинение времени рекальцификации и времени образования сгустка крови, снижение толерантности плазмы к гепарину, снижение протром-бинового индекса ниже 50%), количества тромбоцитов - ниже 1 ООх 10'/л.

Усиление дистрофических и воспалительных изменений в печени могут привести к ее острому или подострому некрозу с острой пече­ночной недостаточностью, которая клинически выражается синдро­мом острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ).

Выделяют три стадии острой печеночной недостаточности: первую и вторую, относящихся к прекоме, третью - кому (таблица 2).

Первая стадия (ОПЭ-1) характеризуется относительно незначитель­ными нарушениями психики и сознания. Нарастают астения и адина­мия. Настроение неустойчивое, апатия сменяется эйфорией. Поведе­ние больных становится неадекватным, часто агрессивным. Они бур­но реагируют на болевые раздражения (в том числе и на инъекции), а затем погружаются в дремоту. Больных беспокоят чувство тоски, тре­воги, головокружения даже в горизонтальном положении. Изо рта улав­ливается «печеночный запах». Наблюдается зевота, повторная рвота. Важным признаком прекомы 1 является нарастающая сонливость днем. Эти признаки выявляются на фоне усиления желтушности кожи, со­кращения размеров печени, геморрагического синдрома, ухудшения лабораторных показателей.

Чрезвычайно важно у больных тяжелыми формами вирусного гепа­тита своевременно выявлять снижение протромбинового индекса и еще нерезко выраженные нарушения психической деятельности, которые могут быть первыми предвестниками надвигающейся энцефалопатии.

Для этой цели используются такие простые тесты, как «проба письма» и «проба счета». При первом учитываются изменения почерка больно­го при попытке написать что-нибудь или невозможность правильно нарисовать какую-либо геометрическую фигуру (круг, звезду, квад­рат и т.п.). «Пробы счета» выявляют ошибки при последовательном вычитании, например, от 300 какой-нибудь однозначной цифры (7,8,9).

Таблица 2. СТАДИИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Во второй стадии (ОПЭ-11) периоды возбуждения становятся менее продолжительными и все чаще сменяются сопорозным состоянием, из ко­торых больных еще можно вывести окриком или болевым раздражением. Сознание спутано, больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются мышеч­ные подергивания и характерный «хлопающий» тремор кистей, напоми­нающий ритмичные взмахи крыльев птицы. Брадикардия сменяется тахи­кардией. Нередко повышается температура тела. Нарастает кровоточи­вость, у некоторых больных появляются рвота «кофейной гущей», а так­же черный «дегтеобразный» стул. Сопорозное состояние постепенно уг­лубляется, переходя в кому. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистри­руются тета-волны на фоне замедления альфа-ритма.

Третья стадия (ОПЭ-111) отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, утратой адекватной реакции на боль. Выявля­ются патологические рефлексы (Бабинского, клонус стопы и др.), сим­птомы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи и др.). Дефекация и мочеиспускание становятся непроизвольными.

С углублением комы (ОПЭ-IV) наступает полная потеря реакции на все виды раздражителей, в т.ч. и на болевые. Арефлексия. Появляется симптом «плавающих глазных яблок», исчезает «хлопающий тремор». В терминальной стадии зрачки расширены и не реагируют на свет. Нару­шения биохимических показателей крови и, особенно, коагулограммы весьма отчетливы, но они лишь дополняют яркую клиническую симпто­матику, которая сама по себе достаточна для проведения градации ОПЭ.

Условно выделяется ранняя и поздняя печеночная кома. Ранняя раз­вивается в первые 10-14дней болезни, поздняя - позже 14дня.

Желтушный период вирусного гепатита В характеризуется длительно­стью и стойкостью симптомов болезни. Нормализация активности аминот-рансфераз, как правило, при легкой форме происходит к 30-35-му дню бо­лезни, при среднетяжелой - к 40-50-му, при тяжелой форме - 60-65-му дню.

При вирусном гепатите с холестатическим синдромом на фоне интенсивного цитолиза гепатоцитов (высокая активность аминотран-сфераз, диспротеинемия, положительная тимоловая проба, низкие циф­ры протромбинового индекса) в разгаре желтушного периода появля­ются признаки холестаза (зуд кожи, выраженная гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП, увеличение в крови желчных кислот, фосфолипидов, бета-липопротеидов, холесте­рина). В редких случаях (как правило, у больных пожилого возраста) при ГВ развивается холестатическая форма, для которой характерен выраженный синдром холестаза при отсутствии или слабой выражен­ности цитолитического синдрома.

При затяжных формах ГВ клинико-биохимические проявления раз­гара заболевания и особенно периода обратного его развития длитель­ные - от 3 до 6 месяцев. Эти формы могут быть предстадией хроническо­го гепатита. Установлено, что циркуляция в крови стабильно высоких титров HBeAg более 1 месяца характеризует прогредиентное течение ГВ, а более 1,5-2 месяцев прогонозирует вероятность хронизации.

Период рекоивалесцепции. В связи с возможной хронизацией ин­фекционного процесса решение вопроса о выздоровлении после ГВ

зависит от полноты и тщательности клинико-биохимического и серо­логического (вирусологического) обследования. Так, к моменту вы­писки из госпиталя клиническое выздоровление, нормализация биохи­мических показателей и исчезновение маркеров активной вирусной репликации наступает лишь у 75-90% реконвалесцентов, у остальных наблюдаются различные клинико-лабораторные изменения, выявле­ние которых зависит от качества клинического обследования, набора применяемых лабораторных тестов и правильности их оценки.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав